李佳聰 馬靈草

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)具有某些相同特征，David Flenley首次將這兩種疾病同時或先后發(fā)生時稱為COPD-OSAHS“重疊綜合征”(OS)，其在40歲以上成人患病率約為0.5%~1%[1-2]。我國近幾年對OS研究顯示，約40%的OSAHS患者合并COPD，而Soler等利用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)也報(bào)道，中、重度COPD患者OSAHS患病率超過65%[3-4]。此外，對OSAHS作為肺動脈高壓與肺源性心臟病重要因素研究，普遍支持OS多合并肺動脈高壓、炎癥反應(yīng)等病癥，與單純COPD、OSA相比，不僅常伴夜間睡眠呼吸紊亂、焦慮或抑郁癥等，還顯著增加心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。由于人們對OSAHS認(rèn)知度不足，致使OS診斷率低，超過80%高危風(fēng)險(xiǎn)群體未能得到及時診斷和治療[6]，OSAHS患者就醫(yī)延遲現(xiàn)象嚴(yán)重，對疾病、并發(fā)癥認(rèn)知低，靶器官損傷與治療依從性較差[7]，因而積極普及相關(guān)知識，提升患者自我管理行為具有重要意義。查閱各大數(shù)據(jù)庫網(wǎng)站，無OS自我管理水平評定的特異性量表，影響臨床對OS患者自我管理與預(yù)后研究，鑒于此，本研究旨在探討影響OS患者自我管理水平因素，并依此制定對應(yīng)干預(yù)措施，為醫(yī)護(hù)人員制定疾病干預(yù)對策提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—12月在本院呼吸科、ICU收治經(jīng)睡眠中心全夜多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測 (PSG)確診為OS的患者276例為研究對象，且均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。其中男218例, 女58例；年齡24~69歲，平均47.19±10.73歲；收縮壓151.90±5.47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 舒張壓 98.80±6.04 mmHg。納入條件：患者均表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、水腫、發(fā)紺等癥狀；在本院首次接受CT、彩超、PSG與動脈血?dú)夥治龅却_診。排除條件：年齡>75歲和<20歲患者，合并嚴(yán)重心肝腎腦等重要器質(zhì)性功能障礙，認(rèn)知功能障礙或精神疾病史患者。

1.2 調(diào)查方法

采用自行設(shè)計(jì)的人口學(xué)特征和疾病相關(guān)資料調(diào)查問卷、OS知識問卷對納入患者開展調(diào)查[9-10]，內(nèi)容包括性別、年齡、Epworth 嗜睡量表得分、家庭人均月收入、文化程度、不同壓力滴定技術(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、合并癥、疾病感知、單純COPD或OSA肥胖患者篩查或健康教育培訓(xùn)等。5名護(hù)理人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，向術(shù)后出院患者闡述調(diào)查內(nèi)容與目的，采取相關(guān)量表調(diào)查患者疾病自我管理水平，由研究對象獨(dú)立填寫，無法填寫者由研究人員提供口頭講解與幫助，調(diào)查時間25~30 min。本次調(diào)查發(fā)放276份問卷，收回有效問卷276份。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）OS患者自我管理水平評估：選擇董萬里等[11]編制的自我管理水平問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括生活管理 (9條)、知識技能管理 (3條)、氧療管理 (6條)、心理管理 (3條) 共4個維度，21個條目，各條目采取Likert 5級評分法，“1~5分”分別表示“完全沒有”至“完全可以”，累積總評分21~105分，根據(jù)最終評分將自我管理水平分為良好（≥85分）、中等（63~84分）、一般（≤63分）3個等級。

（2）嗜睡評估：采用Epworth嗜睡量表(ESS)評估[12]患者日常生活狀態(tài)下主觀嗜睡狀況及8種情況下發(fā)生瞌睡可能性，累計(jì)總評分范圍0~24分，評分高低與嗜睡程度成正比，若ESS>10分，則表明過度思睡。

（3）AHI：采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)監(jiān)測該項(xiàng)指標(biāo)[13]，若夜間7 h睡眠中發(fā)生低通氣或呼吸暫停反復(fù)發(fā)作≥30次或AHI ≥5次/h，或并發(fā)日間頭暈乏力、嗜睡頭痛、精神行為異常等表征，夜間存在憋醒、打鼾等需進(jìn)行該項(xiàng)指標(biāo)測定，將測定結(jié)果劃分為AHI 5~15次/h為輕度，AHI 16~30次/h為中度，AHI＞30次/h為重度。

