馮永萌，郭瑞霞，姚文哲，牛嬌嬌，張菲菲

急性心肌梗死是常見的心血管急重疾病，主要由冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化、血小板聚集形成斑塊或血栓堵塞血管，出現(xiàn)急性或持續(xù)性缺血性心肌壞死。本病具有發(fā)作急、致死率高等特點，已成為猝死率最高疾病，嚴重威脅人們生命安全[1]。PCI是臨床治療急性心肌梗死最快速有效的方法[2]，但圍手術期血小板被激活及患者常處于高凝狀態(tài)，常發(fā)生術后支架內(nèi)血栓形成，是影響預后的重要因素[3]。圍手術期有效的抗血小板治療是治療關鍵，急性心肌梗死PCI術后需雙聯(lián)抗血小板治療[4]，臨床常用阿司匹林腸溶片+替格瑞洛片或氯吡格雷片，但部分患者服用阿司匹林腸溶片后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、消化道出血等不良反應，嚴重時需停藥，急需一種不良反應少的替代藥物。吲哚布芬片是一種異吲哚啉基苯基丁酸衍生物，不良反應相對較少[5,6]，本研究觀察吲哚布芬片聯(lián)合替格瑞洛片對急性心梗死患者PCI術后抗血小板效果、炎癥因子影響及不良反應，旨在為急性心肌梗死PCI術后阿司匹林腸溶片不耐受患者提供多種選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取河南省濟源市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科于2018年4月～2020年2月期間就診治療的急性心梗死并接受PCI介入治療患者155例，隨機分為對照組79例和觀察組76例，研究通過濟源市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。納入標準：符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》急性心肌梗死相關診斷標準；均接受PCI介入治療；患者及家屬同意并簽訂知情同意書。排除標準：合并肝、腎等重要臟器功能障礙或惡性腫瘤病變；正在服用其他影響抗凝功能的藥物；精神疾病、智力障礙及意識不清等不能配合治療者；對研究藥物過敏等。

1.2 治療方法兩組患者PCI圍手術期口服由替格瑞洛片（規(guī)格90 mg，瑞典 AstraZeneca AB生產(chǎn)），術前負荷量180 mg口服，術后90 mg，2/d。此外，對照組給予阿司匹林腸溶片（規(guī)格100 mg，德國拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)）術前負荷量300 mg口服，術后100 mg/d；觀察組給予吲哚布芬片（規(guī)格0.1 g，杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)），術前負荷量0.2 g口服，術后0.1 g，2/d。兩組觀察療程均為4周。

1.3 觀察標準血小板參數(shù)：治療前及治療后2周后分別抽取患者早晨空腹靜脈血2 ml，檢測血小板計數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板壓積（PCT）。冠脈血流參數(shù)：使用美國GE vivid7彩色多普勒超聲心動圖檢查患者左前降支收縮期峰流速（SPV）、舒張期峰流速（DPV）、冠脈血流儲備（CFVR）。炎性因子：使用ELISA法檢測白介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、可溶性白細胞分化抗原40配體（sCD40L）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），試劑盒購自R&D公司。記錄兩組不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0進行處理，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較經(jīng)統(tǒng)計兩組患者基線資料均無差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血小板參數(shù)對比兩組患者均完成2周的治療，無脫落。治療前，兩組血小板參數(shù)比較無差異（P＞0.05）。治療后，兩組PLT降低，MPT升高，PCT無明顯改變（P＜0.05）；組間相比，觀察組PLT、MPV優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組冠脈血流參數(shù)對比治療前，兩組冠狀動脈血流參數(shù)水平比較無差異（P＞0.05）。治療后，兩組SPV、DPV、CFVR均明顯升高，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組炎性因子指標水平對比治療前，兩組IL-6、CRP、sCD40L、TNF-α水平無差異（P＞0.05）。治療后各項炎性因子水平均升高，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組不良反應對比治療過程中，對照組出現(xiàn)惡心4例，嘔吐、黑便各3例，眩暈1例，不良反應發(fā)生率為13.92%（11/79）；觀察組惡心、嘔吐、齒齦出血各1例，不良反應發(fā)生率為3.95%（3/76），觀察組更低（χ2=4.692，P=0.030）。

表1 患者資料情況

表2 治療前后兩組血小板參數(shù)對比（±s）

表2 治療前后兩組血小板參數(shù)對比（±s）

注：PLT：血小板計數(shù)，MPV：平均血小板體積，PCT：血小板壓積；與對照組比較，aP＜0.05

項目 對照組（n=79） 觀察組（n=76）治療前 治療后 治療前 治療后PLT（×109/L）353.68±81.52265.11±60.17 360.50±83.79158.37±44.61a PCT（%） 0.28±0.05 0.27±0.06 0.27±0.06 0.26±0.04a MPV（fl） 7.29±1.27 9.43±1.85 7.31±1.09 12.25±2.39a

