王瑞瑜 鄭婷 楊青青 韓建福

膝骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人群，是以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)，以膝蓋紅腫、坐起立行時膝部酸痛不適等為主要臨床表現(xiàn)的一種疾患［1］，發(fā)病誘因較多且隨著病情的發(fā)展會引起關(guān)節(jié)畸形、殘疾等并發(fā)癥［2］。膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)是常用的治療手段［3］，但因其是一種入侵式操作，具有一定的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性，圍術(shù)期容易造成上脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腓總神經(jīng)損傷等［4］。另外，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)受較多因素的影響，如何針對可能的影響因素制定相應(yīng)的措施干預(yù)成為當(dāng)前研究的熱點［5］。本研究探討膝骨關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)后影響其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的各種因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2019年6月本院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者178例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，經(jīng)CT/MRI檢查確診；②擬行膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)治療，患者可耐受；③基線資料與隨訪資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、凝血異常者；②伴有自身免疫系統(tǒng)疾病、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度＜90°或內(nèi)翻畸形＞30°者；③長期臥床或伴有嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重肥胖者。所有患者均行膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)治療，術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)功能評分表（HSS）評估患者的膝關(guān)節(jié)功能，根據(jù)評估結(jié)果分為（HSS評分≥60分）和恢復(fù)欠佳組（HSS評分＜60分）?；謴?fù)良好組139例，其中男71例、女68例；年齡45～73歲，平均（61.39±5.41）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.14±3.25）kg/m2；手術(shù)時間101～120 min，平均（112.39±15.98）min?；謴?fù)欠佳組39例，其中男23例、女16例，年齡44～75 歲，平均（61.52±5.47）歲 ；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.32±3.29）kg/m2；手術(shù)時間99～124 min，平均（115.15±16.15）min。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)：行全麻+局部神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，于患者小腿上段外側(cè)部位注入2%利多卡因10 ml，完成局部浸潤麻醉，之后作長為50 mm的切口，逐層切開分離皮膚、筋膜和各層皮層組織，充分暴露脛骨上段，采用雙平面截骨法，以骨蠟封閉斷端，切口采用明膠海綿填塞，縫合組織并包扎切口。（2）術(shù)后處理：根據(jù)患者實際情況對患肢采用長棉彈力繃帶，抬高患肢，靜脈泵注3 d，促進(jìn)肢體血液循環(huán)；術(shù)后12 h給予低分子肝素鈉（吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010233，規(guī)格：0.5 ml：5000單位）4000單位皮下注射，連續(xù)使用7 d；當(dāng)術(shù)后引流量＜50 ml/24 h時進(jìn)行引流管拔除；根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況加強(qiáng)患者四頭肌肌力訓(xùn)練，完成主動等長收縮干預(yù)；引流管拔除后12 h內(nèi)完成CPM關(guān)節(jié)活動度鍛煉；術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹者，冷敷20～40 min；術(shù)后3 d給予助行器輔助訓(xùn)練，并根據(jù)患者自身的耐受程度適當(dāng)增加運動量。（3）術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能評估：于術(shù)后3個月進(jìn)行，采用膝關(guān)節(jié)功能評分表（HSS），并根據(jù)評估結(jié)果將所有研究對象分為恢復(fù)良好組（HSS評分≥60分）和恢復(fù)欠佳組（HSS評分＜60分）。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的性別、年齡、ASA分級、高血壓、糖尿病、肥胖、術(shù)前參加體育運動、術(shù)后住院時間、膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)前視覺模擬疼痛（VAS）評分及術(shù)后X線脛骨平臺后傾角（PSA）值等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有影響的因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，并建立風(fēng)險預(yù)測模型，模型的真實性、可靠性和預(yù)測值的內(nèi)部驗證應(yīng)用R軟件構(gòu)建列線圖［7］。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、肥胖、手術(shù)并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及術(shù)后PSA值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較［n/%］

2.2 影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析 年齡≥60歲、肥胖、存在手術(shù)并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分＜40分及術(shù)后PSA值≥7°，為影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素（P＜0.05）。見表 2。

表2 影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

2.3 構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型及列線圖 肥胖得分為63分，年齡≥60歲為40分，術(shù)后PSA值≥7°為38分，存在手術(shù)并發(fā)癥為58分，膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分＜40分為31分。見圖1。

圖1 風(fēng)險預(yù)測模型列線圖

2.4 列線圖風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效能 ROC曲線結(jié)果顯示，列線圖風(fēng)險預(yù)測模型在膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的曲線下面積（AUC）值為0.852，預(yù)測靈敏度為0.861%，特異度為0.716%。使用圖形檢驗法，利用校準(zhǔn)點進(jìn)行作圖，得到預(yù)測校準(zhǔn)曲線，標(biāo)準(zhǔn)曲線的擬合函數(shù)為y=x，圖中預(yù)測校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線比較貼合，說明列線圖的準(zhǔn)確率較高。見圖2-3。

圖2 預(yù)測膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的ROC曲線

圖3 圖形檢驗圖像

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，近年來膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈上升趨勢，居致殘性疾病的第4位，影響患者的肢體功能與健康［8］。膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)是膝骨關(guān)節(jié)炎患者常用的手術(shù)治療方法，能夠快速改善癥狀，且手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛較輕，還能滿足最佳的力線需要，保證下肢正常的力線重建［9］。但膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)的治療效果受較多因素的影響，導(dǎo)致部分患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳［10］。本研究178例膝骨關(guān)節(jié)炎患者中術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳者39例（21.91%），術(shù)后恢復(fù)良好者139例（78.09%）。單因素及多因素Logistic分析顯示，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與年齡≥60歲 、肥胖、手術(shù)并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及術(shù)后PSA值顯著相關(guān)（P＜0.05），提示膝骨關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)后影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素較多，增加了患者的痛苦。

年齡≥60歲是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立影響因素，患者的年齡越大術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)越差?？赡苁怯捎谀挲g較大患者不適宜截骨治療，或伴有骨質(zhì)疏松等，導(dǎo)致術(shù)后骨折愈合時間較長，術(shù)后翻修概率較大［11］。另外，年齡大的患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，會增加手術(shù)風(fēng)險，影響患者術(shù)后恢復(fù)。肥胖是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素，不僅會增加手術(shù)風(fēng)險，且心血管事件的發(fā)生率較高，鍛煉時下肢承受重量較大，增加患肢負(fù)荷，影響患者肢體恢復(fù)［12］。膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)具有較高的風(fēng)險性，術(shù)后感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，可能延緩患者術(shù)后患肢的鍛煉，從而影響肢體功能的恢復(fù)［13］。膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的評分越低，表示患者的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越差，預(yù)示著膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損越厲害，后期恢復(fù)也越差。而術(shù)后PSA值過大會增加脛骨前移及前交叉韌帶張力，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

為進(jìn)一步確定膝骨關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)后影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素，本研究建立了列線圖模型，將多因素Logistic回歸分析結(jié)果以圖形化、可視化方式展開，直觀地預(yù)測風(fēng)險。結(jié)果顯示，肥胖得分為63分、年齡≥60歲為40分、術(shù)后PSA值≥7°為38分、存在手術(shù)并發(fā)癥為58分、膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分＜40分為31分。將預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，ROC曲線結(jié)果顯示其在膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中AUC值為0.852，預(yù)測靈敏度為0.861%，特異度為0.716%，提示設(shè)計的風(fēng)險預(yù)測列線圖可預(yù)測患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后可能的影響因素制定相應(yīng)的干預(yù)措施，指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。