朱漢斌，沈澤堅，何秋香，利偉如，劉燕芬

（東莞常安醫(yī)院 藥劑科，廣東 東莞 523560）

0 引言

2019年1月1日，國家頒布藥品集中采購方案，目的是為了讓人民群眾以比較低廉的價格，用上質(zhì)量更高的藥品。國家選擇以北京、天津為首的11個公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為采購主體，組成采購聯(lián)盟，形成規(guī)模團(tuán)購效應(yīng)，有利于以量換價，明顯降低藥價，切實減輕患者藥費負(fù)擔(dān)，也有利于減少企業(yè)的跨區(qū)域市場推廣成本[1]。2019年12月，東莞市被規(guī)劃為新一輪的試點地區(qū)之一，但該政策的落地仍需要用藥環(huán)節(jié)銜接得當(dāng)、擴(kuò)圍工作有力開展，由于藥品回扣和返利等灰色收入的存在，以藥養(yǎng)醫(yī)的動機(jī)并沒有消除?！?+7”帶量采購很大一部分削弱了藥品收成，打破多種利益關(guān)系，勢必影響政策的推行，可能影響公立醫(yī)院深化改革和藥品的降價提質(zhì)的最終落實[2]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及腦梗死疾病，是最常見的慢性病，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負(fù)擔(dān)。基于此，本研究合理使用“4+7”品種對上述兩種常見慢性病的均次費用影響及人均住院天數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。在Health系統(tǒng)中搜索主要診斷，以“腦梗死”“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”為關(guān)鍵詞的出院病歷，病例出院情況需為“好轉(zhuǎn)”。隨機(jī)抽取“腦梗死”組病歷200份，“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”組病歷100份，共300份。設(shè)定2019年抽取的病歷組為對照組，2020年抽取的病歷組為研究組。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法。對照組實施常規(guī)藥品管理，包括按需確定種類，建立賬目，并有交接登記等措施。研究組實施藥師結(jié)合 PDCA 循環(huán)干預(yù)，具體措施如下：①計劃階段：定期監(jiān)測藥品信息管理系統(tǒng)，審核“4+7”品種用藥醫(yī)囑。根據(jù)藥品帶量采購政策標(biāo)準(zhǔn)要求、《處方集》對不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類，并思考其問題所在，及時告知開囑醫(yī)生。研究發(fā)現(xiàn)，不合理醫(yī)囑主要是“4+7”品種用藥被代替的問題，使其約定用量無法完成。根據(jù)現(xiàn)狀將加強(qiáng)藥師集中采購意識和完善臨床路徑作為改進(jìn)的目標(biāo)；②實施階段：管理層確定考核對象為中標(biāo)藥品使用數(shù)量，并將其與醫(yī)師績效相聯(lián)系。開展制定措施：①加強(qiáng)政策針對性指導(dǎo)：對臨床藥師開展培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括有，“4+7”政策的概念及目的；采購試點開展時間及范圍；國家試點的預(yù)期成效；質(zhì)量一致性評價的科學(xué)性；發(fā)生醫(yī)患糾紛的應(yīng)對措施；用藥錯誤的舉措等。指導(dǎo)可具有針對性，舉辦面向重點科室及人員的專題講座，如門診組長、心臟中心等；②制定本院規(guī)范化臨床路徑：將“4+7”品種臨床路徑納入臨床路徑選擇用藥中，根據(jù)臨床實踐及指南推崇，在用藥范圍、用藥時間上規(guī)定“4+7”品種的管理方法，優(yōu)先將中選藥品納入用藥供應(yīng)處方，明確“4+7”品種的不可替代性；③增強(qiáng)藥師與醫(yī)生的實時溝通：藥師在醫(yī)學(xué)查房、和醫(yī)生一起了解患者主訴、查體、病例分析要點的制定過程中，進(jìn)行合理用藥管控。臨床藥師與醫(yī)生一起為患者提供和設(shè)計最安全、最合理的用藥方案，在此過程中，不僅需要考慮患者疾病狀態(tài)，還要考慮到醫(yī)師的用藥習(xí)慣以及大的醫(yī)療環(huán)境，必須加強(qiáng)與藥師的溝通，尋求二者開藥共識；④增強(qiáng)患者與醫(yī)生溝通：醫(yī)生同患者詳細(xì)解釋質(zhì)量一致性評價的概念，使患者明確仿制藥與原研藥有相同生物及藥學(xué)療效，以仿制藥應(yīng)用數(shù)據(jù)及臨床療效，告知患者仿制藥的優(yōu)越性，減少患者對仿制藥的負(fù)面評價；⑤加強(qiáng)“4+7”藥品專項點評：首先對“4+7”藥物使用強(qiáng)度的基本概念及如何提高“4+7”藥品使用強(qiáng)度進(jìn)行了闡述，并解讀了我院“4+7”藥物使用強(qiáng)度目標(biāo)考核暫行辦法。開展病歷點評討論環(huán)節(jié)，臨床藥師根據(jù)出院病歷中“4+7”藥品使用不合理情況進(jìn)行了點評，各臨床診療組長就病歷中“4+7”藥品使用不合理現(xiàn)象發(fā)表意見，并提出下一步整改措施；③檢查階段：定期監(jiān)測處方數(shù)據(jù)，并以文字版的方式反饋至科主任，醫(yī)師進(jìn)入病房培訓(xùn)，督促臨床科室合理用藥；④處理階段：隨著“4+7”藥品處方增多，其專項點評工作量也加大，后續(xù)過程需要將各環(huán)節(jié)相銜接，保證工作效率。此外，將干預(yù)前后不合理用藥例數(shù)進(jìn)行比較，探討分析比較結(jié)果，將PDCA循環(huán)過程標(biāo)準(zhǔn)化，并在下一輪循環(huán)將新發(fā)現(xiàn)的問題解決。

