陸 娟 張 曼 仲立新

南陽市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 (河南 南陽， 473000)

肝癌是目前人類實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤中的常見疾病，患者預(yù)后較為兇險(xiǎn)[1]。其發(fā)病機(jī)制異常復(fù)雜，有研究提示其與異常新生血管形成密切相關(guān)[2]，比如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的高表達(dá)，是腫瘤生長標(biāo)志之一[3]。筆者采用樂伐替尼聯(lián)合順鉑治療該病，觀察藥物對(duì)患者VEGF/磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)信號(hào)通路的調(diào)節(jié)情況，并與采用多西他賽聯(lián)合順鉑治療的患者進(jìn)行比較，期望為治療進(jìn)展期原發(fā)性肝癌提供有用信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院收治的100例進(jìn)展期原發(fā)性肝癌患者，隨機(jī)分為兩組，各50例。觀察組中男30例，女20例；年齡41～71歲，平均(53.9±6.5)歲；病程5～18個(gè)月，平均(12.3±3.5)月；腫瘤位置：左肝21例，右肝29例；病灶大小2.3～7.3 cm，平均(4.8±1.0)cm。對(duì)照組中男28例，女22例；年齡40～73歲，平均(54.5±6.8)歲；病程4～19個(gè)月，平均(12.5±3.8)月；腫瘤位置：左肝19例，右肝31例；病灶大小1.9～7.5 cm，平均(4.6±1.1)cm。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的診斷均符合中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2015年制定的肝癌規(guī)范化病理診斷指南中進(jìn)展期肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。均依據(jù)腫瘤組織活檢結(jié)果確診。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為原發(fā)性肝癌患者；②患者及其監(jiān)護(hù)人知情同意；③患者無精神障礙，能夠配合完成本項(xiàng)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期(6個(gè)月內(nèi))因?yàn)楦鞣N原因接受過血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(VEGFR-TKI)治療者(常見藥物比如凡德他尼、卡巴唑替尼、舒尼替尼或索拉非尼等)；②合并嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全的患者；③具有吞咽困難、惡心嘔吐、慢性腹瀉、消化道潰瘍、胃腸道出血和腸梗阻等腸道疾病者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者治療前1 d口服地塞米松7 mg/次，1次/12 h，連續(xù)服用3 d；采用多西他賽(浙江萬晟藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052318)靜脈滴注，35～40 mg/m2，用自帶的溶媒溶解，然后以氯化鈉注射液或5%葡萄糖液稀釋，終濃度為0.3～0.9 mg/ml，滴注時(shí)間為1 h，1次/周，連用6周，停2周。

觀察組患者口服樂伐替尼，體重>60 kg者12 mg/次，1次/d；體重<60 kg者，8 mg/次，1次/d，均飯前1 h或者飯后2 h服用，共治療6周。兩組患者同時(shí)靜脈滴注順鉑注射液(云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021740)，80 mg/m2，1次/d，連續(xù)治療3 d，間隔3周再治療，共治療6周。

1.5 觀測指標(biāo) 觀察兩組患者治療效果、不良反應(yīng)的發(fā)生情況，治療前后T細(xì)胞亞群水平變化及血清中VEGF等蛋白表達(dá)情況。采用流式細(xì)胞儀(美國，Guava Easy CyteTM8HT)進(jìn)行T細(xì)胞亞群檢測。血清中蛋白表達(dá)測定采用Westernblot法完成，取患者治療前后空腹靜脈血5 ml于抗凝管中，利用全血總蛋白試劑盒(購自上海貝博生物)提取蛋白質(zhì)，將20 μg/μl蛋白質(zhì)樣品添加到SDS凝膠(10%)中，溫育抗體并顯影(DAB染料顯色)，計(jì)算各條帶中VEGF、PI3K、AKT、ERK、P53、BCL-2和Caspase 3蛋白相對(duì)表達(dá)量。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)評(píng)定化療藥物的臨床療效[5]。①完全緩解(CR)：腫瘤完全消失持續(xù)1個(gè)月；②部分緩解(PR)：原瘤體的50%≤瘤體縮小<原瘤體95%，并持續(xù)1個(gè)月，且無其他病變擴(kuò)展；③穩(wěn)定(SD)：原瘤體的25%≤瘤體縮小<原瘤體的50%，并持續(xù)1個(gè)月，且無其他病變擴(kuò)展。④進(jìn)展(PD)：瘤體增大≥原瘤體25%。有效率(ORR)=完全緩解+部分緩解；疾病控制率(DCR)=治療有效率+疾病穩(wěn)定率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果 見表1。

表1 兩組患者臨床療效組間比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果比較

2.3 兩組患者治療前后幾種蛋白檢測結(jié)果 見表3。

表3 兩組患者治療前后幾種蛋白表達(dá)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

樂伐替尼是目前治療肝癌的一種新靶向藥物，其為多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，可以對(duì)血小板衍生生長因子受體(PDGFR)等多靶點(diǎn)起作用，能靶向抑制癌組織中新血管生成從而達(dá)到治療腫瘤的目的[6]。VEGF是在病理情況下主要由腫瘤細(xì)胞分泌，是一種具有高度特異性的促分裂因子，促進(jìn)新血管生成，還可以調(diào)節(jié)血管壁的通透性和完整性[7,8]。VEGF主要依賴與VEGF受體特異性結(jié)合發(fā)揮作用，還可與RTK 特異性結(jié)合，通過受體磷酸化，釋放多種細(xì)胞因子與生長因子，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶 (MMPs)的合成和分泌。當(dāng)出現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，VEGF的表達(dá)水平會(huì)升高，使腫瘤內(nèi)新生血管形成增加[9,10]。

本研究發(fā)現(xiàn)樂伐替尼治療的效果要更勝于經(jīng)典化療，未見不良反應(yīng)增加，且能提高患者機(jī)體的免疫功能。這可能是樂伐替尼能夠競爭性抑制VEGFR，阻斷其結(jié)合VEGF受體，從而抑制新生血管生成。同時(shí)，其能調(diào)控凋亡基因的轉(zhuǎn)錄以及細(xì)胞凋亡，活化效應(yīng)性Caspase 3蛋白，破壞胞核內(nèi)DNA鏈，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡，提高機(jī)體的免疫應(yīng)答能力[11，12]。絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路-細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(MAPK-ERK)主要參與調(diào)控人體腫瘤細(xì)胞的增殖，腫瘤細(xì)胞通過激活MAPK-ERK信號(hào)通路，讓下游的VEGF、缺氧誘導(dǎo)因子1α及其他血管生成因子的表達(dá)上升，從而加速腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移[13-15]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療后VEGF、ERK 和BCL-2蛋白表達(dá)量明顯降低，PI3K、AKT、P53和Caspase 3蛋白表達(dá)量明顯提高，提示樂伐替尼是通過調(diào)控VEGF/PI3K/ERK信號(hào)通路來抑制癌細(xì)胞的增殖分化，加速腫瘤細(xì)胞的死亡，達(dá)到治療目的。