詹麗麗

（江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222100）

0 引言

顱腦損傷主要指的是受暴力性外傷后頭部出現(xiàn)血腫、頭皮挫裂傷、骨折、出血等表現(xiàn)，直接對(duì)患者生命安全形成威脅[1]。送入醫(yī)院后確診為顱腦損傷的患者，需要第一時(shí)間改善通氣功能，而氣管切開(kāi)術(shù)是改善通氣功能的最直接方法，直接關(guān)系著顱腦損傷患者預(yù)后[2]。對(duì)于重型顱腦損傷患者，實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)雖然能夠維持呼吸通暢、減低呼吸阻力，使腦組織缺氧表現(xiàn)得以改善，但是因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)術(shù)創(chuàng)傷明顯，術(shù)后人工氣道喪失正常氣道溫濕度，無(wú)法對(duì)細(xì)菌的入侵起到阻止作用，同時(shí)氣管切開(kāi)后直接連通下呼吸道，明顯增高呼吸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能因此導(dǎo)致患者預(yù)后受影響[3]。所以對(duì)于接受氣管切開(kāi)術(shù)治療的重型顱腦損傷患者，有必要做好術(shù)后積極的康復(fù)護(hù)理工作，以幫助患者預(yù)后得到最大程度的改善。本研究以我院62例重型顱腦損傷患者為對(duì)象，具體分析術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。以2018年1月至2019年12月62例重型顱腦損傷患者為對(duì)象，按照入院順序分為2組，早期康復(fù)組31例，男20例，女11例，年齡30～80歲，平均（56.93±8.17）歲；對(duì)照組31例，男22例，女9例，年齡31～78歲，平均（57.61±10.05）歲。2組年齡、性別不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT檢查確診為顱腦損傷，且分型為重型；②符合氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證；③生命體征穩(wěn)定；④格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）不超過(guò)8分；⑤患者簽署知情同意書(shū)，通過(guò)所在醫(yī)院的倫理審批；②排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)合傷或多發(fā)傷；②合并影響代謝的其他內(nèi)分泌疾??；③合并心肝腎肺嚴(yán)重臟器疾?。虎茴A(yù)計(jì)生存時(shí)間不超過(guò)2周；⑤輕型或其他非重型顱腦損傷。

1.2 方法。對(duì)照組術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括做好環(huán)境干預(yù)、做好人工氣道護(hù)理、強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、做好營(yíng)養(yǎng)管理、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理好肺部感染等并發(fā)癥。早期康復(fù)組術(shù)后在常規(guī)護(hù)理之外實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體如下：①站立訓(xùn)練：當(dāng)術(shù)后患者體征恢復(fù)平穩(wěn)后，借助直立床進(jìn)行站立訓(xùn)練，初始角度為30°，間隔4天左右增加角度5°～10°，每次站立訓(xùn)練持續(xù)半小時(shí)，每天早晚各進(jìn)行一次訓(xùn)練；②呼吸訓(xùn)練：主要選擇腹式呼吸、輔助咳嗽排痰訓(xùn)練、局部呼吸訓(xùn)練、橫膈肌阻力訓(xùn)練、抗阻呼氣訓(xùn)練等方式，護(hù)理人員可根據(jù)患者病情選擇適宜的呼吸訓(xùn)練方式，也可以交替進(jìn)行不同呼吸訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練每次持續(xù)15 min，每天進(jìn)行3次；③吞咽訓(xùn)練：采取人工訓(xùn)練與機(jī)器訓(xùn)練結(jié)合的方法，人工訓(xùn)練具體方法：利用冰凍棉簽刺激咽部，每次持續(xù)5 min，每天練習(xí)2次；按摩咀嚼肌、舌肌，每次持續(xù)5 min，每天練習(xí)2次。機(jī)器訓(xùn)練選擇吞咽困難治療儀，按照儀器說(shuō)明書(shū)操作，每次治療持續(xù)半小時(shí)，每天進(jìn)行1次；④運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：前期主要進(jìn)行床上的被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括良姿體位擺放，進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)、軀干的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)、軀干的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，練習(xí)床旁Motomed運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)每次練習(xí)5 min以上，每天早晚各進(jìn)行一次。后期逐漸進(jìn)行下床肢體功能訓(xùn)練，包括獨(dú)立行走、上下樓梯、負(fù)重行走等，整體的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者耐受度為準(zhǔn)，以不引起患者疲勞為宜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。比較兩組首次下床時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、住院時(shí)間。肢體運(yùn)動(dòng)功能：選擇Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)量表[4]對(duì)護(hù)理前、護(hù)理結(jié)束后患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容有平衡感、四肢感覺(jué)恢復(fù)、下肢、關(guān)節(jié)活動(dòng)幾項(xiàng)，上肢運(yùn)動(dòng)功能總分66分，下肢總分34分，得分越高，相應(yīng)肢體的運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)利用SPSS 23.0分析，計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，計(jì)量資料表示為（），檢驗(yàn)經(jīng)χ2、t完成，P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況。早期康復(fù)組術(shù)后首次下床時(shí)間短于對(duì)照組，氣管拔管時(shí)間短于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

