楊依依，林若筠

（潮州市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 潮州 521000）

0 引言

臨床上將孕周37周～41+6周的妊娠稱作足月妊娠，≥42周的妊娠定義為過(guò)期妊娠[1]。過(guò)期妊娠可能會(huì)發(fā)生羊水減少、胎盤功能弱化、難產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡、胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害母嬰健康。因此，足月妊娠孕婦可通過(guò)小劑量催產(chǎn)素靜滴、宮頸球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)等計(jì)劃分娩方式提前終止妊娠，保證母嬰安全，提高陰道分娩率?？s宮素屬于臨床常用催生方法，能幫助產(chǎn)婦擴(kuò)張宮頸口[2]；人工破膜屬于一種常用計(jì)劃分娩方式，是借助外力幫助產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)胎膜破裂，加快產(chǎn)程。本研究擬招募符合入組條件的病例，視產(chǎn)程進(jìn)展必要時(shí)行人工破膜，記錄并分析產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及妊娠結(jié)局有關(guān)數(shù)據(jù)，探討人工破膜在計(jì)劃分娩中的應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)程及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1月至2020年12月在潮州市人民醫(yī)院就診的50例計(jì)劃分娩產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。實(shí)驗(yàn)組年齡20～34歲，平均（29.62±3.85）歲；孕周37～41周，平均（39.25±0.63）周。對(duì)照組年齡20～34歲，平均（30.85±3.47）歲；孕周37～41周，平均（38.92±0.85）周。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠者；年齡20～34歲者；宮頸評(píng)分（Bishop評(píng)分）＞6分，如果Bishop評(píng)分＜6分，需借助宮頸球囊擴(kuò)張術(shù)提高Bishop評(píng)分；孕婦及家屬了解計(jì)劃分娩風(fēng)險(xiǎn)與優(yōu)點(diǎn)，且簽署調(diào)查同意書(shū)者；病理資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：縮宮素過(guò)敏者；臟器功能異常者；陰道分娩禁忌證者；妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥者；進(jìn)入產(chǎn)程者；凝血功能異常者；陰道炎癥者；羊水過(guò)少者；胎兒死亡或畸形者。研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核審批。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組計(jì)劃分娩方式：對(duì)產(chǎn)婦行有關(guān)輔助檢查，倘若產(chǎn)婦Bishop評(píng)分＜6分，計(jì)劃分娩前一日晚20:00行宮頸球囊擴(kuò)張術(shù)加快宮頸成熟度[3]，產(chǎn)婦于當(dāng)天早8:00排空膀胱，取膀胱截石位并胎心監(jiān)測(cè)，外陰消毒處理，羊水性狀觀察。球囊取出后再次行陰道檢查，同時(shí)進(jìn)行Bishop評(píng)分評(píng)估，倘若此時(shí)Bishop評(píng)分＜6分，直接排除；Bishop評(píng)分≥6分，直接行人工破膜術(shù)，操作者將右手中指與食指探入產(chǎn)婦宮頸，宮縮間歇期間左手用艾力斯鉗將羊膜囊?jiàn)A破，羊水緩慢流出后對(duì)羊水與胎心進(jìn)行觀察，兩次宮縮后確定臍帶無(wú)脫垂情況，胎頭貼合宮頸口后將手指取出，破膜后將白色消毒巾鋪在產(chǎn)婦會(huì)陰部位，產(chǎn)婦保持臥床休息狀態(tài)，應(yīng)用抗生素防感染。如果產(chǎn)婦在人工破膜術(shù)后0.5 h沒(méi)有發(fā)生強(qiáng)烈規(guī)律宮鎖，靜脈滴注500 mL生理鹽水+2.5U縮宮素，靜滴速度維持在8滴/min，可基于產(chǎn)婦宮縮狀況對(duì)靜滴速度進(jìn)行調(diào)整，靜滴速度必須保持在40滴/min范圍內(nèi)[4]，48 h內(nèi)沒(méi)有發(fā)生正規(guī)宮鎖，則視為引產(chǎn)失敗。

1.2.2 對(duì)照組計(jì)劃分娩方式：輔助檢查與Bishop評(píng)分同實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦，Bishop評(píng)分≥6分，直接靜脈滴注縮宮素；Bishop評(píng)分＜6分，和實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦一樣行宮頸球囊擴(kuò)張，球囊取出后直接觀察0.5 h，倘若產(chǎn)婦無(wú)規(guī)律宮縮，靜脈滴注縮宮素，靜脈滴注縮宮素濃度以及速度同實(shí)驗(yàn)組，48 h內(nèi)無(wú)有效宮縮者，視為引產(chǎn)失敗。

1.3 觀察指標(biāo)。①觀察記錄兩組靜滴催產(chǎn)素后的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程與總產(chǎn)程時(shí)間；②觀察記錄兩組的陰道分娩以及剖宮產(chǎn)情況，同時(shí)記錄兩組產(chǎn)后出血、感染、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦產(chǎn)程情況。實(shí)驗(yàn)組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間皆少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程對(duì)比（）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程對(duì)比（）

