董琦

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院 骨科，江蘇 連云港 222100）

0 引言

股骨頸骨折是老年人群十分常見(jiàn)的骨折情況之一，對(duì)患者的行動(dòng)、生活甚至健康均造成不良危害[1]。傳統(tǒng)治療方案多采取保守治療或內(nèi)固定方式，效果不理想，患者容易出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死等問(wèn)題。隨著醫(yī)療水平的提高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸發(fā)展完善，憑借其效果理想、安全性佳等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為股骨頸骨折的首選治療方案[2]。其可分為全髖置換與半髖置換兩種形式，如何選擇目前臨床尚無(wú)定論。本文針對(duì)58例股骨頸骨折老年患者為例，對(duì)比分析全髖、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)二者的療效與差異，分析內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2019年1月至2020年6月我院收診股骨頸骨折老年病患58例研究，根據(jù)治療方式不同分作兩組，A組共計(jì)患者29例，其中男16例，女12例，年齡范圍60～79歲，平均（66.57±1.42）歲，其中15例患者為左側(cè)股骨頸骨折，13例患者為右側(cè)股骨頸骨折。B組共計(jì)患者29例，其中男15例，女13例，年齡范圍61～80歲，平均（66.56±1.41）歲，其中14例患者為左側(cè)股骨頸骨折，14例患者為右側(cè)股骨頸骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)X線、CT診斷確診為股骨頸骨折；②患者年齡均超過(guò)60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除手術(shù)禁忌患者；②排除凝血功能障礙患者；③排除合并其他骨折情況患者；④排除抵觸配合研究患者。兩組患者基本資料對(duì)比結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。研究經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 A組手術(shù)方法：為A組患者采用半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，采用全身麻醉處理。麻醉前指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)微屈放置在手術(shù)臺(tái)上，使髖關(guān)節(jié)處于前伸狀態(tài)下。待麻醉藥物生效后對(duì)髖關(guān)節(jié)表面皮膚進(jìn)行消毒，選擇絡(luò)合碘溶液擦拭，由后外側(cè)入路切開(kāi)表層皮膚，固定切口下組織后將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，充分暴露髖關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)。如患者伴有關(guān)節(jié)囊增生的情況，需將影響手術(shù)視野的增生組織切除，再利用股骨頭取出器對(duì)股骨頭結(jié)構(gòu)進(jìn)行固定和暴露。利用骨鋸將髖關(guān)節(jié)部分切除，保留股骨距長(zhǎng)度控制在1～1.5 cm，以適溫生理鹽水對(duì)骨骼內(nèi)髓腔進(jìn)行沖洗。沖洗完畢后使用骨水泥對(duì)髓腔進(jìn)行填充，并安裝根據(jù)患者情況選擇的預(yù)制雙極股骨頭假體。安裝穩(wěn)定后給予加壓固定，直至骨水泥完全凝固，再確認(rèn)髖關(guān)節(jié)是否恢復(fù)原有生理狀態(tài)，確認(rèn)無(wú)誤后逐層閉合皮下組織。

1.2.2 B組手術(shù)方法：為B組患者選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，且術(shù)前準(zhǔn)備、體位、消毒、麻醉等操作方式和A組完全相同。待麻醉生效后切開(kāi)皮膚、皮下組織和關(guān)節(jié)囊，將髖臼、唇、盂等已經(jīng)損傷的軟組織、贅生物等均完全清除，并以適溫生理鹽水沖洗。選擇髖臼銼沿著髖臼的外緣45°、前傾角15°的方向磨削骨骼組織，并將磨下的骨質(zhì)沖洗干凈，再經(jīng)由髖臼將骨水泥注入其中，但髖關(guān)節(jié)完全切除后選擇合適的假體植入，加壓直至骨水泥完全凝固位置。將髖關(guān)節(jié)放入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，對(duì)關(guān)節(jié)置換后下肢長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)評(píng)估關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和穩(wěn)定性。待確認(rèn)無(wú)誤后將試驗(yàn)假體卸下，重新安裝組合式股骨頭假體，再以皮錘敲擊直至完全固定，最終復(fù)位髖關(guān)節(jié)后逐層縫合皮下組織。