表3 治療前后兩組冠脈血流參數(shù)對比（±s）

表3 治療前后兩組冠脈血流參數(shù)對比（±s）

注：SPV：左前降支收縮期峰流速，DPV：舒張期峰流速，CFVR：冠狀動脈血流儲備；與對照組比較，aP＜0.05

項目 對照組（n=79） 觀察組（n=76）治療前 治療后 治療前 治療后SPV（cm/s） 12.40±1.3313.28±1.55 12.29±1.3514.83±1.81a DPV（cm/s）24.82±3.1329.71±4.09 24.75±3.2732.39±5.18a CFVR 2.23±0.27 2.98±0.35 2.19±0.28 3.45±0.41a

表4 治療前后兩組炎性因子指標水平對比（±s）

表4 治療前后兩組炎性因子指標水平對比（±s）

注：IL-6：白介素6，CRP：C反應蛋白，sCD40L：可溶性白細胞分化抗原40配體，TNF-α：腫瘤壞死因子α。與對照組比較：aP＜0.05

項目 對照組（n=79） 觀察組（n=76）治療前 治療后 治療前 治療后IL-6（pg/ml） 4.52±0.59 6.77±0.64 4.48±0.62 5.83±0.73a CRP（mg/L） 6.12±0.72 9.18±1.68 6.04±0.63 8.25±1.32a sCD40L（ng/L） 493.28±11.23 548.24±13.28 490.52±12.16 526.48±11.83a TNF-α（pmol/L） 7.03±0.89 10.18±1.04 6.98±0.76 9.07±0.94a

3 討論

PCI可盡早開通梗塞冠狀動脈血管，恢復心肌組織的血流灌注，盡可能挽救瀕死心肌的同時，避免心肌更能進一步損傷，是治療急性心梗的最有效方案。一方面，手術刺激會激活血小板，術后支架內(nèi)易形成血栓；另一方面，手術可能會造成冠脈血栓脫落，遠端微循環(huán)血管栓塞而導致無復流[7,8]。有研究認為，無復流現(xiàn)象與缺血再灌注損傷、微血管栓塞、炎癥反應等因素有關，可導致心肌梗死患者短期預后死亡的重要因素，嚴重影響患者術后獲益效果[9]。阿司匹林是臨床常用的抗血小板藥物，但服用后易出現(xiàn)消化道反應，且該藥對二磷酸腺苷受體（P2Y12-ADP）結合不可逆，長期服用會對血小板功能造成損傷。吲哚布芬是可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶，可減少血栓烷素A2生成，同時減少血小板因子3、4的含量，溶栓作用優(yōu)于阿司匹林，且出血事件較少[6,10]。

血清PLT是冠脈粥樣硬化及梗塞的主要原因，MPV可反映血小板活化程度，均是重要的血小板相關參數(shù)；當冠脈狹窄或梗塞時，前降支血流量顯著降低，并導致CFVR減少，SPV、DPV、CFVR均是反映急性心肌梗死患者治療效果的重要指標[11]。本研究中，采用吲哚布芬聯(lián)合替格瑞洛對急性心梗死患者PCI術后進行抗血小板治療，與接受阿司匹林+替格瑞洛的對照組相比，PLT明顯下降，MPV、SPV、DPV、CFVR明顯上升，表明吲哚布芬聯(lián)合替格瑞洛可有效減少血小板聚集及改善冠狀動脈血流，這也與王光英等研究結果一致[12]。CRP是急性時相反應極度靈敏的指標，術后顯著增高，可增加IL-6調(diào)控下對機體的炎性損傷；IL-6、TNF-α可促進炎癥細胞聚集及及新生內(nèi)膜過度生長，增加支架內(nèi)血管再狹窄的發(fā)生風險；sCD40L是炎癥反應過程中重要的信號傳導因子，對各種免疫和炎癥調(diào)節(jié)起到重要作用，包括粥樣動脈硬化的發(fā)生[13]。本次研究中，兩組患者PCI術后均發(fā)生炎性反應，表現(xiàn)為IL-6、CRP、sCD40L、TNF-α含量顯著升高，但觀察組低于對照組，表明觀察組的用藥方案可顯著抑制手術引起的炎性損傷。熊利明等以吲哚布芬聯(lián)合替格瑞洛治療接受PCI術的STEMI患者（觀察組），與接受阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛的對照組相比，觀察組NT-proBNP、LVEDD、LVESD、LVEF，TIMI血流分級和TIMI心肌灌注分級（TMPG）及無復流率均明顯較高；MACE發(fā)生率為3.77%，明顯低于對照組的12.26%（P＜0.05）[14]。同時，觀察組不良反應發(fā)生率為較對照組低9.97%（3.95%vs. 13.92%，P＜0.05），表明吲哚布芬安全性更好。國外文獻也發(fā)現(xiàn)，對需要支架植入而接受雙抗治療的患者，吲哚布芬較阿司匹林方案的不良反應發(fā)生率較低[15]。

綜上所述，對急性心梗死患者PCI術后治療中，采用吲哚布芬聯(lián)合替格瑞洛可有效抑制血小板聚集，改善冠脈血流，減少炎性損傷及藥物不良反應，值得臨床推廣。