唐雪正，黃驍，唐發(fā)寬，陳鵬飛

糖尿病長(zhǎng)期被視為冠心病的等危癥，伴發(fā)糖尿病的心肌梗死患者短期和長(zhǎng)期死亡率均高于無(wú)糖尿病的患者[1]。然而，Goyal等[2]研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)的血糖水平對(duì)急性心肌梗死患者死亡率的預(yù)測(cè)作用要強(qiáng)于糖尿病本身，無(wú)論是否有糖尿病史，入院時(shí)血糖超過(guò)144 mg/dl的急性心肌梗死患者均具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Annad等[3]同樣發(fā)現(xiàn)，血糖水平每升高1 mmol/L，心血管事件或死亡的發(fā)生率就增加17%。實(shí)際上，急性冠脈綜合征（ACS）患者大多伴有入院時(shí)血糖水平升高，除了既往有糖尿病史的患者，還有一部分是應(yīng)激性高血糖的患者。而入院時(shí)的血糖水平對(duì)ACS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值已被多項(xiàng)研究[4,5]證實(shí)，入院時(shí)的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致急性心肌梗死患者近期和遠(yuǎn)期的死亡率增加，不良事件的發(fā)生率亦增加。然而，如今經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已經(jīng)是ACS治療的一線手段，入院時(shí)的高血糖狀態(tài)是否影響ACS患者行PCI治療的預(yù)后研究卻較少，對(duì)這類患者實(shí)施何種控制血糖的方式也無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究探索入院時(shí)的高血糖狀態(tài)對(duì)ACS患者行PCI的短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組連續(xù)入選2015年1月～2018年12月于解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科住院ACS患者750例，其中男性578例，女性172例，年齡30～92（63.77±11.32）歲；合并既往糖尿病173例。ACS的診斷由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)病史（患者冠心病、陳舊性心肌梗死等病史）、癥狀（近期反復(fù)胸痛、活動(dòng)后胸悶等癥狀）、客觀檢測(cè)（心電圖提示缺血性改變、肌鈣蛋白升高、心臟超聲提示：室壁運(yùn)動(dòng)異常等）等多方面，參照2018年美國(guó)和歐洲的ACS指南做出診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間缺失血糖數(shù)據(jù)者；重復(fù)住院患者。750例患者均于入院（包括急診科）2 h內(nèi)測(cè)定靜脈血糖（ABG），并分為3組，正常血糖組ABG＜7.8 mmol/L，正常高值組7.8 mmol/L＜ABG＜11.1 mmol/L和高血糖組ABG≥11.1 mmol/L。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)所有患者的基本臨床資料，包括年齡，性別，有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等合并癥，有無(wú)吸煙史、有無(wú)既往心肌梗死，既往血管重建，中風(fēng)等個(gè)人史，有無(wú)急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等入院并發(fā)癥情況。入院時(shí)的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括入院時(shí)即刻血糖、血紅蛋白、白蛋白、肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶（CK-MB）等。PCI手術(shù)相關(guān)治療數(shù)據(jù)，包括冠狀動(dòng)脈病變位置、植入支架情況等。在院期間和術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥，在院期間并發(fā)癥包括：死亡、出血并發(fā)癥、急性支架內(nèi)血栓、缺血再灌注心律失常和造影劑腎?。恍g(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥包括：死亡、主要心血管事件（死亡、再次心肌梗死、再次血管重建治療）。

1.2.2 相關(guān)定義嚴(yán)重心律失常定義為：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、各型室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等。缺血再灌注心律失常定義為：PCI中及術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的室顫、持續(xù)性室速、新發(fā)的房顫和房撲、高度房室傳導(dǎo)阻滯以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。造影劑腎病定義為：應(yīng)用造影劑后48～72 h內(nèi)血肌酐水平較術(shù)前升高0.5 mg/ml（44.2 μmol/L）和（或）25%。

