王路遙 張建薇 王旭

慢性心力衰竭(CHF)是由于器質(zhì)性心血管疾病所致的心室充盈或射血功能受損，心排血量不足以滿足機體代謝需要等復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸階段[1-2]。CHF患者常伴有呼吸困難、睡眠質(zhì)量差、食欲缺乏、水腫、活動受限及疼痛等癥狀[3]，是65歲以上患者住院的主要原因之一[4]。據(jù)國家心血管病中心最新報告顯示[5]，我國各類心血管病現(xiàn)患人數(shù)高達2.9億，其中冠心病1100萬，肺源性心臟病500萬，心力衰竭450萬，而高血壓、冠心病已成為目前中國心力衰竭患者的主要病因，且心力衰竭患病率隨年齡增加顯著上升，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。老年CHF患者多病程長且遷延不愈，短期目標是減輕癥狀及改善生活質(zhì)量，長期目標是改善預(yù)后及延長生命。為達到這些目標，CHF患者需要長期規(guī)范治療及護理干預(yù)，而患者容量管理至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，有效的容量管理可有效提高CHF患者的心臟功能和生活質(zhì)量[6]。近年來，協(xié)同護理模式用于改善各類患者的護理干預(yù)中均有較好的評價[7-9]，本研究以患者與家屬協(xié)同管理模式為指導，對老年CHF患者實施個性化、漸進式、綜合性的容量管理，效果評價較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2020年9月醫(yī)院收治的老年CHF患者120例，按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，每組60例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺⒆栽概浜?。納入條件：①患者，年齡≥60歲；符合心功能II~IV級的診斷CHF者[10]；無精神病史、無認知功能障礙者；無嚴重合并癥或者并發(fā)癥者；無中途退出研究。②家屬，年齡≥18歲；身體狀況良好；均有良好的讀寫及理解能力；與患者生活不低于3個月；無中途退出研究。對照組：男33例，女27例；年齡68.7±7.2歲；病程3.3±1.4年；文化程度：小學及以下28例，初中及高中21例，大專及以上11例；心功能分級：II級18例，Ⅲ級26例，IV級16例。觀察組：男31例，女29例；年齡69.1±6.9歲；病程3.4±1.5年；文化程度：小學及以下29例，初中及高中19例，大專及以上12例 ；心功能分級：II級20例，Ⅲ級25例，IV級15例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預(yù)，主要是由責任護士給患者進行常規(guī)的疾病相關(guān)知識指導、用藥指導及飲食指導，出院后電話隨訪等，干預(yù)時間為3個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予協(xié)同護理模式的容量管理，干預(yù)時間為3個月。主要有以下流程：

1.2.1 成立協(xié)同護理模式小組 小組成員由4名老年?？浦鞴茏o士、2名老年心臟科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名藥劑師等成員組成，所有成員均經(jīng)培訓并考核通過。

1.2.2 制定干預(yù)計劃 對患者的病情、家庭情況等協(xié)同管理必需資料進行搜集與評估并建立電子檔案，初步制訂對患者個性化的容量管理方案。

1.2.3 干預(yù)方法

（1）院內(nèi)培訓： 對干預(yù)組患者及家屬進行CHF相關(guān)的知識培訓，培訓完成后對患者及其家屬進行容量管理相關(guān)知識問卷考核，考核不合格則重復(fù)培訓直至合格。

（2）患者與家屬的協(xié)同管理 ：向患者及家屬講解協(xié)同護理相關(guān)概念、目的及方法。了解患者在容量管理中存在哪些問題，并通過實例演示的方法指導患者及家屬通過日常生活進行容量管理，從而提高家屬及患者的認知，引導患者家屬主動參與照護，提高其照護水平。指導患者及家屬詳細記錄每天的體重、出入量、用藥、血壓脈搏等情況，填寫《液體管理手冊》，同時囑咐家屬督促患者執(zhí)行，以養(yǎng)成良好的自我管理行為。

（3）督導角色指導： 主要是對家屬角色的指導，強化督導角色，樹立督導觀念。

（4）患者的容量管理： ①飲食管理，進食低鹽低脂清淡易消化食物，每天攝入鈉為<6 g，如心力衰竭急性發(fā)作伴有容量負荷過重時，則要嚴格限制鈉的攝入（<2 g/d）；根據(jù)體重設(shè)定液體攝入量，體質(zhì)量<85 kg 患者每日攝入液體量為30 ml/kg，體質(zhì)量>85 kg患者每日攝入液體量為35 ml/kg，戒煙限酒；②利尿劑自我管理，在使用利尿劑治療時應(yīng)補充適量微量元素，并注意血鉀和血鈉水平的監(jiān)測，適當給予補鉀治療以保持電解質(zhì)的平衡；③自我體重管理，進行體重、尿量監(jiān)測；每天早上大小便后稱體重，如發(fā)現(xiàn)體重持續(xù)增加(如3日增加2 kg)，提示有容量超負荷的情況則進行利尿劑的調(diào)整；④癥狀管理，讓患者及家屬參與制定自我護理計劃，指導患者及家屬定期監(jiān)測血壓、心率情況，查看有無疲乏、呼吸短促、腳踝水腫和體重增加等心力衰竭加重的表現(xiàn)，告知心力衰竭的誘發(fā)因素，流感流行季節(jié)注射流感疫苗以避免感染，減少心力衰竭發(fā)作概率；⑤藥物管理，讓患者及家屬知曉所服用藥物的名稱、劑量、作用及常見的不良反應(yīng)，指導其嚴格遵照醫(yī)囑服藥；⑥活動管理，指導患者適當進行規(guī)律的有氧運動，實行運動方案時應(yīng)有家屬在旁進行監(jiān)督及照護。