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 總產(chǎn)程對(duì)照組 25 343.15±15.59 64.84±5.35 407.99±20.04實(shí)驗(yàn)組 25 283.65±13.25 56.54±4.97 340.19±15.31 t - 14.543 5.678 13.444 P - 0.001 0.001 0.001

2.2 分娩方式與妊娠結(jié)局情況。實(shí)驗(yàn)組陰道分娩率（88.00%）和對(duì)照組（76.00%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（24.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式與妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

3 討論

計(jì)劃分娩指的是足月妊娠者為了保障母嬰安全，在適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇引產(chǎn)。但一些產(chǎn)婦由于自身宮頸條件限制，宮頸成熟度不高，宮頸口擴(kuò)張艱難，延長(zhǎng)分娩時(shí)長(zhǎng)，增加分娩疼痛感。縮宮素能直接在產(chǎn)婦卵巢與子宮等靶器官發(fā)揮作用，有助于提升宮頸成熟度，同時(shí)縮宮素可直接刺激產(chǎn)婦子宮平滑肌，加快子宮收縮，實(shí)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張，但單一使用縮宮素，產(chǎn)婦可能由于產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)而體力不支，造成引產(chǎn)失敗，產(chǎn)婦最終需接受剖宮產(chǎn)術(shù)。因此，產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素前可行人工破膜術(shù)，縮短產(chǎn)程，為產(chǎn)婦陰道分娩保存更多體力。調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率皆少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組陰道分娩率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因?yàn)槿斯て颇ばg(shù)屬于一種計(jì)劃分娩過(guò)程中的有效干預(yù)方法，對(duì)第一產(chǎn)程的影響較大，其可以讓產(chǎn)婦快速分泌與合成大量前列腺素，刺激膠原酶釋放，實(shí)現(xiàn)膠原降解[5]，加快宮頸口成熟軟化與擴(kuò)張。產(chǎn)婦羊水以及血清中快速增加的前列腺素對(duì)肌細(xì)胞胞漿中的游離Ca2+具有刺激作用，對(duì)肌原纖維收縮系統(tǒng)具有激活價(jià)值，增強(qiáng)子宮體收縮力度以及收縮頻率[6-7]，產(chǎn)婦產(chǎn)力隨之提升。此外，產(chǎn)婦接受人工破膜術(shù)后的宮頸阻力減小，子宮收縮過(guò)程中胎頭直接接觸，對(duì)子宮頸以及宮頸旁神經(jīng)叢進(jìn)行壓迫與刺激，從而促使產(chǎn)婦釋放與分泌催產(chǎn)素和垂體后葉素，子宮收縮力度進(jìn)一步提高。人工破膜后對(duì)羊水性狀能夠進(jìn)行更為直接的觀察，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水污染情況，但人工破膜可能會(huì)發(fā)生胎盤早剝、臍帶脫垂、宮腔感染等并發(fā)癥，間接導(dǎo)致母胎感染概率與陰道分娩失敗率增加[8]。目前臨床上對(duì)人工破膜時(shí)機(jī)無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，有些醫(yī)院直接靜脈滴注縮宮素，必要時(shí)聯(lián)合使用人工破膜術(shù)；一些醫(yī)院在靜脈滴注縮宮素前直接行人工破膜術(shù)。因?yàn)槿斯て颇ぞ哂幸欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)性，在實(shí)施人工破膜前應(yīng)將注意事項(xiàng)以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)告知孕婦及家屬，獲取其理解與信任，孕婦及家屬知情并簽署同意書(shū)后方可行人工破膜，避免溝通不到位造成醫(yī)患矛盾。人工破膜過(guò)程中操作者的手指以及艾力斯鉗會(huì)進(jìn)入宮頸內(nèi)，宮頸存在感染可能，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)，使用抗生素抗感染同時(shí)，做好血象監(jiān)測(cè)，避免出現(xiàn)羊膜炎；如果產(chǎn)婦羊水過(guò)多，避免行高位人工破膜，以防羊水流出過(guò)快出現(xiàn)胎盤早剝或是臍帶脫垂；整個(gè)破膜動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止對(duì)宮頸組織造成不必要損傷，倘若產(chǎn)婦宮頸發(fā)生出血，應(yīng)評(píng)估破膜安全性，避免出現(xiàn)羊水栓塞。人工破膜聯(lián)合縮宮素后產(chǎn)婦在48 h沒(méi)有臨產(chǎn)跡象，可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)，防止待產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響母嬰健康。此外，催生素使用效果和用量不成正比，用量過(guò)大時(shí)具有抗利尿效果，可能會(huì)發(fā)生水中毒，所以操作者應(yīng)保證催生素劑量的合理性。綜上所述，人工破膜術(shù)是一種操作簡(jiǎn)潔、可行性高的計(jì)劃分娩手段，計(jì)劃分娩靜滴催產(chǎn)素前聯(lián)合使用人工破膜術(shù)，能有效縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩成功率，是一種推廣應(yīng)用價(jià)值高的母嬰安全保障方法。