張曉艷 宋志紅 許蕓

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段。根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示：中國心力衰竭患者達(dá)450萬，其住院病死率為4.1%；出院后前3個(gè)月病死率和再入院率分別達(dá)到15%和30%；預(yù)計(jì)在未來20年內(nèi)，心力衰竭的患病率將增加25%[1]。心力衰竭不僅降低患者生活質(zhì)量，而且給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

心力衰竭患者的管理不僅需要醫(yī)生制訂合理的治療方案，同時(shí)也需要護(hù)士、營養(yǎng)師、物理治療師等專業(yè)技術(shù)人員的共同參與，特別是患者出院后，保證居家照顧的有效性尤為重要?；颊叩木蛹易o(hù)理中，最容易導(dǎo)致患者再住院率增加的原因之一就是容量管理不當(dāng)，患者及家屬不了解容量管理的相關(guān)知識，不知曉維持體重恒定的重要性，甚至自行停用利尿劑等行為均可造成患者容量負(fù)荷過重而再住院。家庭賦權(quán)是對家庭主要照顧者賦予部分干預(yù)權(quán)利，鼓勵(lì)家庭成員共同參與患者的治療、護(hù)理過程，為患者提供良好的個(gè)性化護(hù)理的方式之一[2]。我科從2018年以來在智慧病房建設(shè)中引入了“云隨訪”平臺，為患者出院后延續(xù)性護(hù)理提供了良好的技術(shù)支持，因此，家庭賦權(quán)結(jié)合云隨訪就成為解決慢性心力衰竭患者居家容量管理的重要方法。本研究對慢性心力衰竭患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加家庭賦權(quán)及出院后云隨訪，旨在通過運(yùn)用新型隨訪工具結(jié)合家庭支持探索出適用于臨床的慢性心力衰竭患者管理新方法 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月—2020年10月我院收治的90例慢性心力衰竭患者為研究對象， 所有患者的臨床診斷均符合慢性心力衰竭相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且自愿加入本次研究并簽署知情同意書；同時(shí)排除文盲，合并精神疾病者，合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組男25例，女20例；年齡52~78歲，平均64.27±7.12歲；心功能分級：Ⅲ級23例，Ⅳ級22例；對照組男26例，女19例；年齡54~77歲，平均64.18±6.87歲；心功能分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級21例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，即健康宣教、飲食、活動指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加家庭賦權(quán)和出院后云隨訪，具體方法如下：①由心血管?？谱o(hù)士運(yùn)用主要照顧者賦權(quán)能力量表（Main Caregivers’Empowerment Measurement，MCEM） 對患者家屬進(jìn)行評估，了解患者主要照顧者的照顧能力，并經(jīng)其同意，簽署參與同意書[3]。②使用問卷星了解患者及主要照顧者對心力衰竭的認(rèn)識，容量管理工具的使用情況及是否能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行出入量的觀察和記錄，確定患者存在的問題。③制定護(hù)理措施：為患者提供健康教育，鼓勵(lì)主要照顧者參與患者的護(hù)理，提高主要照顧者對心力衰竭的認(rèn)知，通過出院后云隨訪與患者主要照顧者建立良好的關(guān)系，并為其提供持續(xù)的信息支持[4]。云隨訪時(shí)間安排為出院后前3周每周1次，之后每月1次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）服藥依從性：采用1~4分四級評分法對兩組患者干預(yù)前后的服藥依從性、出入量記錄的準(zhǔn)確性、測量工具使用正確性進(jìn)行評估，服藥依從性及測量工具使用正確性、出入量記錄準(zhǔn)確性與評估分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。

（2）生活質(zhì)量：參考生活質(zhì)量調(diào)查簡表（SF-36）并結(jié)合患者個(gè)人情況擬定生活質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行評估，包含生理、心理、社會及總體健康4個(gè)維度，生活質(zhì)量評分與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

（3）護(hù)理滿意度：采用我院客服中心統(tǒng)一的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括護(hù)理方法、服務(wù)態(tài)度等，評估結(jié)果包括滿意、一般與不滿意，護(hù)理滿意度=滿意率和一般率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后容量管理措施依從性比較

干預(yù)前,兩組患者服藥依從性、容量管理工具使用的正確性、出入量記錄的準(zhǔn)確性評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)評分均有所升高，且觀察組各項(xiàng)評分均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后容量管理措施依從性比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均上升， 觀察組評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對照組 ，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

