范政清

（昆山昆海醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

0 引言

拇指在手的功能中占1/2之上，隨著工業(yè)技術(shù)的發(fā)展和機(jī)械在工業(yè)發(fā)展，導(dǎo)致手部損傷的發(fā)生率日益增加，基于此，如何恢復(fù)拇指遠(yuǎn)端皮膚缺損患者的功能和形態(tài)成為是臨床工作的難點[1-2]。拇指遠(yuǎn)端缺損的患者可能有殘留的疤痕，影響外觀，甚至喪失功能。拇指功能在手部功能中占有重要地位，因此正確診斷和有效修復(fù)拇指指端缺損具有重要意義[3]。探索一種安全有效的治療方案治療拇指遠(yuǎn)端甲床缺損一直是臨床研究的熱點。近年來，拇指橈側(cè)皮瓣修復(fù)末節(jié)皮膚缺損不僅能恢復(fù)拇指功能，而且具有良好的外形美觀度，對拇指損傷的修復(fù)與重建具有重要意義[4]。為了評價拇指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損患者應(yīng)用拇指橈側(cè)皮瓣治療的價值，本次研究納入我院接診的60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者開展調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入我院收治的拇指末節(jié)皮膚缺損患者60例，患者的就診時間在2016年1月至2018年12月。60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者中，男性患者43例（占比71.67%）、女性患者17例（占比28.33%）；患者的年齡最小者為18歲，年齡最大者為44歲，患者的平均年齡是（30.15±5.26）歲；60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者中，41例患者為急診（占比68.33%），19例患者為陳舊性損傷（占比31.67%）。41例急診患者中，27例患者為擠壓傷（占比65.85%）、10例患者為電刨切割傷（占比24.39%）、4例患者為咬傷（占比9.76%）。19例陳舊性損傷患者中，12例患者為急診外傷術(shù)后末節(jié)指腹皮膚壞死（占比63.16%）、7例患者為電灼傷（占比36.84%）。患者皮膚缺損面積最小者為2.7 cm×1.2 cm，面積最大者為3.6 cm×2.6 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者資料完整；②患者具有良好的認(rèn)知功能，配合度較好；③患者自愿參與本次研究，簽署知情同意書；④患者經(jīng)過臨床診斷，確診為拇指末節(jié)皮膚缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神疾病史的患者；②傳染性疾病患者；③凝血功能障礙者；④惡性腫瘤患者；⑤傳染性疾病患者；⑥合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病患者；⑦妊娠期以及哺乳期女性患者；⑧存在手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者術(shù)前完成血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、肝功能檢查、輸血四項檢查、凝血功能檢查、心電圖檢查等等。術(shù)前4小時為患者采用抗生素治療，預(yù)防感染。術(shù)前為患者采用神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中為患者患肢采用氣壓止血帶處理。嚴(yán)密記錄患者止血帶的使用時間，并且每間隔60 min將患者的止血帶放松10 min。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備。采用由淺入深、由四周到中央的方式進(jìn)行清創(chuàng)準(zhǔn)備，將污染組織和失活組織進(jìn)行剪除處理，如果患者出現(xiàn)末節(jié)指外露，或骨端尖銳突出的患者，為避免損傷皮瓣，使用咬骨鉗將骨端進(jìn)行修整。如果患者出現(xiàn)甲床損傷，盡可能保存患者的甲床，以此保證術(shù)后恢復(fù)。全部清創(chuàng)結(jié)束后，及時更換手術(shù)器械和手套。

1.2.2.2 設(shè)計皮瓣。術(shù)前使用多普勒血流探測儀標(biāo)記患者深筋膜點的具體位置，以指背神經(jīng)軸向為軸線設(shè)計皮瓣，在拇指IP關(guān)節(jié)近端1厘米的橈側(cè)側(cè)中線位置設(shè)計蒂部皮瓣，旋轉(zhuǎn)點設(shè)置在固有動脈背側(cè)支的發(fā)出點。蒂底部長度與旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)緣的最短距離加上0.5 cm，來保證蒂部旋轉(zhuǎn)后的松弛活動范圍。將皮瓣蒂膜設(shè)置為長角形，改善蒂部轉(zhuǎn)折張力。

1.2.2.3 皮瓣切取。依據(jù)術(shù)前設(shè)計，將皮膚切開，分離皮瓣、深筋膜與腱周組織，固定深筋膜和皮下組織，避免筋膜和皮瓣分離。游離皮瓣保留筋膜蒂寬度約為0.5 cm，分離至伸肌腱側(cè)緣，緊貼骨膜剝離筋膜蒂。將皮瓣覆蓋在創(chuàng)面，間斷縫合皮瓣與創(chuàng)緣。

1.2.3 術(shù)后處理：手術(shù)后，固定并且包扎創(chuàng)面，控制松緊度，防止出現(xiàn)包扎過緊，會影響皮瓣的血運(yùn)情況，影響皮瓣的成活率。所以術(shù)后需要促進(jìn)皮瓣血運(yùn)情況以及靜脈回流，提升皮瓣的成活率。告知患者術(shù)后30 d禁止強(qiáng)力活動，禁煙酒?？梢允褂每緹粽盏却龠M(jìn)皮瓣恢復(fù)，手術(shù)后協(xié)助患者調(diào)整體位，將患者的患肢抬高至心臟的位置，約高15 cm左右，保證動脈供血，促進(jìn)靜脈回流情況。手術(shù)后使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染治療，預(yù)防血管痙攣，同時為患者提供抗血液凝固治療。術(shù)后密切觀察患者的皮溫、皮膚腫脹度和皮膚的具體顏色，以此評估患者術(shù)后恢復(fù)情況和皮瓣血運(yùn)狀態(tài)。術(shù)后患者需臥床5～7 d，術(shù)后10 d為患者拆除固定石膏托，術(shù)后14 d拆線，術(shù)后28 d指導(dǎo)患者進(jìn)行拇指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后30 d使用彈力指套進(jìn)行加壓塑形。術(shù)后定期隨訪，患者的隨訪時間為12個月。

