張婷婷 王艷春 王雪梅 李聰聰 張紅梅

加速康復(fù)外科是通過一系列優(yōu)化改進(jìn)的處理措施，如快速麻醉技術(shù)、快速微創(chuàng)技術(shù)、快速康復(fù)護(hù)理技術(shù)等，以減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激，促進(jìn)臟器功能的恢復(fù)[1-2]。目前加速康復(fù)外科理念在胃腸道外科中的應(yīng)用較為廣泛，應(yīng)用效果亦得到認(rèn)可。中醫(yī)藥在我國有悠久的歷史，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理集兩家之長，發(fā)揮了獨特優(yōu)勢。有研究認(rèn)為，一些中醫(yī)護(hù)理手段，如耳穴壓貼、穴位按摩、中藥灌腸等聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理，在加速胃腸功能恢復(fù)、降低炎癥反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛方面意義重大[3]。中藥熱奄包作為中醫(yī)外治療法的重要組成部分，與西醫(yī)護(hù)理中熱療作用原理相似，具有活血化瘀、清熱解毒的作用，能有效促進(jìn)血液循環(huán)[4]。本研究旨在探討加速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合中藥熱奄包灸對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將醫(yī)院胃腸外科2019年10月—2021年1月收治的80例腹腔鏡下胃腸吻合術(shù)的患者為研究對象，納入條件：18歲≤年齡<70歲；均自愿參與研究；經(jīng)影像學(xué)診斷、活檢證實為胃惡性腫瘤，符合國際抗癌聯(lián)合第7版中T1-3N1-3M0期，無明顯腫大融合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)前無營養(yǎng)不良；意識清楚，有一定的讀寫和理解能力；無手術(shù)禁忌證；術(shù)前未行放化療；臨床資料完整。排除條件：合并全身免疫性疾?。患韧共恐卮笫中g(shù)史；嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；合并出血性疾病或凝血功能障礙；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。按照組間基線資料匹配的原則等分為對照組和觀察組，對照組中男24例，女16例；平均年齡59.23±13.73歲；平均體質(zhì)指數(shù)21.45±3.12；腫瘤大小：＜5 cm 24例，≥5 cm 16例。吻合方式：畢Ⅰ式17例，畢Ⅱ式23例；病理分期Ⅰ期6例，Ⅱ期18例，Ⅲ期16例；手術(shù)時間5.19±2.24 h。觀察組中男25例，女15例；平均年齡58.85±14.23歲；平均體質(zhì)指數(shù)21.78±3.34；腫瘤大?。海? cm 22例，≥5 cm 18例；吻合方式：畢Ⅰ式18例，畢Ⅱ式22例；病理分期Ⅰ期5例，Ⅱ期15例，Ⅲ期20例；手術(shù)時間5.28±2.46 h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者由資質(zhì)均衡的醫(yī)護(hù)人員配合下完成手術(shù)，腹腔鏡5孔法，清掃淋巴結(jié)后，行胃腸吻合術(shù)。對照組圍手術(shù)期采用加速康復(fù)外科護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用中藥熱奄包灸，方法如下：

1.2.1 對照組 采用加速康復(fù)外科護(hù)理。

（1）術(shù)前護(hù)理：①加強健康教育。采用視頻、圖文結(jié)合的形講解手術(shù)流程，介紹手術(shù)室環(huán)境。告知患者科室在完成該類手術(shù)方面的相關(guān)資質(zhì)，幫助患者建立手術(shù)信心。②心理護(hù)理。在與患者的溝通中評估患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行因勢利導(dǎo)，利用多種心理學(xué)手段緩解患者的不良情緒。③縮短禁食禁飲時間。術(shù)前10 h口服10%葡萄糖溶液1000 ml，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液500 ml。

（2）術(shù)中護(hù)理：①不提倡常規(guī)放置胃管，放置胃管者術(shù)后24 h內(nèi)拔除；②手術(shù)室溫度濕度適宜，術(shù)中所需要使用的液體提前加溫至36～38℃；常規(guī)保溫護(hù)理的基礎(chǔ)上采用保溫毯；③控制輸液速度，剛開始1 h內(nèi)20 ml/kg，之后6 ml/（kg·h）；④術(shù)畢放置胃腸引流管1根，術(shù)后視情況盡早拔除。

（3）術(shù)后：①加強鎮(zhèn)痛。PCA鎮(zhèn)痛+疼痛評估+非藥物干預(yù)手段鎮(zhèn)痛，避免使用阿片類藥物。②控制輸液量。無特殊情況輸液量控制在2000~2500 ml。③術(shù)后早期進(jìn)食。麻醉清醒后給予患者口香糖咀嚼，術(shù)后6 h少量飲水，若未出現(xiàn)不適，鼓勵患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、葡萄糖水；術(shù)后24 h進(jìn)食面條、雞蛋羹等，逐漸過渡。④術(shù)后早期活動。麻醉清醒后取半臥位，并協(xié)助患者翻身；術(shù)后12 h坐床沿，術(shù)后24 h鼓勵患者下床活動，術(shù)后48 h病房內(nèi)慢走；術(shù)后72 h病房走廊活動。⑤術(shù)后12 h。指導(dǎo)患者踝泵運動，有必要者使用下肢靜脈泵、低分子肝素等，預(yù)防血栓。