分組 例數(shù) 首次下床時(shí)間 氣管拔管時(shí)間 住院時(shí)間早期康復(fù)組 31 3.52±1.16 10.51±3.64 18.75±5.13對(duì)照組 31 5.18±1.24 13.52±4.19 22.34±4.97 t - 5.443 3.019 2.798 P - 0.001 0.004 0.007

2.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能。早期康復(fù)組與對(duì)照組護(hù)理前上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后兩組上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于組內(nèi)護(hù)理前（P＜0.05），早期康復(fù)組護(hù)理后上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前、后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（）

表2 兩組護(hù)理前、后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（）

分組 例數(shù) 上肢 t P 下肢 t P護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后早期康復(fù)組 31 27.15±5.61 45.32±6.92 11.356 ＜0.001 14.32±3.65 27.45±5.18 11.537 ＜0.001對(duì)照組 31 26.46±5.31 38.42±5.95 8.350 ＜0.001 13.98±3.52 21.42±4.69 7.064 ＜0.001 t-0.497 4.210 - - 0.373 4.805 - -P-0.621 0.001 - - 0.710 ＜0.001 - -

3 討論

重型顱腦損傷患者多合并有咳嗽反射減弱、意識(shí)不清、誤吸等表現(xiàn)，發(fā)生氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)高，氣管切開(kāi)術(shù)是維持重型顱腦損傷患者呼吸道通暢的首選方法[5-6]。但氣管切開(kāi)后如果沒(méi)有得到有效護(hù)理，患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此會(huì)需要更長(zhǎng)時(shí)間才能出院，患者痛苦增加，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度會(huì)下降[7]。

本研究早期康復(fù)組在氣管切開(kāi)術(shù)后對(duì)患者積極開(kāi)展康復(fù)護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)后首次下床時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，表明實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可保證患者獲得更好預(yù)后。早期康復(fù)組康復(fù)護(hù)理中在吞咽訓(xùn)練中借助了吞咽治療儀，儀器通過(guò)經(jīng)肌肉電刺激治療技術(shù)的應(yīng)用，重新訓(xùn)練喉部肌肉，給予喉部肌肉以功能性刺激，能夠加快咽喉肌肉正常收縮。通過(guò)開(kāi)展多種形式的呼吸訓(xùn)練可幫助患者呼吸功能、肺功能得到有效提升，持續(xù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可以使呼吸肌肌力得到改善，提升呼吸肌的協(xié)調(diào)性與耐力，使胸廓維持在正?；顒?dòng)度，同時(shí)有助于幫助氣道內(nèi)分泌物的及時(shí)排出，減低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能夠避免患者由于長(zhǎng)期臥床引發(fā)的墜積性肺炎、肢體攣縮、足下垂、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能加快恢復(fù)多個(gè)器官的功能，輔助加快恢復(fù)呼吸功能，同樣可實(shí)現(xiàn)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，還能改善肢體運(yùn)動(dòng)功能[8-9]。

綜上所述，對(duì)接受氣管切開(kāi)術(shù)治療的重型顱腦損傷患者實(shí)施術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提升術(shù)后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，值得推廣。