貝旭雯 張小堅(jiān) 李殿勝 王永峰 董萍 葉林萍

大咯血是臨床上較為常見的呼吸系統(tǒng)急重癥，可因窒息或失血過(guò)多危及患者的生命，內(nèi)科保守治療效果不佳且復(fù)發(fā)率高，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）通過(guò)精確血管造影，找出責(zé)任出血血管后進(jìn)行精準(zhǔn)栓塞，效果確切，即刻止血率為73%～98%［1］，但仍有10%～15%的患者再發(fā)咯血［2］。BAE術(shù)后近期復(fù)發(fā)的主要因素為漏栓出血血管，若能在術(shù)前通過(guò)支氣管動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查尋找責(zé)任血管，并判斷其來(lái)源及數(shù)量，可指導(dǎo)BAE從而達(dá)到精確治療的目的，降低術(shù)后咯血的復(fù)發(fā)率。本文回顧性分析21例患者的支氣管動(dòng)脈CTA資料，結(jié)合BAE術(shù)中所見評(píng)價(jià)支氣管動(dòng)脈CTA檢查對(duì)BAE治療大咯血的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年10月至2020年7月因大咯血在本院行BAE治療的患者21例，其中男16例、女5例；年齡45～83歲，中位年齡62歲；6例患者有肺部腫瘤病史且未行手術(shù)切除，11例患者有支氣管擴(kuò)張病史，4例患者無(wú)明確肺部疾病史；所有患者均于BAE術(shù)前48 h內(nèi)行支氣管動(dòng)脈CTA檢查，臨床資料完整。

1.2 支氣管動(dòng)脈CTA檢查 采用GE Optima CT620螺旋CT機(jī)，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑（碘海醇或碘帕醇），總量為1.5 ml/kg，速率為3.8～4.0 ml/s。掃描范圍：胸廓入口至肺底部；掃描參數(shù)：矩陣521×512，螺距1.016∶1，管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚、層距均為5 mm。仔細(xì)觀察原始圖像，排除肺動(dòng)脈源性咯血，查找異常增粗和（或）迂曲的血管，后處理為1.0 mm的薄層圖像，進(jìn)行多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）、容積重建（VP），并進(jìn)行重點(diǎn)MPR及MIP重組、VR觀察。

1.3 治療方法 使用飛利浦FD20平板DSA機(jī)，患者取仰臥位，消毒、局部麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘建立工作通道，根據(jù)增強(qiáng)CT結(jié)果提示的目標(biāo)區(qū)域選用4或5F胃左管、Cobra等造影導(dǎo)管尋找責(zé)任血管，責(zé)任血管造影表現(xiàn)為血管增粗扭曲，對(duì)比劑外溢或外滲；再用2.7F微導(dǎo)管超選擇插管以避開正常血管，采用聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆?；驈椈扇Φ人ㄈ牧线M(jìn)行栓塞，栓塞終點(diǎn)為異常血管不顯示，但保留血管主干。

1.4 圖像分析 所有圖像由兩名高年資放射科診斷醫(yī)師聯(lián)合閱片，查找異常增粗和（或）迂曲血管的來(lái)源及數(shù)量，將CTA判斷的責(zé)任血管與DSA結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 CTA及DSA檢查結(jié)果 21例患者的支氣管動(dòng)脈CTA檢查提示責(zé)任血管30支，支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療期間發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管34支。21例患者中，有1例患者首次術(shù)前未行CTA檢查，行BAE治療后出現(xiàn)再發(fā)咯血，行支氣管動(dòng)脈CTA檢查，發(fā)現(xiàn)新責(zé)任血管，再次行BAE治療后，該患者病情得到有效控制，咯血未復(fù)發(fā)。支氣管動(dòng)脈CTA對(duì)大咯血責(zé)任血管的診斷準(zhǔn)確率為88.23%（30/34）。見表1。

表1 支氣管動(dòng)脈CTA及DSA檢查結(jié)果（支）

2.2 典型病例 （1）患者男性，81歲，咯血1天，首次BAE術(shù)前CT平掃示右肺下葉多發(fā)占位，術(shù)前未行CTA檢查，行右側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后5 h再次發(fā)生大咯血，急行支氣管動(dòng)脈CTA檢查提示主動(dòng)脈弓下方見迂曲、擴(kuò)張支氣管動(dòng)脈，再次行DSA造影示主動(dòng)脈弓下方支氣管動(dòng)脈開口。見圖1-3。（2）患者，男性，45歲，無(wú)明顯誘因大咯血入院，CT平掃示兩肺肺泡內(nèi)積血，CTA示左右支氣管動(dòng)脈兩側(cè)共干并迂曲擴(kuò)張，DSA示左右支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、共干，予微導(dǎo)管超選至責(zé)任血管行栓塞治療。見圖4-7。

