張慶顏，張 俊，周星宇，黎 瑩，陳映雪，陳 薪，陳士嶺

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東 廣州510515

隨著生育觀念的改變和中國全面二孩政策的實(shí)施，高齡妊娠（年齡＞35歲）女性人口不斷增加，由于各種因素導(dǎo)致的尋求輔助生殖技術(shù)（ART）助孕的高齡女性患者也逐漸增多。35歲以后女性的生育力顯明顯下降［1］，ART作為一種有效的助孕手段，但并未改變高齡帶來的生育力降低問題，如低妊娠率、高妊娠丟失率、高妊娠并發(fā)癥發(fā)生率等［2］，其中早期妊娠丟失是指妊娠12周內(nèi)的生化妊娠和自然流產(chǎn)，是影響ART成功率的重要指標(biāo)之一［3］，ART中臨床妊娠流產(chǎn)率明顯高于自然妊娠［4］。既往研究表明，高齡患者ART助孕的早期妊娠丟失率與年齡相關(guān)，高齡患者存在較高的早期妊娠丟失率［5］。2016年美國CDC報(bào)告，2013年美國統(tǒng)計(jì)467個生殖中心的數(shù)據(jù)共190 773周期，流產(chǎn)率隨年齡增大而顯著增加，高齡患者表現(xiàn)更明顯，年齡＜35歲流產(chǎn)率為14%，40歲為28%，44歲為59%［6］，但高齡早期妊娠丟失率與移植胚胎數(shù)和移植胚胎質(zhì)量的關(guān)系尚不明確。本文通過分析高齡不孕癥患者接受ART 后行凍融胚胎移植（FET）的早期妊娠丟失率的相關(guān)因素及各年齡段的早期妊娠丟失情況與胚胎移植數(shù)目和質(zhì)量的關(guān)系，從而為高齡不孕患者助孕策略提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組

回顧性分析2015年1月～2018年12月在本中心行體外受精胚胎移植（IVF-ET）后的2622個高齡FET周期的臨床資料。根據(jù)患者胚胎移植時的年齡分為8組：36～37 歲組（n=827），38～39 歲組（n=647），40 歲組（n=279），41 歲組（n=245），42 歲組（n=212），43 歲組（n=197），44歲組（n=127），45～48歲組（n=88），比較分析各年齡組早期妊娠丟失組（12周前的自然流產(chǎn)）和持續(xù)妊娠組（妊娠＞12周）的臨床特征和相關(guān)性分析。比較早期妊娠丟失組和持續(xù)妊娠組臨床資料，分析各年齡組凍融胚胎移植數(shù)目和質(zhì)量與早期妊娠丟失率的關(guān)系。本課題研究通過南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）生化妊娠：胚胎移植后2周檢測血β-HCG陽性（＞25 U/L），2～3周后超聲檢查宮內(nèi)外未見孕囊，且血β-HCG呈下降趨勢（2）異位妊娠：超聲檢查孕囊種植在宮腔以外的位置（3）臨床妊娠流產(chǎn)：胚胎移植后2周檢測血β-HCG陽性，2～3周后超聲檢查子宮內(nèi)見孕囊，28周前妊娠自然終止；（4）早期妊娠丟失：胚胎移植后孕12周前的臨床妊娠流產(chǎn)；（5）晚期妊娠丟失：胚胎移植后孕12～28周前的妊娠終止（包括因胎兒異常的引產(chǎn)）；（6）總?cè)焉飦G失：包含以上的所有妊娠丟失；（7）卵裂期胚胎評分［7］，1級：細(xì)胞大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，碎片率小于5%；2級：細(xì)胞大小稍不均勻，形狀稍不規(guī)則，碎片率10%～20%；3級：細(xì)胞大小明顯不均勻，碎片率為21%～50%；4級：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均勻，碎片率為50%以上。優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎：細(xì)胞數(shù)6個以上，評級1～2級，否則為非優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎；（8）囊胚評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Gardner評分系統(tǒng)［8］，優(yōu)質(zhì)囊胚定義為3BB及以上的胚胎。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料若服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布均值的比較采用Studentt檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)（u檢驗(yàn)），多組計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，多個率的比較采用行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及整體妊娠結(jié)局比較

本研究共納入2622例患者，患者年齡范圍為36～48（39.37±2.68）歲。根據(jù)患者年齡分為8組：36～37歲組（n=827），38～39歲組（n=647），40歲組（n=279），41歲組（n=245），42歲組（n=212），43歲組（n=197），44歲組（n=127），45～48歲組（n=88）。本研究中臨床妊娠976例，臨床妊娠率37.2%，活產(chǎn)663例，活產(chǎn)率25.3%。臨床妊娠患者中早期妊娠丟失241例，繼續(xù)妊娠735例，早期妊娠丟失率24.7%。各年齡組臨床妊娠率和活產(chǎn)率隨年齡增加而逐漸降低，早期妊娠丟失率隨年齡增加而逐漸升高，45～48歲組活產(chǎn)率僅為3.4%，早期妊娠丟失率達(dá)66.7%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