1.2.3 儀器和設(shè)備血糖及其他相關(guān)生化指標(biāo)測(cè)定采用貝克曼AU5800自動(dòng)分析系統(tǒng)及其配套試劑，血常規(guī)指標(biāo)采用SYSMEX XN-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及相關(guān)配套試劑（日本希森美康公司），肌鈣蛋白測(cè)定采用ACESSII及其相關(guān)配套試劑，所有患者的PCI均使用GE Innova3100-IQ血管成像系統(tǒng)（美國(guó)通用醫(yī)療公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。對(duì)PCI手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)可疑因素均進(jìn)行單因素分析，然后對(duì)單因素分析中P＜0.20的因素納入Logistic多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)病例基本臨床資料基于患者入院時(shí)血糖水平進(jìn)行分組，正常血糖組549例（73.2%），正常高值組128例（17.1%），高血糖組73例（9.7%）。與其他兩組相比，高血糖組患者既往糖尿病史比例明顯更高，以急性ST段抬高性心肌梗死入院的比例更高。同時(shí)，高血糖組患者更多合并高血壓和慢性腎功能不全等合并癥。但三組在年齡、性別、吸煙程度上并無(wú)顯著差異。相較于另外兩組，高血糖組患者陳舊性心肌梗死，既往中風(fēng)史、既往血管重建史、高脂血癥等合并癥上均未明顯增加（表1）。

表1 基于入院血糖水平的三組病例基本臨床資料

2.2 PCI手術(shù)相關(guān)資料與另兩組相比，高血糖組接受急診PCI的比例更高，且從股動(dòng)脈入路行PCI的比例也更高。同時(shí)，高血糖組患者冠狀動(dòng)脈（冠脈）三支病變比例更高，更多出現(xiàn)左旋支病變。而前降支和右冠的病變，以及合并左主干病變的情況，三組無(wú)明顯差別。PCI中，三組接受藥物支架治療的情況接近，植入支架的數(shù)量亦無(wú)明顯差異（表2）。

表2 基于入院血糖水平的三組病例PCI治療相關(guān)資料

2.3 三組病例PCI后在院和術(shù)后6月結(jié)局三組患者PCI后在院及術(shù)后6個(gè)月結(jié)局均終結(jié)在表3中。高血糖組患者總住院天數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)均明顯高于其余兩組。而三組的在院死亡率按照入院血糖水平從低到高依次增加，分別為0.7%、3.1%和6.8%（P＜0.01）。同時(shí)，高血糖組患者在院期間，造影劑腎病，心律失常并發(fā)癥以及出血并發(fā)癥等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于其余兩組。在6個(gè)月的短期預(yù)后上，三組的死亡率同樣依次增加（2.4%vs. 4.7%vs. 13.7%，P＜0.01）。并且，高血糖組術(shù)后6個(gè)月的主要心血管事件發(fā)生率也是明顯增加的（P＜0.01），而入院血糖水平高低與術(shù)后6個(gè)月的再次心肌梗死率（P=0.99）和再次血運(yùn)重建治療率（P=0.078）均無(wú)明顯關(guān)系。

表3 基于入院血糖水平的三組病例在院和術(shù)后6個(gè)月結(jié)局

2.4 急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后短期預(yù)后及其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素通過(guò)對(duì)術(shù)后半年的生存分析發(fā)現(xiàn)（圖1），高血糖組的累積生存率明顯低于正常血糖組和正常高值組。通過(guò)多因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與ACS患者行PCI在院死亡率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是入院時(shí)合并急性心力衰竭，慢性腎功能不全，血糖＞11.1 mmol/L和急診PCI，而除上述4個(gè)因素外，與術(shù)后6個(gè)月相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還有年齡（表4）。

