田忠敏 甘艷

機(jī)械通氣已經(jīng)成為危重癥患者一項(xiàng)重要的救治技術(shù)，由此而建立人工氣道使患者會厭處于半開放狀態(tài)，聲門暴露在外，吞咽功能受到抑制，患者自身無法將口咽分泌物排出體外，尤其是鎮(zhèn)靜或意識障礙的患者，導(dǎo)致口咽部分泌物或胃腸道反流物滯留于聲門下氣囊上方，口咽部胃腸道有大量定植細(xì)菌，翻身、咳嗽、氣囊壓力一過性降低時(shí)，細(xì)菌會順著氣道壁進(jìn)入下呼吸道，引起肺部感染，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生概率[1-2]。有報(bào)道顯示，VAP患者病死率約為24%~54%[3]。而吸痰不能將氣囊上方的滯留物完全吸除[4-5]，本研究選擇氣管插管患者進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)研究，觀察呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充氣清除氣囊上滯留物的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年6月本院收治的156例氣管插管患者為研究對象，納入條件：患者均為需經(jīng)口行氣管插管者，機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；APACHE-II評分≥15分；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤26.7 kPa；患者及家屬對本研究知情并積極配合相關(guān)檢查并簽署知情同意書。排除條件：進(jìn)RICU之前已經(jīng)存在肺部感染；急性呼吸窘迫綜合征患者或呼氣末正壓≥10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）且吸入氧濃度≥80%；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重肺大泡；依從性差或精神異常。按組間基本特征匹配原則分為觀察組和對照組，每組78例。觀察組男41例，女37例；年齡44~70歲，平均58.33±6.57歲；氣管插管時(shí)間51 h~3 d，平均1.75±1.14 d；機(jī)械通氣原因：呼吸衰竭52例，全麻手術(shù)9例，心肺復(fù)蘇術(shù)后8例，多器官衰竭6例，腦出血3例。對照組男40例，女38例；年齡42~69歲，平均56.84±7.06歲；氣管插管時(shí)間53 h~3 d，平均1.73±1.28 d；機(jī)械通氣原因：呼吸衰竭創(chuàng)傷49例，全麻手術(shù)11例，心肺復(fù)蘇術(shù)后9例，休克7例，腦出血2例。兩組患者性別、年齡及機(jī)械通氣原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

兩組均對患者經(jīng)鼻腸管行營養(yǎng)支持、定期監(jiān)測氣囊壓力、口腔護(hù)理，以及手衛(wèi)生等。兩組患者均使用儀器為德國西門子邁柯唯MAQUET與德爾格DRAGER XL呼吸機(jī)。

1.2.1 對照組 給予簡易呼吸氣囊聯(lián)合人工清除氣囊上滯留物，操作步驟：常規(guī)清除患者氣道、口鼻腔內(nèi)分泌物，呼吸囊連接氧氣瓶（流量10 L/min），連接患者氣管插管，患者達(dá)到肺部氣體充盈最大化（吸氣末呼氣初）時(shí)，快速擠壓呼吸囊的同時(shí)將氣囊放氣，觀察肺部氣體情況，氣體即將排完時(shí)為氣囊充氣，應(yīng)用集痰器收集沖擊到口咽部氣囊上分泌物，并重新調(diào)整氣囊壓力，直到完全清除氣囊滯留物。注意在行此操作時(shí)密切觀察患者生命體征，上述操作可重復(fù)1~2次。

1.2.2 觀察組 給予呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充氣清除氣囊上滯留物，操作步驟：常規(guī)清除患者氣道、口鼻腔內(nèi)分泌物，設(shè)置容量通氣模式，潮氣量參數(shù)10 ml/kg，設(shè)置壓力通氣模式，壓力<35 cmH2O，根據(jù)患者實(shí)際體重調(diào)節(jié)參數(shù)，上述2種模式調(diào)節(jié)呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O。此時(shí)開啟純氧功能，待呼吸機(jī)容量或壓力波形上升到預(yù)設(shè)值時(shí)，按下吸氣暫停按鍵，此時(shí)波形在高位段上顯示為一條水平線，2 s后進(jìn)入下一個呼吸周期，同時(shí)在2 s內(nèi)使用注射器完成氣囊充放氣。應(yīng)用集痰器收集沖擊到口咽部氣囊上分泌物，使用氣囊壓力表將氣囊壓力調(diào)整到安全范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