1.3 觀察指標(biāo)。①分析60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者經(jīng)過治療后皮瓣成活率；②手部功能評估標(biāo)準(zhǔn)，參考中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會（Chinese Hand Surgery Society）制定的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，將治療效果分為優(yōu)、良、差和劣，分?jǐn)?shù)在80～100分為優(yōu)、分?jǐn)?shù)在60～79分為良、分?jǐn)?shù)在40～59分為差、分?jǐn)?shù)在39分以下為劣；③手部恢復(fù)效果評估標(biāo)準(zhǔn)，參考英國醫(yī)學(xué)研究委員會（British Medical Research Council）制定的感覺分級方式進(jìn)行評估，將效果分為S0、S1、S2、S3、S3+、S4。感覺無恢復(fù)為S0、支配區(qū)內(nèi)皮膚深感覺恢復(fù)為S1、支配區(qū)內(nèi)皮膚痛覺和觸覺部分恢復(fù)為S2、支配區(qū)內(nèi)皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)且感覺過敏消失為S3、感覺達(dá)到S3水平兩點辨距覺部分恢復(fù)為S3+、完全恢復(fù)為S4；④患者滿意度，參考密歇根州手功能問卷（Michigan Hand Function Questionnaire）評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評估，將滿意度分為1分、2分、3分、4分、5分?；颊叻浅M意為5分，患者滿意為4分，患者一般為3分，患者不滿意為2分，患者非常不滿意為1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）和（%）表示計量資料與計量數(shù)據(jù)，差異性以t檢驗與卡方檢驗。若具有統(tǒng)計學(xué)意義，則（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 分析60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者治療后皮瓣成活率。60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者經(jīng)過治療后皮瓣全部成活，隨訪時間為12個月，患者恢復(fù)良好，外形美觀符合患者需求，并且質(zhì)地柔軟，患者痛覺恢復(fù)正常，吻合神經(jīng)指腹在6～8 mm。

2.2 分析60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者手部功能恢復(fù)效果。如表1數(shù)據(jù)顯示，60例患者恢復(fù)情況良好，優(yōu)良率為93.33%。

表1 分析60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者手部功能恢復(fù)效果

2.3 分析60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者手部恢復(fù)效果。如表2數(shù)據(jù)顯示，60例患者S3級及以上（含S3級）率為88.34%。

表2 分析60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者手部恢復(fù)效果

2.4 分析60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者的滿意度。如表3數(shù)據(jù)顯示，60例患者3分及以上（含3分）率為88.33%。

表3 分析60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者的滿意度

3 討論

皮瓣是有血液供應(yīng)和皮下脂肪組織的皮膚，拇指背側(cè)皮瓣可分為橈側(cè)皮瓣和尺側(cè)皮瓣。拇指橈側(cè)皮瓣修復(fù)末節(jié)皮膚缺損治療中，皮瓣應(yīng)具有較寬的筋膜組織，為了保證皮瓣的成活，應(yīng)注意皮瓣內(nèi)屈曲的指背動脈[5]。轉(zhuǎn)折點不能超過遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，指端皮膚缺損面積小，通常不需要吻合皮神經(jīng)，皮瓣面積小，皮膚松弛，不需移植供區(qū)，可直接縫合[6]。手背橈側(cè)皮膚的感覺是由橈神經(jīng)淺支控制的，橈神經(jīng)淺支發(fā)出5個指背神經(jīng)分支，每個分支周圍都有豐富的神經(jīng)血管叢。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點在指間關(guān)節(jié)附近0.5～1.0 cm，拇指指間關(guān)節(jié)同時接受拇指橈側(cè)動脈背側(cè)支和尺側(cè)指動脈背側(cè)支，使皮瓣有更充足的血流，可以加速皮瓣的成活。拇指橈側(cè)皮瓣修復(fù)末節(jié)皮膚缺損的優(yōu)勢如下：術(shù)式簡單、不需要二次斷蒂手術(shù)、患者痛苦小、費(fèi)用低、成活率高。該術(shù)式具有豐富的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管從，可以增加皮瓣成活率。拇指橈側(cè)皮瓣的應(yīng)用較為靈活，適用于較大組織缺失的患者，并且皮瓣質(zhì)地和受區(qū)皮膚想接近，美觀度和患者滿意度高[7]。據(jù)本次研究結(jié)果顯示，60例拇指末節(jié)皮膚缺損患者經(jīng)過治療后皮瓣全部成活，成活率為100.00%，患者恢復(fù)良好。手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.33%，手部恢復(fù)效果S3級及以上（含S3級）率為88.34%，手術(shù)恢復(fù)滿意度3分及以上（含3分）率為88.33%。

綜上所述，拇指橈側(cè)皮瓣修復(fù)末節(jié)皮膚缺損效果顯著，值得推廣使用。