表1 不同年齡組患者FET妊娠結(jié)局比較Tab.1 Baseline characteristics and clinical pregnancy outcomes of women receiving FET at different ages(Mean±SD or percentages)

2.2 不同胚胎年齡分組及臨床妊娠結(jié)局比較

對2622例FET患者根據(jù)取卵時年齡即胚胎年齡進(jìn)行分組，共分為8組：≤35歲組（n=529），36～37歲組（n=646），38～39歲組（n=534），40歲組（n=228），41歲組（n=209），42歲組（n=177），43歲組（n=170），44～48歲組（n=129），各年齡組臨床妊娠率和活產(chǎn)率隨年齡增加而逐漸降低，早期妊娠丟失率隨年齡增加而逐漸升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

表2 不同胚胎年齡患者FET妊娠結(jié)局比較Tab.2 Baseline characteristics and clinical pregnancy outcomes in women at different ages at oocyte retrieval(Mean±SD or percentages)

2.3 妊娠丟失組和持續(xù)妊娠組的臨床資料比較

在976例臨床妊娠患者中，根據(jù)后續(xù)妊娠狀態(tài)分為早期妊娠丟失組和持續(xù)妊娠組，早期妊娠丟失組241例，持續(xù)妊娠組735例，早期妊娠丟失組的患者年齡高于持續(xù)妊娠組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），早期妊娠丟失組的移植D3胚胎數(shù)、著床胚胎數(shù)均低于持續(xù)妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030，P＜0.001），兩組移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)、移植囊胚數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 早期妊娠丟失組和持續(xù)妊娠組的臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical data between early pregnancy loss group and ongoing pregnancy group(Mean±SD)

2.4 各年齡段不同胚胎移植數(shù)目及質(zhì)量與早期妊娠丟失率的比較

對各年齡段患者FET移植不同胚胎數(shù)（n=1、2、3）的早期妊娠丟失率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同移植胚胎數(shù)組早期妊娠丟失率均隨著年齡增加呈波動性升高的趨勢，各年齡組中隨著移植胚胎數(shù)的增加早期妊娠丟失率未出現(xiàn)明顯改變（P＞0.05）。各年齡段不同移植優(yōu)胚數(shù)（n=0、1、2、3）早期妊娠丟失率均隨年齡增加呈波動性升高，除44歲組中不同優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外（移植2枚優(yōu)胚組早期妊娠丟失率達(dá)80%），其余年齡組不同移植優(yōu)胚數(shù)間早期妊娠丟失率均無明顯差異，但44歲組中樣本量僅為16例，仍需要大樣本研究證實(shí)。高齡患者常規(guī)移植多枚胚胎，分析各年齡組移植2枚胚胎不同質(zhì)量及天數(shù)的胚胎組合（2枚D3優(yōu)胚，1枚D3優(yōu)胚+1枚非優(yōu)胚，1枚優(yōu)質(zhì)囊胚+1枚非優(yōu)胚，2枚優(yōu)質(zhì)囊胚，2枚非優(yōu)胚，其他）的早期妊娠丟失率，各胚胎組合中早期妊娠丟失率均隨年齡增加呈波動性升高的趨勢，在各年齡段中各胚胎組合間早期妊娠丟失率均未見明顯變化（P＞0.05，表4），但部分組別中樣本量較小，需進(jìn)行更大樣本量研究證實(shí)。

表4 各年齡段不同胚胎移植數(shù)目及質(zhì)量早期妊娠丟失率的比較Tab.4 Pregnancy loss rates in relation to the number and quality of embryo transferred in each age group(percentages)

3 討論

據(jù)報(bào)道，自然妊娠的總?cè)焉飦G失率為10%～16%，而ART治療后的總?cè)焉飦G失率明顯增高，其中可能的原因是進(jìn)行IVF治療的女性通常年齡較高。美國一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)分析顯示［9］，ART 的總?cè)焉飦G失率約29%，其中58%發(fā)生于妊娠6周之內(nèi)，而妊娠超過20周后的妊娠丟失率僅在2%以下。妊娠丟失的主要原因有高齡、超重或肥胖、流產(chǎn)史、感染和激素水平升高等［10,11］。對于ART治療來說，妊娠丟失還與不孕相關(guān)因素有關(guān)，如內(nèi)膜因素、PCOS狀態(tài)等［12,13］。早期妊娠丟失是指妊娠12周內(nèi)的妊娠丟失，ART相關(guān)的妊娠丟失也主要發(fā)生在妊娠早期［14,15］，目前關(guān)于高齡患者行FET治療的早期妊娠丟失率的研究仍較為缺乏，因此我們分析了我中心行ART治療的高齡患者行FET治療的早期妊娠丟失情況。

