宋晚美，劉曦峰，馬小峰

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》[1]公布的最新數(shù)據(jù)顯示，2016年我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）的死亡人數(shù)為173.6萬(wàn)例，高居死因譜的首位，是我國(guó)最主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題

之一。我國(guó)對(duì)于心血管疾病的防治工作效果不理想，一方面與我國(guó)老齡化進(jìn)程和工業(yè)化進(jìn)程日益加快有關(guān)，另一方面則由于在一級(jí)預(yù)防工作中，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層管理的重視程度不足，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的專業(yè)性指南。2019年，我國(guó)頒布了《中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》[2]，提出了China-PAR風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，包括年齡、性別、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血壓、家族病史等因素，但是該模型并未納入甘油三酯（TG）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血糖指標(biāo)。主要是由于某些長(zhǎng)期隨訪研究（Ference等[3]和Yang等[4]研究）結(jié)果顯示，TG、BMI、隨機(jī)血糖并不增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但上個(gè)世紀(jì)八十年代起的中美心肺血管疾病流行病學(xué)隊(duì)列研究，通過(guò)對(duì)11 336例受試對(duì)象進(jìn)行為期18年的隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)，血清TG水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。此外，糖尿病也是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。早在上個(gè)世紀(jì)末，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)就明確提出糖尿病屬于冠心病的等危癥[6]。胰島素抵抗是糖尿病、冠心病等疾病的共同病理基礎(chǔ)[7]。Guerrero-Romero等[8]提出甘油三酯-血糖指數(shù)（TyG index）和甘油三酯-血糖-BMI指數(shù)（TyG-BMI）與胰島素抵抗密切相關(guān)，其是否可作為診斷冠心病的指標(biāo)尚未見(jiàn)有學(xué)者關(guān)注。本研究通過(guò)回顧性分析TyG指數(shù)、TyG-BMI指數(shù)與冠心病及冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變程度的關(guān)系，為冠心病的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究人群回顧性分析2018年6月～2019年6月因不明原因胸痛、心前區(qū)不適于南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影的調(diào)查者210例，男性125例，女性85例，年齡32～89歲，平均年齡（65.34±15.87）歲。126例患者經(jīng)心電圖和CAG確診為冠心病，男性82例，女性44例，中位年齡67.0歲，平均年齡（67.23±16.12）歲，84例調(diào)查對(duì)象確診為無(wú)冠心病史，作為對(duì)照組，男性43例，女性41例，中位年齡64.0歲，平均年齡（63.67±15.48）歲。冠心病患者的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入符合冠心病[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且所有患者均有CAG結(jié)果支持；②排除既往有靜脈溶栓、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）或冠脈旁路移植術(shù)、長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)或其他調(diào)脂類(lèi)藥物者；③排除合并先心病、急性心肌梗死、急性心力衰竭、慢性心功能不全（紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、心肌炎、急/慢性感染、嚴(yán)重肝/腎功能不全、惡性腫瘤者。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法一般資料采集：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史（糖尿病、高血壓）、BMI。選擇性CAG：根據(jù)JUDKINS法依次進(jìn)行左、右冠狀動(dòng)脈造影。自橈骨莖突上2 cm處行穿刺，經(jīng)鞘管注射3000～6000 U肝素，左冠脈行六體位照射，右冠脈行四體位照射，必要時(shí)可加做其他體位。采用 INNOVA 2000全數(shù)字平板探測(cè)器心血管造影機(jī)（美國(guó)GE公司）輔助圖像處理系統(tǒng)定量分析冠脈病變支數(shù)和狹窄程度。血脂、血糖指標(biāo)測(cè)定：完成選擇性CAG次日清晨，采集空腹外周靜脈血5 ml，置于EDTA抗凝管中，2 h內(nèi)送檢。檢測(cè)TG、TC、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、HDL-C、隨機(jī)血糖（GLU）水平。同時(shí)計(jì)算TyG指數(shù)和TyG-BMI。根據(jù)Simental-Mendia等[9]提出的公式，TyG指數(shù)=Ln（TG×G）/2，TyG-BMI=TyG指數(shù)×BMI。