表4 急性冠脈綜合征在院和術(shù)后6月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

圖1 基于入院血糖水平的三組病例術(shù)后6月的生存分析曲線

3 討論

在本研究中，通過(guò)對(duì)750例行PCI的ACS患者人群的研究，我們發(fā)現(xiàn)入院時(shí)的血糖水平和ACS患者行PCI的短期預(yù)后具有高度相關(guān)性。高血糖組患者無(wú)論在院還是術(shù)后半年的死亡率和不良事件發(fā)生率均高于血糖正常和正常高值組。這一結(jié)果和諸多研究相一致[6-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者行PCI在院死亡率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括入院時(shí)合并急性心力衰竭，慢性腎功能不全，血糖＞11.1 mmol/L和急診PCI等六個(gè)因素。

實(shí)際上，ACS患者常伴隨糖代謝異常，且對(duì)預(yù)后具有重要影響。入院時(shí)高血糖狀態(tài)的急性心肌梗死（AMI）患者院內(nèi)死亡率和3年死亡率比正常血糖患者分別高出3.6倍和2.26倍[6]。HORIZON研究[7]也發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)的高血糖狀態(tài)是ACS患者行PCI預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高血糖患者其術(shù)后短期和長(zhǎng)期死亡率均較正常血糖患者高。入院血糖越高，PCI后全因死亡率越高，入院血糖≥180 mg/dl和140 mg/dl≤血糖＜180 mg/dl時(shí)，其PCI后院內(nèi)全因死亡率比正常血糖患者分別高出4.59倍和1.19倍[8]。因此，在PCI圍手術(shù)期控制血糖水平，對(duì)提高ACS患者PCI后的預(yù)后有重要意義。

引起急性冠脈綜合征患者入院高血糖狀態(tài)的原因很多，既往合并糖尿病是其中較為重要的因素，在我們的研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)，高血糖組患者合并糖尿病史的比例也最高。但是，在我們的研究中并未發(fā)現(xiàn)糖尿病是導(dǎo)致不良預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，導(dǎo)致入院時(shí)患者高血糖狀態(tài)的其他因素可能也起到作用。其中，可能原因包括：①隱匿性糖尿病患者?；颊咴诎l(fā)生心肌梗死時(shí)已存在口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果異常，但無(wú)臨床糖尿病表現(xiàn)而未診斷為糖尿病。糖尿病作為冠心病的危險(xiǎn)因素，其對(duì)冠脈的影響可能起始于更早的口服糖耐量試驗(yàn)減低期[9]。實(shí)際上，Norhammar等[10]發(fā)現(xiàn)，31%入院血糖＜11.1 mmol/L的急性心肌梗死患者在行口服糖耐量試驗(yàn)后均被診斷出糖耐量減低甚至糖尿病；②應(yīng)激性高血糖。ACS患者由于交感系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致胰高血糖素、兒茶酚胺類激素等促血糖釋放激素增加引起高血糖狀態(tài)，且兒茶酚胺類激素水平和應(yīng)激水平呈正相關(guān)趨勢(shì)[8]，而這種應(yīng)激性高血糖又會(huì)加重心臟炎癥反應(yīng)，細(xì)胞凋亡以及加速凝血過(guò)程[11]，進(jìn)而加大心肌梗死面積[12]，降低左室射血分?jǐn)?shù)，減弱心肌梗死后側(cè)支循環(huán)的形成[5]等造成不良預(yù)后。

入院時(shí)的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后變差，患者入院時(shí)常規(guī)測(cè)定糖化血紅蛋白甚至行OGTT試驗(yàn)可幫助篩查出更多隱匿性糖尿病患者，同時(shí)加強(qiáng)PCI圍手術(shù)期的血糖控制可能有助于改善預(yù)后。盡管研究顯示，胰島素對(duì)于急性心肌梗死后的心臟具有保護(hù)作用，但是否應(yīng)對(duì)急性冠脈綜合征患者，入院時(shí)非糖尿病而存在高血糖狀態(tài)時(shí)常規(guī)實(shí)施胰島素治療尚需更多臨床數(shù)據(jù)支持。