我們的研究表明早期妊娠丟失率與女性年齡顯著相關(guān)，無論是根據(jù)胚胎移植時患者年齡或取卵周期年齡，各年齡組的早期妊娠丟失率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡越高早期妊娠丟失率越高，與文獻(xiàn)中報(bào)道的40歲以上約37.7%的妊娠丟失率相近［16,17］，這是40歲以上女性不孕患者活產(chǎn)率低的重要原因。在早期妊娠丟失組和持續(xù)妊娠組的比較中，早期妊娠丟失組的平均年齡高于持續(xù)妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與高齡患者卵巢儲備功能減退、卵子質(zhì)量下降有關(guān)［18］。染色體異常是早期妊娠自發(fā)流產(chǎn)的主要原因，高齡患者的卵子由于氧化應(yīng)激損傷累積等原因，在減數(shù)分裂時容易發(fā)生重組、錯配、紡錘體著絲粒異常以及線粒體減少等，卵子非整倍體率較年輕婦女高，從而導(dǎo)致胚胎染色體異常，發(fā)生早期妊娠丟失［19］。

女方年齡是影響ART結(jié)局的明確因素。本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，在40歲以上行非贈卵IVF-ET治療的患者中新鮮周期胚胎移植的活產(chǎn)率僅為8.5%（64/750），早期妊娠丟失率達(dá)41.6%（47/113），≥44歲患者無一例活產(chǎn)［20］。新鮮周期≥35歲高齡不孕癥患者的早期妊娠丟失率為38.81%，且年齡和胚胎移植數(shù)是新鮮周期的早期妊娠丟失的危險(xiǎn)因素［21］，本研究在FET周期得出了類似的結(jié)論。男方年齡＞40歲也是影響妊娠結(jié)局的一個重要危險(xiǎn)因素［22］，男方高齡可能造成精子DNA損傷、染色體異常、精子數(shù)量和質(zhì)量下降等影響，從而影響胚胎質(zhì)量、增加早期妊娠丟失率［23］。移植胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、移植胚胎數(shù)和體質(zhì)量指數(shù)是影響FET結(jié)局的主要因素，而移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)對FET結(jié)局影響最大，但移植2枚以上胚胎的患者臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率無明顯增加，而多胎妊娠率明顯升高［24］。

高齡患者為了提高妊娠率，通常移植多枚胚胎［25］，為了分析移植胚胎數(shù)目和質(zhì)量對早期妊娠率的影響，我們對各年齡段移植胚胎數(shù)和優(yōu)胚數(shù)及不同胚胎質(zhì)量組合作了進(jìn)一步分析。各年齡組移植1、2、3枚胚胎者的早期妊娠丟失率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且各年齡組內(nèi)移植0枚優(yōu)胚、1枚優(yōu)胚、2枚優(yōu)胚、3枚優(yōu)胎的早期妊娠丟失率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。楊霞等［26］分析800例高齡妊娠患者，對妊娠丟失組和持續(xù)妊娠組進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明雙胚胎移植數(shù)是影響ART治療高齡不孕癥患者后發(fā)生妊娠丟失的主要保護(hù)因素，單枚胚胎移植妊娠率低于多枚胚胎移植，而多枚移植易造成多胎妊娠，因此在降低早期妊娠丟失率、提高活產(chǎn)率的同時，要注意控制移植胚胎個數(shù)，從而達(dá)到良好的妊娠結(jié)局［27］，本研究中亦發(fā)現(xiàn)降低移植胚胎數(shù)并未明顯增加早期妊娠丟失率，證實(shí)了控制移植胚胎數(shù)目的可行性和必要性。眾多研究表明，高齡患者移植2枚優(yōu)質(zhì)胚胎移植，能在獲得理想妊娠率的同時盡量減少多胎妊娠率的發(fā)生［28］。我們對各年齡組移植兩枚胚胎的不同胚胎組合的早期妊娠丟失率進(jìn)行分析，各年齡組內(nèi)各個胚胎組合早期妊娠丟失率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但根據(jù)既往研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，為降低早期妊娠丟失率，應(yīng)盡量移植優(yōu)胚，因部分組別樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步驗(yàn)證，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

綜上所述，年齡是影響ART的高齡患者早期妊娠丟失的確切的危險(xiǎn)因素，對于高齡不孕癥患者，應(yīng)盡早接受ART助孕治療。根據(jù)患者年齡和胚胎質(zhì)量慎重決定胚胎移植數(shù)，高齡患者可移植優(yōu)胚數(shù)較少，為降低早期妊娠丟失率，應(yīng)盡量移植優(yōu)胚，同時權(quán)衡多胎妊娠并發(fā)癥，移植2枚胚胎是較合理的選擇。