1.3 冠脈病變程度采用Gensini評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估冠脈病變特征。Gensini評(píng)分[10]：由兩位副主任以上級(jí)別醫(yī)師分別獨(dú)立對(duì)14節(jié)段冠脈進(jìn)行Gensini評(píng)分，各冠脈節(jié)段和冠脈狹窄程度賦予不同的權(quán)重系數(shù)，參照Kibel等發(fā)表的文獻(xiàn)。總積分0～30分定義為輕度病變，31～60分定義為中度病變，＞60分定義為重度病變。SYNTAX Ⅱ評(píng)分：根據(jù)病變部位、支數(shù)、狹窄程度、優(yōu)勢(shì)類(lèi)型、病變特征，對(duì)16節(jié)段冠脈進(jìn)行SYNTAX評(píng)分，通過(guò)SYNTAX評(píng)分專用軟件系統(tǒng)（www.syntaxscore.com）計(jì)算SYNTAXⅡ積分。＜32分為低危組，≥32分為高危組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用One-way ANOVA分析和LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)和Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman's檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)相關(guān)性分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線和多因素Logistic回歸分析確定TyG指數(shù)和TyG-BMI指數(shù)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病和非冠心病人群一般臨床資料比較冠心病患者中男性、吸煙史、高血壓病史和糖尿病史比例均高于非冠心病者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組人群在年齡、BMI、飲酒史比例等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表1。

表1 兩組人群一般資料比較

2.2 冠心病和非冠心病人群血脂和血糖資料比較冠心病患者血清TC、TG、LDL-C、GLU水平以及TyG指數(shù)、TyG-BMI、TC/HDL-C、TG/HDL-C均高于非冠心病人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組人群血清HDL-C水平和LDL-C/HDL-C比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表2。

表2 兩組人群血脂和血糖資料比較

2.3 冠心病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析將上述存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）的變量納入回歸方程進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙史、高血壓史、糖尿病史、GLU水平、TyG指數(shù)、TyG-BMI指數(shù)是冠心病發(fā)病的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），表3。

表3 冠心病患者危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析TyG指數(shù)、TyG-BMI指數(shù)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值采用ROC曲線分析，TyG指數(shù)和TyG-BMI指數(shù)對(duì)冠心病診斷的ROC曲線下面積分別為0.71（95%CI：0.64～0.79，P＜0.01）和0.68（95%CI：0.61～0.76，P＜0.001），圖1。

圖1 TyG指數(shù)（A）和TyG-BMI指數(shù)（B）診斷冠心病的ROC曲線

2.5 冠心病患者TyG指數(shù)、TyG-BMI與冠脈病變程度的關(guān)系根據(jù)Gensini評(píng)分系統(tǒng)，輕度病變73例，中度病變35例，重度病變18例，中、重度病變者TyG指數(shù)和TyG-BMI均高于輕度病變者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。根據(jù)SYNTAX Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)，86例為低危亞組，40例為高危亞組，高危者TyG指數(shù)和TyG-BMI高于低危者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表5～6。

表5 冠心病患者TyG指數(shù)、TyG-BMI指數(shù)與Gensini評(píng)分的關(guān)系

2.6 多元線性回歸分析TyG指數(shù)、TyG-BMI與冠脈病變程度的相關(guān)性對(duì)冠心病患者采用多元線性逐步回歸分析，證實(shí)TyG指數(shù)和TyG-BMI與Gensini評(píng)分或SYNTAX Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)性（P＜0.05），表7～8。

表7 TyG指數(shù)和TyG-BMI指數(shù)與Gensini評(píng)分多元線性回歸分析

3 討論

多項(xiàng)流行病學(xué)研究均已證實(shí)，糖尿病是冠心病發(fā)生重要的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于老年患者，多存在冠心病和糖尿病的共病狀態(tài)，而胰島素抵抗則是兩種疾病共同的病理基礎(chǔ)。Reaven等[11]通過(guò)對(duì)25 886例健康人群（男性18 453例，女性7433例）進(jìn)行為期18年的隨訪，發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性。Hrnciar等[12]發(fā)現(xiàn)，超過(guò)70%的冠脈疾病大血管病變者存在胰島素抵抗。戈吉祥等[13]證實(shí)，冠心病患者普遍存在胰島素抵抗，且隨病情加重，胰島素抵抗呈上升趨勢(shì)。胰島素抵抗不僅導(dǎo)致機(jī)體糖耐量異常，也可導(dǎo)致心肌細(xì)胞葡萄糖攝取減少，心肌正性肌力作用減弱。因此，臨床上一些和胰島素敏感性相關(guān)的因子都有望成為心血管疾病的潛在生物標(biāo)志物。