圖1-2 CTA示支氣管動(dòng)脈開口位于主動(dòng)脈弓凹面；圖3 DSA示主動(dòng)脈弓凹面支氣管動(dòng)脈開口；圖4-5 CTA示左右支氣管動(dòng)脈兩支共干；圖6 DSA示左右支氣管動(dòng)脈共干；圖7 DSA示超微導(dǎo)管選擇至右側(cè)支氣管動(dòng)脈行栓塞治療

3 討論

大咯血的常見病因有支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核及肺部血管畸形等［3］，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）是目前臨床公認(rèn)最有效的治療手段，具有微創(chuàng)、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。約90%的大咯血來(lái)自體循環(huán)動(dòng)脈［4］，另外約10%引起大咯血的血管源自肺動(dòng)脈，支氣管動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈是常見的出血血管，甲狀頸干、膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等替代血管亦可出血。由于體循環(huán)與肺循環(huán)出血的介入治療途徑完全不同，所以BAE術(shù)前需要排除肺循環(huán)出血，因其可決定手術(shù)的成敗，然而肺部CT平掃無(wú)法判斷出血部位。術(shù)后再發(fā)咯血的主要因素為漏栓責(zé)任血管，因支氣管動(dòng)脈變異性較大，約83%的支氣管動(dòng)脈開口于T5～T6水平的降主動(dòng)脈，約10%的支氣管動(dòng)脈開口于主動(dòng)脈弓的凹凸面［3-6］，且部分患者因陳舊性肺部疾病導(dǎo)致替代血管復(fù)雜，BAE術(shù)中往往無(wú)法發(fā)現(xiàn)所有責(zé)任血管而導(dǎo)致漏栓。因此，BAE術(shù)前應(yīng)盡可能明確所有出血責(zé)任血管、替代血管等情況，并進(jìn)行逐一栓塞，能夠有效減少咯血的再發(fā)，提高手術(shù)有效率，縮短手術(shù)耗時(shí)，降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)患X線輻射劑量。

近年來(lái)，隨著CTA技術(shù)的日漸成熟，BAE術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA檢查得到越來(lái)越多介入醫(yī)生的關(guān)注，其檢查時(shí)間短、輻射劑量小、操作方便，注射一次對(duì)比劑即可獲得清晰、全面且可反復(fù)查看的圖像。通過(guò)CTA清晰地顯示支氣管動(dòng)脈的起源、開口方向、分布、走行、是否存在共干以及異位責(zé)任血管的情況［7］，結(jié)合增強(qiáng)CT的功能，診斷咯血的基礎(chǔ)疾病，判斷出血血管源自體循環(huán)或肺循環(huán)，顯示病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并根據(jù)病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)初步判斷病灶的良惡性，有助于疾病的綜合判斷以及科學(xué)的制定介入栓塞術(shù)的治療方案［8-9］。本研究支氣管動(dòng)脈CTA對(duì)大咯血責(zé)任血管的診斷準(zhǔn)確率為88.23%（30/34），其中顯示1例開口于主動(dòng)脈弓下方的支氣管動(dòng)脈。SCHOELLNAST等［10］報(bào)道指出，CTA對(duì)支氣管動(dòng)脈的顯示與支氣管動(dòng)脈的直徑以及對(duì)比劑的濃度有關(guān)。當(dāng)BA直徑＞1 mm時(shí)，CTA與DSA的符合率高；當(dāng)BA直徑≤1 mm時(shí)，DSA對(duì)于BA的顯示能力大于CTA［7］。1例患者存在支氣管動(dòng)脈異常共干的情況，術(shù)前CTA檢查明確診斷有助于引入微導(dǎo)管超選至支氣管動(dòng)脈深部再行造影，避開共干血管，減少誤栓等并發(fā)癥。本研究所納病例較少，故未見非支氣管性體動(dòng)脈來(lái)源的責(zé)任血管。胡世兵等［11］報(bào)道指出，增強(qiáng)CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)膈下動(dòng)脈作為非支氣管性體動(dòng)脈參與咯血具有重大的指導(dǎo)價(jià)值。

綜上，支氣管動(dòng)脈CTA檢查可較好顯示大咯血責(zé)任血管的來(lái)源、開口、數(shù)量及肺部的基本疾病，BAE術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA檢查有助于提高手術(shù)的成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線的輻射劑量，有必要作為BAE術(shù)前常規(guī)檢查。