1.3 觀察指標(biāo)。通過(guò)Harris評(píng)估對(duì)比兩組臨床療效，分為顯效（＞80分）、有效（60～80分）、無(wú)效（＜60分）三個(gè)等級(jí)。總有效率=顯效%+有效%。記錄各組患者手術(shù)臨床指標(biāo)，包含指標(biāo)有：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、住院總時(shí)間。觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以SPSS 26.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料采取%及（）形式分別表示，通過(guò)卡方、t值各自驗(yàn)證，P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比。兩組患者臨床療效對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比。A組手術(shù)用時(shí)相比B組較短（P＜0.05），其余臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比。A組患者并發(fā)癥總發(fā)生率高于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

老年股骨頸骨折屬于骨科老年群體最常見(jiàn)的病癥之一，導(dǎo)致這一情況的原因在于髖關(guān)節(jié)本身是下肢重要活動(dòng)關(guān)節(jié)，也是主要承重結(jié)構(gòu)之一，老年群體由于自身鈣質(zhì)吸收量大幅下降，有較高概率出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的情況，一旦受到外界較大剪切力的作用，就會(huì)導(dǎo)致股骨頸骨骨折。臨床針對(duì)該類疾病推薦使用外科手術(shù)方式，可對(duì)骨折位點(diǎn)進(jìn)行固定，為骨骼的復(fù)原提供良好的環(huán)境因素。但傳統(tǒng)內(nèi)固定方式術(shù)后修養(yǎng)階段仍很容易對(duì)骨折面產(chǎn)生剪切力，因此固定位點(diǎn)松動(dòng)、松脫的概率相對(duì)較高，使得整體預(yù)后效果無(wú)法保障[3-4]。

3.1 股骨頸骨折的分類。股骨頸骨折的分類和其預(yù)后效果間存在密切關(guān)聯(lián)，不同類型的治療方式也存在一定的差異性。①頭下類。即骨折面完全位于股骨頭以下，使得整個(gè)股骨頸均處于骨折面的遠(yuǎn)端位置。這種骨折類型會(huì)切斷股骨頭的循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)其損傷更為明顯，但該類型患者發(fā)生骨折后在一定時(shí)間內(nèi)還可保持骨骼結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，臨床發(fā)生率相對(duì)較高。當(dāng)穩(wěn)定性被打破后，股骨頭便可在髖臼、關(guān)節(jié)囊內(nèi)任意旋轉(zhuǎn)，加之血管處于完全離斷狀態(tài)，使得骨骼的愈合難度相對(duì)增加，下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)還可能對(duì)股骨頭、股骨頸斷裂面產(chǎn)生不良摩擦，增加了股骨頭壞死的概率；②頭頸類。即骨折面處于股骨頭以下，但部分延伸至股骨頸位置，通常表現(xiàn)為斜向骨折切面。其中發(fā)生率較高者的骨折面外側(cè)上部位于股骨頭以下，但內(nèi)側(cè)的下緣則位于股骨頸，部分患者甚至?xí)a(chǎn)生鳥(niǎo)嘴形的骨折面。導(dǎo)致這種股骨頸骨折的原因?yàn)榧魬?yīng)力作用，通常骨折后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差，容易發(fā)生位移的情況，即便通過(guò)手法復(fù)位的方式也會(huì)嚴(yán)重影響穩(wěn)定性，會(huì)產(chǎn)生骨折端上移的情況。一旦骨折面發(fā)生移動(dòng)，便會(huì)壓迫關(guān)節(jié)囊、滑囊等結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)劃傷、撕裂、扭曲等，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致股骨頭循環(huán)系統(tǒng)損傷，以導(dǎo)致股骨頭壞死；③經(jīng)頸類。骨折面整體通過(guò)股骨頸部位，此類骨折的發(fā)生概率較低，尤其是具有骨質(zhì)疏松的老年群體，部分研究者甚至認(rèn)為這種骨折類型僅為理論上的假說(shuō)，即便部分通過(guò)影像學(xué)檢查具有經(jīng)頸類的特點(diǎn)，但在經(jīng)過(guò)多次復(fù)查后往往會(huì)被最終診斷為頭頸類，因此臨床針對(duì)該類病變的研究相對(duì)較少。