操作前后生命體征情況：應(yīng)用飛利浦MP60監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者相關(guān)操作前后心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓的變化。操作時(shí)兩組患者72 h清除分泌物含量及嗆咳情況（于操作結(jié)束后1 min內(nèi)發(fā)生）。比較兩組患者VAP發(fā)生情況，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)X線檢查可見胸部新發(fā)或進(jìn)展性浸潤陰影，肺實(shí)變體征和/或可聞及濕啰音。②患者體溫36~38℃；患者氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；外周血白細(xì)胞總數(shù)在4×109/L ~10×109之間；體溫>37.5 ℃，上述3項(xiàng)情況滿足2項(xiàng)即可考慮VAP。排除病癥：肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作前后兩組患者生命體征情況比較

經(jīng)清除氣囊滯留物，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)除血壓外優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 操作前后兩組患者清除分泌物及嗆咳情況

經(jīng)清除氣囊滯留物，兩組患者的72 h清除分泌物總量較之前均有所提升，嗆咳情況較之前均有減少，觀察組的兩種情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 操作前后兩組患者72 h清除分泌物總量及嗆咳情況比較

2.3 兩組患者VAP發(fā)生情況比較

經(jīng)清除氣囊滯留物，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者VAP發(fā)生情況比較

3 討論

細(xì)菌沿機(jī)械通氣設(shè)備的氣管導(dǎo)管內(nèi)外壁進(jìn)入下呼吸道，機(jī)械通氣患者大多免疫功能下降，防御功能差，當(dāng)患者出現(xiàn)聲門下分泌物沿氣管導(dǎo)管氣囊滲漏及誤吸口咽部細(xì)菌等情況，極易出現(xiàn)VAP[7]。研究[8-9]表明，VAP感染致病菌種類與機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)、吸入細(xì)菌數(shù)量及細(xì)菌毒力等有關(guān)，革蘭陰性桿菌是RICU中導(dǎo)致VAP的主要病原菌，且具有較強(qiáng)的耐藥性，隨著機(jī)械通氣時(shí)間逐漸增加，患者下氣道分泌物培養(yǎng)與生物被膜內(nèi)病原菌培養(yǎng)病原菌趨于一致，提示氣管導(dǎo)管壁生物被膜的形成是VAP發(fā)病機(jī)制的重要因素，且多數(shù)情況下將導(dǎo)致難治性感染[10-13]。

呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充氣應(yīng)用氣流沖擊法由于無需斷開呼吸機(jī)，保證了對患者的不間斷供氧，在呼氣末支持呼氣末正壓，保證了肺泡張力，增加氧氣彌散，相比對照組患者應(yīng)用的簡易呼吸囊而言，可更高效地保證呼吸囊通氣頻率與患者呼吸相同步，不會導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況出現(xiàn)，減少或避免因患者咳嗽、嗆咳以致反流誤吸及胸腔內(nèi)壓力帶動氣囊壓力變化[14-15]。通過氣流沖擊法清除氣管插管患者氣囊上滯留物，改善患者機(jī)械通氣期間的生命體征，促進(jìn)治療及預(yù)后，降低VAP感染概率，相比呼吸囊聯(lián)合人工清除滯留物，呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣清楚滯留物操作過程具有更高的安全性，對患者生命體征影響更小，且操作時(shí)間更短，便于患者接受，避免出現(xiàn)無法耐受的情況[16]。結(jié)果顯示，兩種操作方法對清除機(jī)械通氣患者氣囊滯留物均具有較明顯的效果，兩組患者的生命體征相關(guān)指標(biāo)均有改善，觀察組患者的心率、呼吸及血氧飽和度等生命體征各項(xiàng)指標(biāo)除血壓外優(yōu)于對照組（P<0.05）； 兩組患者在72 h的清除分泌物總量較前均有所提升，嗆咳情況較前均有減少，觀察組的變化情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組的VAP發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，呼吸機(jī)吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣可有效清除機(jī)械通氣患者的氣管插管氣囊滯留物，同時(shí)有效改善患者的生命體征，提高清除分泌物含量，降低操作期間的嗆咳次數(shù)，顯著降低患者感染VAP的概率，利于患者恢復(fù)。