1.2.2 中藥熱奄包灸敷 ①干預(yù)前。由專人開展健康教育，介紹有關(guān)注意事項。同時向患者說明本研究的目的、實施過程及權(quán)益保護(hù)，講解中藥熱奄包技術(shù)的中藥成分、干預(yù)方法以及作用，告知患者該技術(shù)對于促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有益，取得患者的配合。②熱奄包制作。自制中藥熱奄包，成分包括干姜、吳茱萸各500 g，采用毛巾包裹。③操作方法。術(shù)后6 h開始干預(yù)，使用前將熱奄包灑上少量水，放入微波爐中加熱，取出后用溫度計測溫，外套純棉保護(hù)袋，溫度以使患者局部無灼痛感為度。放于患者腹部，注意避開傷口，緊貼皮膚順時針按壓滾動5 min，再放置在神闕及任脈上20 min。每天使用2次，每次30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者術(shù)后第1次肛門排氣的時間、第1次排便的時間、第1次進(jìn)食的時間；術(shù)后24 h內(nèi)評價患者的腹痛、腹脹情況。腹痛采用Prince-Henry評分法[5]，根據(jù)嚴(yán)重程度不同計分0~4分，共5級。0分為無任何疼痛；1分為安靜時無疼痛，咳嗽時有疼痛；2分為安靜時無疼痛，但深呼吸有疼痛；3分為靜息狀態(tài)下有輕度疼痛但能忍受；4分為靜息狀態(tài)下有不能忍受的劇烈疼痛。

腹脹分為四級[6]，其中0級為無腹脹感覺，計0分；Ⅰ級為輕度腹脹，腹部輕度隆起，無切口脹痛感，不影響休息和睡眠，計1分；Ⅱ級中度腹脹，腹部中度隆起，腹壁有張力，有切口脹痛感但能忍受，伴惡心，影響睡眠和休息，計2分；Ⅲ級重度腹脹，腹部隆起明顯，腹壁張力較大，切口處脹痛拒按，呻吟甚至出現(xiàn)呼吸困難，伴嘔吐，煩躁不安，嚴(yán)重影響休息和睡眠，計3分。

出院的判定標(biāo)準(zhǔn)為[7]：切口愈合良好，病情穩(wěn)定，可自主排便，自主進(jìn)食固體飲食，無腹痛、發(fā)熱、血象升高等感染癥狀，每天下床活動時間4 h以上，并無明顯不適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后第1次肛門排氣時間、排便時間短于對照組，第1次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)后腹脹程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后的腹痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者胃腸功能情況及住院時間比較

3 討論

本研究在加速康復(fù)外科護(hù)理的基礎(chǔ)上采用中藥熱奄包灸護(hù)理，結(jié)果顯示，與單純加速康復(fù)外科相比，觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間縮短、腹脹程度較輕（P<0.05）。提示中藥熱奄包灸有利于促進(jìn)胃腸吻合術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。胃腸吻合術(shù)患者受麻醉藥物、術(shù)中對胃腸臟器的牽拉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，術(shù)后容易出現(xiàn)胃腸功能障礙，如腹脹、惡心、嘔吐等。胃腸功能障礙不僅增加患者的痛苦，而且直接影響患者的術(shù)后進(jìn)食和睡眠，不利于術(shù)后康復(fù)?；颊咝g(shù)后胃腸功能障礙的時間越長，病死率的風(fēng)險就越高[8]。尤其是術(shù)后腹脹較為嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，危及患者生命安全。研究認(rèn)為[9]，術(shù)后盡早促進(jìn)胃腸吻合術(shù)患者的胃腸功能恢復(fù)，可有效預(yù)防各種并發(fā)癥，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。加速康復(fù)護(hù)理的一系列循證優(yōu)化護(hù)理措施在促進(jìn)胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中發(fā)揮了重要作用。臧義豐等[10]報道，加速康復(fù)外科能夠顯著縮短胃空腸吻合術(shù)患者的術(shù)后肛門排氣、排便時間，減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

中醫(yī)藥是我國的特色學(xué)科，術(shù)后胃腸功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)中腸痹、腸結(jié)的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其是由手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)不通、氣機逆亂、升降失衡、氣血運行受阻所致[11]，可從活血行氣、消脹通便入手防治。中藥熱奄包灸最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，根據(jù)內(nèi)病外治的原理，借其溫?zé)岬淖饔茫瑵B透肌膚層，將溫?zé)?、藥物的作用相結(jié)合，熱力將中草藥的藥效透入皮膚以至肌肉腠理，可發(fā)揮活血化瘀、溫經(jīng)通陽、行氣止痛功效[12-13]，對應(yīng)胃腸功能障礙的中醫(yī)病機。甘劍萍等[14]研究顯示，中藥熱奄包灸有利于婦科術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛。本研究中所使用的干姜屬于一種熱性的中藥材，能夠起到回陽通脈、溫中散寒的功效，其含有芳香性揮發(fā)油，可刺激胃腸道蠕動，促進(jìn)患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)，縮短了患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時間。吳茱萸是蕓香科植物中的一種，取其辛而大熱之性，用其溫中下氣、通絡(luò)止痛。張曉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，采用吳茱萸行中藥熱奄包灸，能夠增強藥效，達(dá)到行氣消脹、溫經(jīng)通絡(luò)的作用。吳土連等[16]研究證實，中藥熱奄包灸作用于患者達(dá)腹部通過溫?zé)嵝?yīng)和藥效應(yīng)雙重疊加，可加快術(shù)后胃腸蠕動，消除腹脹。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合中藥熱奄包灸敷更有利于胃腸吻合術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少腹脹的發(fā)生，值得臨床重視。