3.2 假體的材料。最佳的骨骼替代材料必須具有較高的強(qiáng)度和彈性，以滿足關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的磨損，并最大程度降低對(duì)關(guān)節(jié)囊、骨骼等的壓迫，同時(shí)還需要具備抗疲勞性、抗腐蝕性，避免長(zhǎng)期處于人體內(nèi)環(huán)境下發(fā)生損壞，且最重要的一點(diǎn)時(shí)具備極高的生物相容性，對(duì)人體不會(huì)產(chǎn)生任何腐蝕或毒副作用。以目前人類醫(yī)學(xué)水平尚無(wú)法獲得這種理想化的材料，通常在應(yīng)對(duì)股骨頭壞死置換手術(shù)時(shí)均采用不銹鋼、鈦合金等。其中鈦合金的應(yīng)用范圍相對(duì)較廣，這種合金不但自身質(zhì)量較輕，且抗張力、屈曲和疲勞的性能也相對(duì)較強(qiáng)，在和生物體接觸時(shí)不會(huì)產(chǎn)生毒副作用，因此也成為人工假體中最常用的材料。另外現(xiàn)代技術(shù)還研究出超高分子聚乙烯、陶瓷、碳素材料等，且隨著骨水泥研究的深入，在其中添加無(wú)機(jī)骨粒還具有促進(jìn)骨骼、骨水泥和人工材料融合的效果，進(jìn)一步提升了人工髖關(guān)節(jié)置換的穩(wěn)定性，也保證了骨水泥的保護(hù)性，在長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中降低松動(dòng)率。

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)則是利用現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)假體生產(chǎn)技術(shù)，對(duì)髖關(guān)節(jié)骨骼進(jìn)行部分或全部更換。其中半髖關(guān)節(jié)置管的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，對(duì)骨骼的損傷度也相對(duì)較低，因此對(duì)于老年群體的耐受度普遍較高，加之老年群體本身日?；顒?dòng)量較小，因此不會(huì)影響正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。全髖關(guān)節(jié)則是利用假體將全部髖臼更換，相比于半髖關(guān)節(jié)手術(shù)會(huì)造成更大的傷害[5-6]。老年患者在接受手術(shù)治療時(shí)必須充分考慮其年齡、原發(fā)性疾病、骨折分類、骨質(zhì)疏松程度、肢體功能等多方面因素，如患者年齡尚未超過(guò)65周歲，且骨折位面未發(fā)生明顯位移，屬于頭下類穩(wěn)定型骨折，則僅采取髖關(guān)節(jié)切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)即可達(dá)到治療目的。而如果患者的骨折位面已經(jīng)出現(xiàn)位移的情況，則必須采取髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，從而降低股骨頭壞死和股骨頸畸形愈合對(duì)身體的影響[7-8]。半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者活動(dòng)力會(huì)有所下降，且更容易誘發(fā)下肢疼痛，但手術(shù)損傷度較小。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的遠(yuǎn)期效果更好，雖然增加了手術(shù)時(shí)間，但更有利于患者后續(xù)階段的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

根據(jù)本次研究結(jié)果可以看出，半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為（106.58±11.35）min，明顯短于全髖關(guān)節(jié)手術(shù)（140.42±11.33）min，但術(shù)中出血量、關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間、住院總時(shí)間等兩種手術(shù)間均無(wú)明顯差異，最終治療總有效率也無(wú)明顯差異。但半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)并發(fā)癥率為31.03%，而全髖關(guān)節(jié)則僅為6.90%。

綜上所述，雖然半髖關(guān)節(jié)手術(shù)消耗的手術(shù)時(shí)間短于全髖關(guān)節(jié)置換，但二者整體治療效果無(wú)明顯差異，且全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥率更低，因此需根據(jù)患者手術(shù)耐受度為其盡量選擇全髖關(guān)節(jié)置換，針對(duì)部分身體虛弱者可選擇半髖關(guān)節(jié)置換干預(yù)。