（4）疾病感知：采用疾病感知問卷 (IPQ-R)評估患者疾病感知現(xiàn)狀[14]，該問卷共含自我癥狀識別、病程、周期性、后果、個人控制、治療控制、疾病一致性及情感陳述、病因了解等共兩大部分9個維度等，其中反向條目反向計(jì)分，并依據(jù)評分結(jié)果分為正向、負(fù)向感知兩個方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件, 計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或多樣本比較的方差分析；多因素分析采用多元線性回歸分析（逐步法）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 ，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OS患者自我管理水平現(xiàn)狀

依據(jù)患者自我管理水平調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：276例OS患者自我管理水平總評分均分為65.79±6.40分，其中依據(jù)問卷評分劃分為良好8例，占2.90%；中等94例，占34.06%；一般174例，占63.04%，總體水平屬于中等偏下[3]。各維度評分由高到低分別為生活管理、知識技能管理、氧療管理、心理管理，見表1。

表1 OS患者自我管理水平各維度評分情況

2.2 影響OS患者自我管理水平的基本資料單因素分析

對OS患者自我管理水平的影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，患者體質(zhì)量指數(shù)、Epworth 嗜睡量表得分、家庭人均月收入、文化程度、不同壓力滴定技術(shù)、AHI、合并癥、疾病感知、單純COPD或OSA肥胖患者篩查或健康教育培訓(xùn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響OS患者自我管理水平的基本資料單因素分析

2.3 影響OS患者自我管理水平的多元線性回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將OS患者自我管理水平評分作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，Epworth嗜睡量表得分、家庭人均月收入、體質(zhì)量指數(shù)、不同壓力滴定技術(shù)、單純COPD或OSA肥胖患者篩查或健康教育培訓(xùn)為影響OS患者自我管理水平獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響OS患者自我管理水平的多元線性回歸分析

3 討論

COPD -OSAHS 作為高發(fā)、頑固的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，往往出現(xiàn)全身多器官、多系統(tǒng)功能損害，肺功能下降、認(rèn)知障礙，需要積極的藥物治療，配合實(shí)施氧療或無創(chuàng)通氣、控制體質(zhì)量，開展系統(tǒng)并發(fā)癥及康復(fù)治療，非藥物康復(fù)治療對于患者的疾病康復(fù)、病情穩(wěn)定及預(yù)后具有十分重要的意義。

影響OS患者自我管理水平因素具體分析 :

（1）Epworth 嗜睡量表得分：本次調(diào)查顯示，ESS評分作為評估衡量日間嗜睡度、OS病情嚴(yán)重程度重要指標(biāo)，評分越低，患者日間嗜睡度越輕，OS病情越輕，自我管理水平越高（P<0.05），這與相關(guān)[15]研究結(jié)論相似。這是因?yàn)?，日間嗜睡度高嚴(yán)重威脅患者日常生活（如駕駛）、工作及學(xué)習(xí)等，導(dǎo)致其喪失自主改善癥狀能力，自我管理能力對應(yīng)降低。

（2）氧療依從性：該類疾患長期處于慢性缺氧狀態(tài)，缺氧會影響大腦的氧氣供應(yīng)，海馬區(qū)對于缺血缺氧極為敏感， 缺氧容易導(dǎo)致海馬區(qū)血管收縮出現(xiàn)低灌注，最終導(dǎo)致認(rèn)知障礙。