表6 冠心病患者TyG指數(shù)、TyG-BMI指數(shù)與SYNTAX Ⅱ評(píng)分的關(guān)系

表8 TyG指數(shù)和TyG-BMI指數(shù)與SYNTAX Ⅱ評(píng)分多元線性回歸分析

2008年，Simental-Mendia等[9]提出了TyG指數(shù)和TyG-BMI的計(jì)算公式，與胰島素抵抗密切相關(guān)。目前臨床主要采用高胰島素正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)用于檢測(cè)胰島素抵抗，但由于操作復(fù)雜、檢測(cè)成本高等缺陷，在臨床推廣存在一定局限性。因此很多學(xué)者提出可用TyG指數(shù)和TyG-BMI作為胰島素抵抗的替代指標(biāo)。Guerrero-Romero等[8]發(fā)現(xiàn)，TyG指數(shù)與與胰島素抵抗之間的相關(guān)性不受年齡、性別、BMI及糖尿病因素的干擾，且對(duì)于胰島素抵抗診斷的敏感性和特異性分別為95.0%和85.0%。此外，NHANES研究[14]通過(guò)對(duì)韓國(guó)11 149例人群進(jìn)行臨床分析，證實(shí)TyG指數(shù)和TyG-BMI都與胰島素抵抗密切相關(guān)，而TyG-BMI對(duì)胰島素抵抗的診斷效能更高；兩者均可作為早期預(yù)測(cè)個(gè)體糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于TyG指數(shù)和TyG-BMI的關(guān)注度不夠，在中國(guó)人群中鮮少見(jiàn)關(guān)于TyG指數(shù)和TyG-BMI與各心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究。

楚新梅等[15]對(duì)132例在北京市海淀醫(yī)院就診的冠心病患者進(jìn)行資料分析，證實(shí)體重和腰臀比增加、LDL-C、總膽固醇升高是該地區(qū)冠心病合并胰島素抵抗住院患者的主要特征。因此，胰島素抵抗不僅導(dǎo)致糖代謝紊亂，也可引起血脂代謝異常。而TG水平升高可促進(jìn)胰島細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生。故而綜合考慮TG和血糖水平，更能夠反映心血管損傷。TG、血糖、BMI都是增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要因子，若同一個(gè)體中出現(xiàn)多種危險(xiǎn)因子聚集的情況，則冠心病的發(fā)生率大大提高。在本研究中，我們證實(shí)冠心病患者TyG指數(shù)和TyG-BMI均顯著高于非冠心病人群，并且是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從分子機(jī)制分析，TyG指數(shù)和TyG-BMI升高反映患者胰島素抵抗水平也處于較高水平，心肌細(xì)胞糖耐量降低，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)加重、血管內(nèi)皮功能異常，而且機(jī)體血糖、血脂代謝紊亂，更易加重冠脈病變的發(fā)生和進(jìn)展。

通過(guò)相關(guān)性分析，TyG指數(shù)和TyG-BMI不僅能夠預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與冠脈病變程度也存在一定的關(guān)聯(lián)。Gensini評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是反映冠脈病變程度的重要指標(biāo)。Gensini評(píng)分系統(tǒng)客觀考慮了冠脈病變支數(shù)、部位和狹窄程度；而SYNTAX Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)則側(cè)重于病變血管的優(yōu)勢(shì)分布、節(jié)段數(shù)和病變特征。在本研究中，TyG指數(shù)和TyG-BMI與Gensini評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)均表現(xiàn)出顯著的獨(dú)立正相關(guān)性，從而證實(shí)TyG指數(shù)和TyG-BMI在預(yù)測(cè)冠脈病變程度方面具有良好的評(píng)估價(jià)值，其分子機(jī)制仍考慮為胰島素抵抗造成血管內(nèi)皮功能受損，血脂代謝紊亂，促進(jìn)血栓形成，加重冠脈狹窄甚至堵塞。

綜上所述，TyG指數(shù)和TyG-BMI可綜合反映血脂和血糖信息，在預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及冠脈病變嚴(yán)重程度方面，較單一的血糖和血脂指標(biāo)具有更好的應(yīng)用價(jià)值。但是由于本研究屬于橫斷面研究，不能反映因果關(guān)系，且納入樣本量有限，若用于臨床尚需大樣本隊(duì)列研究以證實(shí)其臨床價(jià)值。