慢性心力衰竭是全球面臨的臨床和公共衛(wèi)生問題，也給患者家庭和社會帶來很大的負(fù)擔(dān)[5]。慢性心力衰竭患者人群特點(diǎn)以老年患者為主，生活自理能力差、對疾病的認(rèn)知不足，沒有固定的人員對患者進(jìn)行家庭照顧等,使得患者服藥依從性低，漏服藥現(xiàn)象時(shí)常出現(xiàn)，特別是利尿劑的停服直接導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷加重[6-8]。本研究顯示：觀察組服藥依從性、容量管理工具的應(yīng)用及出入量的記錄的正確性三方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者在生理、心理、社會及總體健康評分都優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），主要原因是觀察組患者容量控制良好，舒適感增加，活動耐力提高，護(hù)理問題能夠得到及時(shí)的解決，患者安全感增加，總體生活質(zhì)量也得到提高。在患者滿意度方面，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），家庭賦權(quán)結(jié)合云隨訪使患者的居家管理更加科學(xué)化、精細(xì)化。賦權(quán)及隨訪的過程中護(hù)士與患者及家屬之間反復(fù)溝通，加深了護(hù)患之間的相互了解，增強(qiáng)了患者對護(hù)士的信任。另一方面，參與家庭賦權(quán)的護(hù)士均為經(jīng)過粵港聯(lián)合培養(yǎng)的?？谱o(hù)士或國家級心臟中心培養(yǎng)的?？谱o(hù)士，專科護(hù)理知識豐富，綜合素質(zhì)較強(qiáng)，特別是處理復(fù)雜護(hù)理問題時(shí)的能力比較突出，能夠幫助患者解決實(shí)際問題，使患者得到良好的就醫(yī)體驗(yàn)，對于護(hù)理滿意度的提升也有明顯的作用。

通過研究可以看出家庭賦權(quán)結(jié)合云隨訪在慢性心力衰竭患者延續(xù)性護(hù)理中起到了積極的作用。但在實(shí)施的過程中應(yīng)注意護(hù)理人員應(yīng)具有良好的溝通能力[9]，并在患者住院期間完成患者及主要照顧者的評估，并給予個(gè)性化的護(hù)理措施，如指導(dǎo)患者認(rèn)識干體重、水潴留的癥狀和體征、正確測量和觀察體重、出入量的方法等。指導(dǎo)主要照顧者參與護(hù)理活動，為患者出院后的云隨訪打好基礎(chǔ)。另一方面，家庭賦權(quán)的實(shí)施需要主要照顧者能夠持續(xù)關(guān)注患者的情況，并及時(shí)幫助患者改進(jìn)自我管理中的缺陷[10]，目前，患者家庭的現(xiàn)狀是老年患者子女工作忙，無法連續(xù)性地照顧患者，照顧責(zé)任落在雇傭者身上，家庭雇傭者的文化程度，責(zé)任心及雇傭者的流動性等都會影響到患者的居家護(hù)理結(jié)局[11-13]。因此，在選擇主要照顧者進(jìn)行賦權(quán)時(shí)應(yīng)與家屬成員進(jìn)行充分的溝通，并爭取到能夠持續(xù)照顧患者的合適人選將有助于患者延續(xù)性護(hù)理。

云隨訪是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式結(jié)合新興科技的成果，隨著患者對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)要求的不斷提高，患者及家屬對于出院后延續(xù)性護(hù)理的需求也不斷增加，對于慢性心力衰竭患者來說，云隨訪能夠讓患者在居家護(hù)理過程中的不當(dāng)行為得到及時(shí)的糾正。慢性心力衰竭患者的云隨訪中首先應(yīng)由專科護(hù)士制定好隨訪流程，在實(shí)施中，護(hù)士首先要了解患者出院時(shí)的一般狀況，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、出院帶藥等，并且通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)查看是否有近期新的檢查和化驗(yàn)結(jié)果，特別是NT-pro BNP的趨勢、電解質(zhì)的情況等，然后再與患者或賦權(quán)者通過云隨訪進(jìn)行溝通，了解患者居家容量管理狀況，如體重變化、出入量的平衡情況、是否出現(xiàn)水腫、有無相應(yīng)癥狀等并記錄患者的具體數(shù)據(jù)，幫助患者分析存在的問題，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。由于慢性心力衰竭的病因復(fù)雜，患者合并其它疾病的情況比較多，因此，在隨訪人員的選擇中需選擇有豐富臨床?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)的護(hù)士來完成，護(hù)士應(yīng)能夠識別出患者需及時(shí)就醫(yī)或調(diào)整藥物劑量的情況，避免患者發(fā)生容量管理不當(dāng)導(dǎo)致的急性心力衰竭的發(fā)生。

綜上所述，在國家提倡醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的慢病管理模式及賦權(quán)教育方式的前提下，家庭賦權(quán)與云隨訪的結(jié)合為慢性心力衰竭患者居家容量管理提供了切實(shí)可行的方法，同時(shí)，這一方法也可以推廣到其他疾病的延續(xù)性護(hù)理中，具有可復(fù)制性[14-15]。隨著科技的發(fā)展，人工智能及移動護(hù)理平臺的不斷進(jìn)步，家庭賦權(quán)與其它移動護(hù)理平臺的結(jié)合都有望成為未來延續(xù)性護(hù)理的方式，護(hù)理人員需不斷提高自身專業(yè)素養(yǎng)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。