（5）出院指導：追蹤了解患者近期病情、自我管理、藥物調(diào)節(jié)情況及長效依從性，如有困難，及時解決問題和給予醫(yī)護支持。

1.3 觀察指標

（1）生活質(zhì)量： 利用明尼蘇達心力衰竭患者生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）[11]對患者入院時、出院隨訪2個月后的生活質(zhì)量進行評估。MLHFQ量表包含身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域，共21個條目，用于評價心力衰竭患者的臨床癥狀體征、軀體活動、情緒等。評分越低，生活質(zhì)量越差。

（2）自我護理狀況： 利用心力衰竭患者自我護理指數(shù)量表（SCHFI）[12]對患者入院時、出院隨訪2個月后的自我護理能力進行評價。SCHFI量表包括自我護理維持、自我護理管理和自我護理信心3個亞量表，得分越高則自我護理狀況越好。3個亞量表轉(zhuǎn)換為0~100標準分，3個量表總分為300分，每個量表≥70分表示自我護理狀況較好。

（3）干預(yù)滿意率和出院2個月內(nèi)再入院率：干預(yù)結(jié)束后就干預(yù)相關(guān)的部分進行問卷調(diào)查，按照滿意度分為不滿意、滿意、很滿意3個等級進行評價，其中滿意率=（滿意+很滿意）/組內(nèi)例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我護理狀況比較

干預(yù)前，兩組患者自我護理SCHFI指數(shù)中自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心、SCHFI總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心、SCHFI總分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我護理SCHFI指數(shù)各亞表及總分比較（分）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量MLHFQ量表身體領(lǐng)域評分、情緒領(lǐng)域評分與MLHFQ量表總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組身體領(lǐng)域評分、情緒領(lǐng)域評分與MLHFQ量表總分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

2.3 兩組患者干預(yù)滿意率與再入院率比較

干預(yù)后隨訪結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)滿意率明顯高于對照組，出院后2個月再入院率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)滿意率及再入院率比較

3 討論

CHF在進展過程中，患者始終存在著體液容量增加，液體潴留、容量負荷過重的問題，從而加重心力衰竭癥狀，增加入院率。慢性心力衰竭疾病大多數(shù)都是老年人，通常還合并其他慢性疾病或綜合征。隨著年齡與病情發(fā)展，患者癥狀負擔更加嚴重，且多數(shù)患者出院后缺少醫(yī)護人員指導，這些顯著降低了患者的自我護理能力和生活質(zhì)量。因此，科學有效的容量管理對于老年CHF患者至關(guān)重要，如何提高老年CHF患者容量管理知識及行為水平也受到業(yè)內(nèi)專家的普遍關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，容量管理可有效提高CHF患者的生活質(zhì)量，降低再入院率[13]。但對于多數(shù)CHF患者來說，容量管理不僅是醫(yī)護人員的責任，更需要患者與家屬的密切配合。協(xié)同護理模式（collaborative care mode, CCM）通過強化醫(yī)療護理資源的協(xié)同作用，最大限度地發(fā)揮患者及家屬的參與護理能力和自主護理意識，從而提高患者的預(yù)后效果和改善生存質(zhì)量[14]。故將協(xié)同護理模式應(yīng)用于老年CHF患者的容量管理中具有現(xiàn)實可行性與必要性。

本研究結(jié)果表明，對老年CHF患者實施基于協(xié)同護理模式的容量管理模式后，生活質(zhì)量各維度如身體領(lǐng)域評分、情緒領(lǐng)域評分與生活質(zhì)量總分均有明顯提高，且自我護理指數(shù)各亞量表評分也較常規(guī)護理管理模式有明顯提高，結(jié)果與楚鑫等[15]研究結(jié)果基本一致。這是因為以往的護理模式是患者被動地接受照護，而協(xié)同護理模式讓患者與家屬主動參與到健康決策及自我護理中，增強了患者與家屬的自主護理意識和有效的容量管理行為，也增加了患者家庭溫暖及戰(zhàn)勝疾病的信心，進而提高了其自我護理能力和生活質(zhì)量。此外，協(xié)同護理模式在實施過程中，所有患者及家屬均經(jīng)過系統(tǒng)的考核，一方面規(guī)范了患者及家屬的自我護理及居家護理行為知識，另一方面實施過程中也有意識地強化患者自護能力對生活質(zhì)量改善的正向意義，使患者從心理上更加積極地面對疾病與生活。本研究結(jié)果表明，實施基于協(xié)同模式的容量管理還有助于提高干預(yù)滿意率和降低再次入院率，這是因為實施協(xié)同護理模式的容量管理更加注重院內(nèi)延續(xù)性護理知識的宣教與院外延續(xù)性護理的實施督導，增加了患者人文關(guān)懷的同時也降低了疾病惡化或加劇的可能性。

綜上所述，基于協(xié)同護理模式的容量管理模式可有效提高老年CHF患者的生活質(zhì)量和自主護理能力，還有助于提高干預(yù)滿意率和降低再入院率。