1.3 觀察指標(biāo)。比較兩組均次費用影響及人均住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。研究數(shù)據(jù)均經(jīng)Excel整理匯總。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計學(xué)意義水平設(shè)為P＜0.05。統(tǒng)計方法為診斷性試驗檢驗和卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 政策執(zhí)行前后對人均次藥品費用的影響。研究組人均次藥品費用均低于對照組，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病組降幅為39.3%，腦梗死組降幅為25.1%。具體見表1。

表1 政策執(zhí)行前后對人均次藥品費用的影響（元）

2.2 使用“4+7”產(chǎn)品對人均住院天數(shù)的影響。使用“4+7”產(chǎn)品前后，對照組與研究組，人均住院天數(shù)無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 使用“4+7”產(chǎn)品對人均住院天數(shù)的影響（d）

3 討論

隨著慢性病患者生存期的不斷延長，加之人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程加快和行為危險因素流行對慢性病發(fā)病的影響，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及腦梗死患者基數(shù)仍不斷擴(kuò)大，為深入推進(jìn)慢性病防控工作，“4+7”政策于2018年頒布以來，各地醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)環(huán)境被凈化，合理用藥率顯著提高。通過降價和替代效應(yīng)，減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保資金使用效率，同時也為擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍、提升老百姓的保障水平創(chuàng)造了條件。這同時將改造醫(yī)院費用空間，為深化公立醫(yī)院改革創(chuàng)造條件[3-4]。尹遠(yuǎn)提出臨床醫(yī)師對“4+7”品種患有抵觸情緒，且不滿意于仿制藥的療效[5]。因此，我院藥師對應(yīng)用合理性進(jìn)行分析，逐步完整規(guī)范政策實施亟待解決。

用藥點評需持續(xù)開展，對保證用藥安全至關(guān)重要[6]。本課題通過探討格式改良、內(nèi)容深化問題，提出持續(xù)改進(jìn)的方法，將發(fā)現(xiàn)問題后的合理用藥規(guī)則設(shè)置完善，并逐漸形成規(guī)范。更指出要將點評工作與日常工作相結(jié)合、做好溝通工作、認(rèn)真反饋點評結(jié)果、落實改進(jìn)措施，并且證實該管理行之有效。良好的溝通可為推進(jìn)用藥流程、提升老百姓的信任度創(chuàng)造了條件。實施PDCA管理后，藥師與醫(yī)師、醫(yī)師與患者的溝通都大大提高。三類人群對“4+7”政策的重要性認(rèn)識顯著增強(qiáng)。藥師可根據(jù)病例針對性給予建議，專注用藥的人性化，使醫(yī)師汲取經(jīng)驗，提高其專業(yè)素質(zhì)；醫(yī)師也抱有以病人為中心的理念，耐心指導(dǎo)患者中標(biāo)藥品堅持質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及帶量采購的原則：一是堅持質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。本次集中采購藥品的質(zhì)量入圍資格以通過一致性評價為質(zhì)量托底要求，實現(xiàn)用藥質(zhì)量的提升；二是以量換價，明顯降低藥價，切實減輕患者藥費負(fù)擔(dān)[7]。均次費用是比較仿制藥與原研藥質(zhì)量的研究標(biāo)準(zhǔn)之一，結(jié)果反應(yīng)研究組人均次藥品費用均低于對照組，這提示通過規(guī)范處方用藥，減少了調(diào)劑差錯等問題，表明臨床醫(yī)師可在選擇處方、政策指導(dǎo)、獎懲機(jī)制、合理用藥、溝通協(xié)商等環(huán)節(jié)發(fā)揮重要的作用，效果顯著。

綜上所述，藥師可為臨床用藥提供專業(yè)性建議，發(fā)揮了積極重要的作用，而PDCA循環(huán)對政策實施存在的問題進(jìn)行了整改，二者綜合利用使均次費用大幅度降低，但對人均住院天數(shù)無影響。同時本研究表明，民營醫(yī)院能落實國家政策，降低次均費用，解決人民群眾“用藥貴、用藥難”的問題，具有一定的社會經(jīng)濟(jì)效益。