范愛月 林莎莎 何維雷 阮熠婷 袁程霞 何金彩

睡眠障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，不但影響神經(jīng)功能的恢復(fù)、延長住院時(shí)間，而且是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)、病死率，給患者和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。研究顯示，維生素D缺乏會(huì)顯著增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［1］，且維生素D降低與睡眠障礙相關(guān)［2］。目前，維生素D與腦卒中后睡眠障礙的研究較少，本研究建立相應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)庫，探討維生素D與急性腦卒中后睡眠質(zhì)量的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日至2019年2月28日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者295例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確；②年齡18～80歲；③發(fā)病7 d內(nèi)入院；④簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、大面積梗死或出血等病情危重?zé)o法配合者；②合并帕金森病、阿爾茨海默病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病者；③合并惡性腫瘤患者；④既往診斷睡眠障礙、焦慮、抑郁或精神障礙者，且曾服用相關(guān)藥物；⑤嚴(yán)重失語、視力障礙、聽覺障礙等無法進(jìn)行檢查者；⑥其他不能合作或不同意入組者。

1.2 研究方法 （1）一般情況統(tǒng)計(jì)：患者入院時(shí)記錄其性別、年齡、文化程度、家庭收入、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中史、卒中類型（梗死或出血）等情況。（2）量表評(píng)定：于患者入院72 h內(nèi)進(jìn)行，研究人員均進(jìn)行相關(guān)量表評(píng)定培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行檢測(cè)，需通過一致性檢驗(yàn)。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、17項(xiàng)的哈密頓抑郁量表評(píng)分（HAMD）、哈密頓焦慮量表評(píng)分（HAMA）、Barthel指數(shù)（BI）、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查表（MMSE）。以PSQI＜7分（睡眠良好）、PSQI≥7分（睡眠質(zhì)量差）為依據(jù)，將所有研究對(duì)象分為睡眠良好組和睡眠質(zhì)量差組。1個(gè)月后進(jìn)行隨訪，再次進(jìn)行PSQI、HAMD、HAMA、BI、MMSE等量表評(píng)定。NIHSS是評(píng)定卒中嚴(yán)重程度的量表，評(píng)分越高，卒中越重；HAMD是評(píng)定抑郁程度的量表，評(píng)分越高，抑郁越重；HAMA是評(píng)定焦慮程度的量表，評(píng)分越高，焦慮越重；BI是日常生活能力評(píng)定量表，評(píng)分越高，功能越好；MMSE是智能狀態(tài)量表，評(píng)分越高，智能越好。（3）相關(guān)檢查：入院24 h～96 h內(nèi)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查明確診斷，記錄卒中部位；檢測(cè)記錄血清25（OH）維生素D水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。腦卒中后睡眠障礙的相關(guān)因素采用逐步向后的二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 見表1。

表1 兩組基線資料比較［n（%）］

2.2 腦卒中前睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的Logistic回歸分析 由表1可見，兩組的性別、島葉、半卵圓區(qū)、維生素D、NIHSS評(píng)分、HAMD評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），為腦卒中前睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素。先行單因素分析，再行多因素Backward逐步二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量與維生素D、HAMD評(píng)分、半卵圓區(qū)卒中獨(dú)立相關(guān)，且維生素D是保護(hù)因素。見表2。

表2 腦卒中前睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.3 腦卒中后1個(gè)月兩組的睡眠質(zhì)量相關(guān)因素分析 結(jié)果顯示，維生素D、NIHSS評(píng)分、1個(gè)月BI、1個(gè)月HAMD與睡眠質(zhì)量相關(guān)。見表3。

表3 腦卒中后1個(gè)月兩組的睡眠質(zhì)量相關(guān)因素分析［M（P25，P75）］

2.4 腦卒中后1個(gè)月睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，維生素D、1個(gè)月HAMD評(píng)分與睡眠質(zhì)量獨(dú)立相關(guān)，維生素D越高者睡眠質(zhì)量較好。見表4。

表4 腦卒中后1個(gè)月睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.5 維生素D在腦卒中后睡眠質(zhì)量變化情況 見表5。

表5 維生素D在腦卒中后睡眠質(zhì)量變化情況［nmol/L，M（P25，P75）］

3 討論

腦卒中后患者常出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差、入睡困難、白天嗜睡、睡眠呼吸障礙等問題，腦卒中后睡眠障礙的發(fā)病率高達(dá)78%［3］。腦卒中后睡眠障礙明顯影響患者的功能恢復(fù)［4］，導(dǎo)致疲乏、抑郁等一系列問題［5］。本研究結(jié)果顯示，腦卒中基線睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率為29.5%（87/295），腦卒中后1個(gè)月睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率為 34.92%（103/295）。

有關(guān)維生素D與睡眠質(zhì)量的研究已較為深入。GAO等［2］薈萃分析顯示，維生素D缺乏的患者其睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，亞組分析顯示維生素D低與睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間短和嗜睡有關(guān)。另有研究采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（PSG）診斷睡眠障礙，亞組分析顯示睡眠障礙與維生素D不足顯著有關(guān)［6］。另外，維生素D與腦卒中相關(guān)。張文靜等［7］研究顯示，急性缺血性腦卒中患者的維生素D水平顯著降低，且低水平維生素D可增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。2019年Sroke的一項(xiàng)研究顯示，維生素D水平降低與腦卒中患病存在相關(guān)，且嚴(yán)重維生素D缺乏與腦卒中發(fā)病顯著相關(guān)［8］。目前的研究較少涉及維生素D與腦卒中后睡眠障礙的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，維生素D與腦卒中后睡眠質(zhì)量相關(guān)，且腦卒中后持續(xù)睡眠質(zhì)量良好與持續(xù)睡眠質(zhì)量差的維生素D水平存在顯著差異。GU等［1］指出，維生素D水平低與急性腦卒中后抑郁相關(guān)，可能與腦卒中后抑郁患者多伴有不同程度的睡眠障礙相關(guān)。維生素D是一種神經(jīng)類固醇激素，在神經(jīng)免疫、營養(yǎng)、保護(hù)和可塑性中起著重要作用，參與腦卒中后炎癥反應(yīng)，可通過保護(hù)神經(jīng)元起到抗炎作用［9］。亦有研究表明睡眠障礙患者服用維生素D補(bǔ)充劑能改善睡眠質(zhì)量，減少睡眠潛伏期，延長睡眠時(shí)間，提高主觀睡眠質(zhì)量［10］。臨床上需要高度關(guān)注維生素D水平與腦卒中后睡眠質(zhì)量的關(guān)系，必要時(shí)可據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)充維生素D治療。

本研究對(duì)腦卒中基線及卒中后1個(gè)月的睡眠質(zhì)量進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)維生素D水平與腦卒中后睡眠質(zhì)量相關(guān)，且睡眠質(zhì)量的變化亦與維生素D水平存在顯著差異。但本研究為單中心研究，入組的患者均神志清，病情相對(duì)不重，存在偏倚，且因條件限制，未行PSG監(jiān)測(cè)，一定程度上缺乏客觀性，有待多中心、大樣本、更客觀的進(jìn)一步深入研究。