沈中妹 金素琴 曾忠友 范時(shí)洋 俞偉 劉孝國

當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)性心臟驟停，以最短的時(shí)間建立人工氣道給予呼吸支持是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵。建立人工氣道的方法主要有以下三種：直接喉鏡氣管插管法、可視喉鏡氣管插管法和喉罩法。臨床上，可能只有急診科、重癥醫(yī)學(xué)科及麻醉科等專業(yè)醫(yī)生對(duì)人工氣道的建立操作較為熟悉。本研究旨在了解骨科醫(yī)生對(duì)于常用人工氣道建立操作方法的掌握情況，并為臨床上急診搶救建立人工氣道的選擇提供借鑒與依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取本院年齡、醫(yī)療資歷相近的高年資麻醉科主治醫(yī)生和高年資骨科主治醫(yī)生各10名，分為麻醉醫(yī)生組和骨科醫(yī)生組。

1.2 研究方法 操作使用的人體模型為簡易型心肺復(fù)蘇模擬人，購自上海學(xué)育科教設(shè)備有限公司生產(chǎn)的（XY-CPR110）。20名醫(yī)生根據(jù)抽簽順序依次采用直接喉鏡氣管插管法、可視喉鏡氣管插管法與喉罩法建立人工氣道。每種氣道通氣法每人操作三次，取其操作時(shí)間最短的一次作為有效實(shí)驗(yàn)結(jié)果予以記錄。（1）直接喉鏡氣管插管法：①模擬人取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，使口、咽、喉三軸線接近重疊；②醫(yī)生左手持喉鏡，沿舌背緩慢插入，至舌根部輕輕挑起會(huì)厭軟骨，顯露聲門，右手持氣管導(dǎo)管迅速插入氣管內(nèi)，拔出管芯，放置牙墊，退出喉鏡；③連接并擠壓球囊，檢查胸部是否隨著球囊擠壓而出現(xiàn)起伏，或聽診胸部兩側(cè)是否有呼吸音，確認(rèn)插管成功后，將氣管導(dǎo)管和牙墊固定，導(dǎo)管尖端至門齒的距離為21 cm～23 cm；④氣管導(dǎo)管前端氣囊注入空氣5 ml，以封閉導(dǎo)管和氣管壁之間的空隙。（2）可視喉鏡氣管插管法：與直接喉鏡氣管插管操作步驟基本相同，采用的是可視喉鏡，在圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)下置入喉鏡、插入氣管導(dǎo)管，并予固定。（3）喉罩法：將模擬人頭部輕度后仰，操作醫(yī)生左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進(jìn)為止；連接并擠壓球囊，檢查通氣是否有效，判斷方法同前。擠壓球囊時(shí)注意判斷氣道是否存在阻力或漏氣現(xiàn)象，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確認(rèn)喉罩放置良好后予以固定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別記錄每位醫(yī)生采用三種方法建立人工氣道所用的最短時(shí)間。操作時(shí)間從插管準(zhǔn)備到建立人工氣道，實(shí)現(xiàn)通氣為止。三種人工氣道建立方法的操作時(shí)間進(jìn)行組內(nèi)比較，每種人工氣道建立方法的操作時(shí)間進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組醫(yī)生三種不同通氣操作所用時(shí)間比較：麻醉醫(yī)生組，喉罩法所用時(shí)間短于直接喉鏡氣管插管和可視喉鏡氣管插管法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨科醫(yī)生組，可視喉鏡氣管插管法所用時(shí)間最短，其次為喉罩法，直接喉鏡氣管插管法所用時(shí)間最長，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨科醫(yī)生組每種通氣操作所用時(shí)間均長于麻醉醫(yī)生組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，可視喉鏡氣管插管法所用的時(shí)間，兩組差異度最小。見表1。

表1 兩組醫(yī)生三種不同通氣操作所用時(shí)間［s，（）］

表1 兩組醫(yī)生三種不同通氣操作所用時(shí)間［s，（）］

注：麻醉醫(yī)生組內(nèi)比較，*P＜0.05；骨科醫(yī)生組內(nèi)比較，#P＜0.05

組別 n 直接喉鏡氣管插管法 可視喉鏡氣管插管法 喉罩法麻醉醫(yī)生組 10 27.74±1.87* 25.13±2.36* 15.47±1.46*骨科醫(yī)生組 10 39.60±5.84# 30.47±2.50# 34.13±5.13#t值 5.521 2.893 8.275 P值 0.011 0.039 0.003

