張敬聰，胡佳佳，羅進(jìn)梅，王艷紅，巴俊慧，萬佳，師雯琦，吳本權(quán)*

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 廣州 510630；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 病案管理科，廣東 廣州 510630）

0 引言

肝衰竭是臨床常見的危重病，患者由于肝功能嚴(yán)重受損，體液免疫、細(xì)胞免疫紊亂，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，容易并發(fā)真菌感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，預(yù)后差[1]。本研究旨在分析肝衰竭合并真菌感染的臨床特點(diǎn)、危險因素及胸部影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床防治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2014年3月至2017年9月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)科ICU住院的101例肝衰竭患者為研究對象，其中男76例，女25例，平均年齡（44.13 ±13.42）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷侵襲性肺曲霉菌病標(biāo)準(zhǔn)：①痰曲霉菌培養(yǎng)陽性；②符合肺部感染的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征。消化道真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：口腔、糞便涂片或糞便真菌培養(yǎng)陽性并有相應(yīng)消化道感染癥狀。

1.3 研究方法。采用回顧性研究方法，收集所有患者的一般情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、糖皮質(zhì)激素暴露史、抗菌藥物使用情況、侵入性操作、治療方案、轉(zhuǎn)歸、胸部CT表現(xiàn)等資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 20.0軟件。正態(tài)分布定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)描述，用秩和檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)（百分比%）表示，用卡方（χ2）檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染部位及種類。29例合并真菌感染的患者中，感染部位分別為肺部24例、消化道12例、血液1例，其中8例患者合并2個部位的真菌感染。共分離出真菌菌株48株，分別為白色念珠菌24株、熱帶念珠菌9株、光滑念珠菌5株、曲霉菌5株及其他真菌5株。

2.2 真菌感染組與非真菌感染組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較。與真菌感染組相比較，非真菌感染組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著降低（P=0.01），凝血酶原活動度及真菌（1-3）-β-D-葡聚糖顯著升高（P=0.044），見表1。

表1 真菌感染組與非真菌感染組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表1 真菌感染組與非真菌感染組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 真菌感染組 非真菌感染組 t P天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 373.14±523.80 647.76±847.49 -1.970 0.052丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 291.97±389.05 596.69±771.87 -2.623 0.010白蛋白（g/L） 31.45±4.63 30.40±5.12 0.954 0.342總膽紅素（umol/L） 380.28±188.29 362.56±185.68 0.432 0.667凝血酶原時間（s） 34.60±19.00 38.94±19.49 -1.021 0.310活化部分凝血活酶時間（s） 67.48±31.76 71.18±31.42 -0.533 0.595纖維蛋白原（g/L） 1.61±1.02 1.49±0.65 0.593 0.557凝血酶原活動度（%） 31.72±18.49 24.78±13.10 2.130 0.036降鈣素原（ng/ml） 6.00±18.82 2.88±5.73 0.862 0.396真菌(1-3)-β-D-葡聚糖（pg/mL) 335.10±639.63 34.45±27.18 2.152 0.044

2.3 真菌感染危險因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，真菌感染組的橈動脈置管、留置腹腔引流管、使用兩種或以上抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素暴露史顯著高于非真菌感染組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，真菌感染的獨(dú)立危險因素為使用兩種或以上抗菌藥物（OR=20.69，95%CI:2.61-164.1，P＜0.05）和糖皮質(zhì)激素暴露史（OR=4.28，95%CI:1.54-11.92，P＜0.05）。見表2。

表2 肝衰竭并發(fā)真菌感染的相關(guān)因素分析及感染率

2.4 真菌感染患者胸部CT表現(xiàn)。本組病例胸部CT改變以雙肺病變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)散在斑片狀、條索狀滲出影，邊界模糊。侵襲性肺曲霉菌病患者雙肺可見多發(fā)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀影，部分空洞形成，可見暈征。見圖1。

圖1 肝衰竭合并肺侵襲性曲霉病患者的胸部CT表現(xiàn)

2.5 治療和轉(zhuǎn)歸。29例真菌感染患者中，26例接受了抗真菌治療。治療藥物包括卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑及兩性霉素B，療程1～77 d。真菌感染組住院時間為5～106 d，平均為（34.03±26.95）d，其中7例患者好轉(zhuǎn)出院，9例患者死亡，13例患者自動出院。與真菌感染組相比較，非真菌感染組平均住院時間為（15.61±18.71）d，顯著縮短（P=0.002），其中15例患者好轉(zhuǎn)出院，21例患者死亡，36例患者自動出院，兩組患者的住院病死率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 肝衰竭并發(fā)真菌感染的治療和轉(zhuǎn)歸

3 討論

肝臟是人體的解毒器官，正常情況下，肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)可清除血液循環(huán)中的微生物、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[2]。但肝衰竭患者肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴(yán)重受損，巨噬細(xì)胞吞噬功能以及白細(xì)胞粘附、趨化及吞噬功能下降、補(bǔ)體合成不足，導(dǎo)致肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對血液循環(huán)中的微生物、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)的清除能力下降甚至喪失，使得宿主對細(xì)菌易感性增加[3]。本研究中真菌感染以肺部最常見，其次是消化道，腹水培養(yǎng)均未找到真菌，這可能與肝衰竭患者常合并肝性腦病而咳嗽反射減弱相關(guān)。本研究中真菌感染大多為念珠菌，而侵襲性曲霉菌感染比例較低，這與既往研究結(jié)果相似。典型的IPA多發(fā)生在血液系惡性腫瘤開始化療后的2～3周，胸部CT表現(xiàn)為1個或多個團(tuán)塊影，可見暈輪征，在2～3周后團(tuán)塊增大并出現(xiàn)空氣半月征或空洞。而非血液惡性腫瘤患者多表現(xiàn)為實(shí)變和滲出，典型表現(xiàn)只見于少數(shù)IPA患者。本研究中IPA患者的胸部CT顯示雙肺多發(fā)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀影，部分空洞形成，可見暈征，這種改變在肝衰竭合并其他病原體肺部感染中少見，可以作為肝衰竭合并IPA的早期征象[4-5]。本研究中，真菌感染組與非真菌感染組的病死率無明顯差異（P＞0.05）。分析原因，可能與本研究樣本量相對偏小有關(guān)。同時，兩組患者均有較大比例的轉(zhuǎn)歸為自動出院，從而無法對比真實(shí)的病死率，對結(jié)果可能造成影響。

綜上所述，肝衰竭患者容易合并真菌感染，尤其是肺部真菌感染。使用兩種或以上抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素暴露史是真菌感染的獨(dú)立危險因素，因此在臨床工作中應(yīng)合理應(yīng)用抗菌藥物及避免濫用糖皮質(zhì)激素。當(dāng)肝衰竭患者胸部CT提示雙肺出現(xiàn)多發(fā)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀影，部分空洞形成，周邊可見暈征等征象時，需高度警惕侵襲性肺曲霉菌病的可能。