（3）體質(zhì)量指數(shù)：由于我國睡眠醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，關(guān)于OS知識普及率低，導(dǎo)致患者多存在負(fù)性感知，消極看待疾病，加上OS屬于慢性呼吸疾病，就診前多伴神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)等全身功能損傷，或打鼾年限≥5年，未治療下誘發(fā)嗜睡、疲乏、焦慮等對日常生活影響較大，造成疾病感知該部分條目得分偏高。本次調(diào)查指出，負(fù)性疾病感知是降低自我管理水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），分析其原因，采取溝通交流、教育、自我管理等干預(yù)，促使患者積極主動解決問題，提升效能，改善應(yīng)對方式與遵醫(yī)行為依從性，而負(fù)性情緒多對飲食體質(zhì)量調(diào)控、戒煙酒、體位療法存在阻礙作用，不利于患者認(rèn)識健康生活、疾病恢復(fù)重要性，還會引發(fā)不良心理壓力、情緒甚至認(rèn)知障礙。有數(shù)據(jù)顯示，超過58%的體型肥胖COPD患者未出現(xiàn)OSA臨床表征但存在OS，有文獻(xiàn)還證實(shí)體質(zhì)量指數(shù)增加10%，OS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大6倍，因而臨床遇到單純COPD或OSA患者，尤其是肥胖者，均應(yīng)做好OS篩查[16]。這與本次調(diào)查結(jié)果體質(zhì)量控制良好者其自我管理水平也更高（P<0.05）相符，原因可能是體質(zhì)量過高，增加呼吸暫?？赡苄?，降低依從性。謝江等[17]通過對體重指數(shù)(BMI)>32 OSA患者減肥治療顯示呼吸暫停次數(shù)減少，日間嗜睡癥狀減輕。

（4）不同壓力滴定技術(shù)：手工壓力滴定是在多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測下根據(jù)患者睡眠時呼吸事件，采用手工調(diào)壓的方法將呼吸機(jī)壓力調(diào)至最適治療壓力，并根據(jù)后期治療情況進(jìn)行壓力矯正，確定滴定最適治療壓力。手工壓力滴定可實(shí)時監(jiān)測并及時發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)問題，通過健康教育和心理指導(dǎo)，消除患者焦慮恐懼心理，改善首夜壓力滴定經(jīng)歷［18］，提高對無創(chuàng)通氣治療的依從性，保證治療效果。而自動滴定時呼吸機(jī)治療壓力的準(zhǔn)確性較低，因缺乏實(shí)時監(jiān)測和無法進(jìn)行有效病情觀察及心理指導(dǎo)，患者首夜壓力滴定感受較差，影響其依從性。

（5）健康教育培訓(xùn)：高血壓病情發(fā)生概率與OS呈正相關(guān)，且吸煙、酗酒等不健康生活習(xí)慣均為OS潛在危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，生活管理中部分接受OS健康教育培訓(xùn)者自我管理水平明顯更高（P<0.05），這是因?yàn)樵摬糠只颊邔υ缙诰驮\、規(guī)范化療護(hù)、疾病知識普及了解更深刻，促進(jìn)OS確診后合理運(yùn)動、熱量控制、生活方式調(diào)整等，緩解OSAHS癥狀，提升自我管理能力與生活質(zhì)量，并可盡早接受專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對呼吸氣流阻塞、誘發(fā)糖代謝紊亂，規(guī)避高碳酸血癥或低氧血癥指導(dǎo)。

護(hù)理人員需依據(jù)嗜睡程度或ESS評分開展分級健康教育，加強(qiáng)重度嗜睡患者飲食平衡、作息規(guī)律、體質(zhì)量、遵醫(yī)囑按時復(fù)查等調(diào)控，積極鼓勵患者提升自我管理水平。醫(yī)護(hù)人員采用健康教育與指導(dǎo)時，需根據(jù)不同收入水平制定不同健康教育計(jì)劃，對低收入患者盡早幫助樹立健康理念后，引發(fā)長期疾病療護(hù)重視，再開展相關(guān)知識宣教。條件允許下，逐一做好單純COPD或OSA患者，尤其是肥胖者的OS篩查，COPD患者可口服二甲雙胍或通過飲食、鍛煉干預(yù)調(diào)控體質(zhì)量，提升患者自我管理水平，減少OS風(fēng)險(xiǎn)。

做好個體化干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合團(tuán)隊(duì)交流護(hù)理，院內(nèi)組織病友交流會，病友間交流優(yōu)秀自我管理方法，專業(yè)護(hù)士及時答疑解惑，糾正不良認(rèn)知，促使其盡快回歸社會；請專業(yè)人士，組織有興趣的患者學(xué)習(xí)太極拳，太極拳講究“內(nèi)外兼修，氣與形合”， 習(xí)練者有意識地利用呼吸去推動形體，并通過其特有的動作，如正反扭轉(zhuǎn)、對拉拔長等，促進(jìn)機(jī)體呼吸機(jī)能、心血管機(jī)能的提高，大腦供血供氧能力得到改善，最終提高患者的認(rèn)知功能。