3 討論

氣管插管法是保持氣道通暢、恢復(fù)有效通氣、提高心肺復(fù)蘇成功率的主要措施，可避免通氣入胃，且球囊充氣后可避免食管內(nèi)返流物進(jìn)入氣道。若患者發(fā)生誤吸，可經(jīng)氣管插管行負(fù)壓吸引，清除氣道內(nèi)異物，改善患者通氣。氣管插管作為人工通氣方法的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，廣泛地應(yīng)用于臨床，包括外科麻醉和重癥搶救。目前，氣管插管的實(shí)施主要有直接喉鏡法和可視喉鏡法，直接喉鏡插管法對(duì)操作醫(yī)生的技能要求較高。重癥搶救或復(fù)蘇期間，氣管內(nèi)插管的風(fēng)險(xiǎn)主要包括插管失?。?］、誤插入食道及延長插管過程中胸外按壓的中斷時(shí)間［3］?？梢暫礴R是在視頻的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下置入喉鏡、放置氣管導(dǎo)管，能夠很好地獲得聲門顯露，置入更加快速、安全，適合經(jīng)驗(yàn)不足的操作醫(yī)生與復(fù)雜環(huán)境、特殊病例的插管［4-5］。KIM等［6］研究發(fā)現(xiàn)，可視喉鏡輔助下的氣管插管首次成功率為93%，且操作過程中并未明顯中斷胸外按壓。然而，無論是直接喉鏡插管法或可視喉鏡插管法均屬侵入性操作。喉罩法作為聲門上氣道裝置之一，具有專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間短、應(yīng)用簡單、操作快速、成功率高、刺激小、使用安全以及不同病理狀態(tài)下通氣效果良好等優(yōu)點(diǎn)［7-8］，早期主要應(yīng)用于常規(guī)麻醉，隨著認(rèn)識(shí)的深入、喉罩的改進(jìn)和技術(shù)的成熟，其應(yīng)用范圍被不斷地?cái)U(kuò)展，包括氣管插管失敗后的氣道救治、氣管插管的輔助通路和院內(nèi)外的急救。PARK等［9］研究表明，喉罩可實(shí)現(xiàn)不需中斷胸外按壓的持續(xù)通氣支持效果，約90%的院外心肺復(fù)蘇術(shù)可一次成功，且有80%被評(píng)估為通氣無泄漏。雖然喉罩法具有易操作性和更高的成功置入率［10］，但可能出現(xiàn)對(duì)位不良或氣道壓力過高導(dǎo)致口腔漏氣、胃內(nèi)進(jìn)氣、返流和肺通氣功能障礙等問題。

本文各選取10名骨科醫(yī)生與麻醉?？漆t(yī)生進(jìn)行對(duì)比研究。通過觀察兩組醫(yī)生分別采用直接喉鏡氣管插管法、可視喉鏡氣管插管法、喉罩法進(jìn)行人工氣道建立的操作時(shí)間，并進(jìn)行組內(nèi)、組間比較。結(jié)果顯示，麻醉醫(yī)生對(duì)上述三種通氣方法掌握均較良好，每種通氣方法的操作所用時(shí)間均短于骨科醫(yī)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉醫(yī)生組直接喉鏡插管法和可視喉鏡插管法的操作時(shí)間基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，對(duì)于熟練掌握插管方法的麻醉專業(yè)醫(yī)生，可視喉鏡插管法無明顯優(yōu)勢(shì)，但喉罩法用時(shí)最短。而骨科醫(yī)生組三種通氣方法所用的操作時(shí)間均長于麻醉醫(yī)生組，而且三種通氣方法所用的操作時(shí)間亦不相同，可視喉鏡氣管插管法用時(shí)最短，其次為喉罩法，直接喉鏡氣管插管法的操作時(shí)間最長，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。理論上講，喉罩放置部位較淺，操作更簡單、快捷，用時(shí)應(yīng)該更短，且麻醉醫(yī)生的操作結(jié)果亦已證實(shí)?？紤]到本院喉罩法應(yīng)用于臨床時(shí)間不長，且骨科醫(yī)生平時(shí)接觸較少，亦未接受喉罩法的操作培訓(xùn)，因此喉罩法操作的優(yōu)勢(shì)未在骨科醫(yī)生組中體現(xiàn)。骨科醫(yī)生組所用操作時(shí)間最短的是可視喉鏡氣管插管法，分析原因可能本院臨床工作中絕大多數(shù)全麻手術(shù)患者采用的是可視喉鏡氣管插管法，骨科醫(yī)生平時(shí)接觸較多，有著一定的認(rèn)識(shí)或操作實(shí)踐。另外，可視喉鏡下喉鏡的置入或氣管的插入均在視頻引導(dǎo)下完成，只要解剖熟悉，操作多較順利，因此兩組可視喉鏡氣管插管法所用時(shí)間的比較差異最小。但也有研究顯示，經(jīng)驗(yàn)不足和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，首次成功插管平均耗時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。而本研究表明骨科醫(yī)生可視喉鏡下氣管插管所用時(shí)間長于麻醉醫(yī)生。

本文是基于人體模型的研究，不能完全反映臨床搶救工作的實(shí)際，只能作為臨床搶救中選擇人工氣道操作的參考。臨床工作中不僅要關(guān)注不同通氣方法的建立效率，還要考慮不同通氣方法的適用范圍、呼吸支持效果及優(yōu)缺點(diǎn)，更要綜合患者的病情需要和參與搶救者對(duì)每種通氣方法的掌握程度，進(jìn)行最優(yōu)化選擇。更提醒臨床上參與搶救實(shí)踐較少的醫(yī)務(wù)人員，日常工作中要主動(dòng)學(xué)習(xí)，熟悉呼吸系統(tǒng)相關(guān)理論，并針對(duì)不同通氣方法加強(qiáng)操作培訓(xùn)，以提高搶救效能和成功率。