陳學(xué)兵 歐世梅 張利沙

1.德陽(yáng)市人民醫(yī)院 (四川 德陽(yáng)， 618000) 2.德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院

重癥肝病是臨床上較為常見的病癥之一，主要是指病毒、藥物等原因引發(fā)的急劇性肝細(xì)胞死亡和肝功能嚴(yán)重受損，并引發(fā)一系列的危重臨床癥候群[1-3]。重癥肝病的病情非常復(fù)雜，往往并發(fā)真菌感染，尤其是肺部感染[4-6]。氟康唑是一種廣譜抗真菌藥物，其對(duì)真菌的敏感度較高，且抗耐藥性較強(qiáng)[7-10]；伊曲康唑是目前較為常用的抗真菌藥物。本研究對(duì)重癥肝病并發(fā)肺部真菌感染患者分別給予氟康唑和伊曲康唑治療，對(duì)比其療效、不良反應(yīng)、胸部影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果以及細(xì)胞免疫功能等，從而對(duì)治療效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年2月在我院治療的重癥肝病并發(fā)肺部真菌感染患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合檢查《病毒性肝炎防治方案》中的標(biāo)準(zhǔn)[11]；②真菌感染均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診；③對(duì)所研究藥物無(wú)過(guò)敏；④年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性免疫功能不全、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病等其他嚴(yán)重疾病者；②有胸部手術(shù)史者。根據(jù)治療方案分為試驗(yàn)組(44例)和對(duì)照組(45例)，兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組患者靜脈注射氟康唑注射液(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020307)，每0.2 g氟康唑注射液加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，2次/d，連續(xù)治療28 d。試驗(yàn)組患者靜脈注射伊曲康唑注射液(Janssen Phamaceutica N.V，國(guó)藥準(zhǔn)字 H 20100786) ，每0.2 g伊曲康唑注射液加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，2次/d，連續(xù)治療2 d，第3天開始改成1次/d，連續(xù)治療28 d。兩組患者均按照恢復(fù)情況,降低給藥劑量或是延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔。

1.3 觀察指標(biāo) ①于治療前和治療結(jié)束后2周時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行MSCT 檢查，掃描儀器為PHILIPSV 64層螺旋CT(美國(guó)GE公司)，參數(shù)設(shè)置如下：層厚為8 mm，層間距為1 mm；并行層間距5 mm和層厚1 mm的薄層重建。所有患者均于右肘正中靜脈行靜脈穿刺，注入80 ml對(duì)比劑碘海醇(300 mg/ml)，流速為2 m/s，注射完后45 s后進(jìn)行屏氣掃描，掃描范圍為胸廓入口處到后膈肋角，受累支氣管采用增強(qiáng)掃描模式。②于治療前后檢測(cè)兩組免疫細(xì)胞指標(biāo)，具體方法如下：分別采集空腹靜脈血2 ml，加EDTA進(jìn)行抗凝；加入CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP 試劑后渦旋振蕩30 s，室溫避光放置15 min；隨后加入10倍稀釋的免洗溶血素(購(gòu)自BD公司)，室溫避光放置15 min后以流式細(xì)胞儀(購(gòu)自BD公司)檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 顯效：患者咳嗽等癥狀消失，胸部影像學(xué)明顯改善，真菌培養(yǎng)陰性；好轉(zhuǎn)：患者咳嗽等癥狀減輕，胸部影像學(xué)有所減輕，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；無(wú)效：患者咳嗽等癥狀無(wú)明顯減輕，胸部影像學(xué)無(wú)明顯變化，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，年齡、肝功能等類型資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表達(dá)，t檢驗(yàn)分析組間差異；χ2檢驗(yàn)分析組間性別、不良反應(yīng)等差異；秩和檢驗(yàn)分析組間療效差異。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況 見表2。

表2 兩組患者療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫功能檢測(cè)結(jié)果 見表3。

表3 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫功能比較

2.3 兩組患者治療前后胸部影像征象比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后胸部影像征象比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組患者發(fā)生血小板減少1例，肝功能受損2例，惡心嘔吐2例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.64%，對(duì)照組患者發(fā)生血小板減少2例，肝功能受損3例，食欲減退3例，腹瀉3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.44%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.682，P>0.05)。

3 討論

重癥肝病是以大量肝細(xì)胞壞死為主要病理特點(diǎn)為表現(xiàn)的一種嚴(yán)重肝臟疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，主要表現(xiàn)為黃疸、肝性腦病和凝血功能障礙等，具有起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜、病死率高等特點(diǎn)，治療相當(dāng)棘手。重癥肝病患者的肝功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致合成的抗體、補(bǔ)體等成分減少，血清的清理能力明顯下降，繼而引起患者的免疫功能嚴(yán)重低下[12]。因此，重癥肝病患者常常并發(fā)真菌感染，尤其是肺部真菌感染，且多數(shù)患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，給治療帶來(lái)了不小的難度。目前臨床上治療肺部真菌感染的主要藥物為氟康唑等廣譜性抗菌藥物，應(yīng)用范圍較廣，治療效果較好。

伊曲康唑?yàn)樾乱淮蝾惛咝V譜抗真菌藥，可結(jié)合真菌細(xì)胞色素P450同工酶，抑制其麥角甾醇合成導(dǎo)致真菌死亡。本研究通過(guò)對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者采用伊曲康唑治療較氟康唑的治療效果有明顯提高，且觀察組治療后胸部影像滲出、空洞比例明顯少于對(duì)照組。

重癥肝病患者一般在治療過(guò)程中均需要大量使用抗菌藥物和抗病毒藥物， 加之長(zhǎng)期住院、臥床，機(jī)體的免疫功能明顯下降[15]。因此，免疫系統(tǒng)功能的改善對(duì)于提高并發(fā)真菌感染的治療效果具有重要的意義。T淋巴細(xì)胞亞群主管細(xì)胞免疫，具有抵抗病毒和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用，其細(xì)胞功能取決于T淋巴細(xì)胞總值(CD3+)及其亞群(CD4+、CD8+)。若CD3+、CD4+值降低，CD8+值升高，則代表機(jī)體的免疫功能減低，機(jī)體更易發(fā)生感染[16-18]。本研究通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后CD3+、CD4+和CD8+較治療前改善；提示氟康唑和伊曲康唑?qū)τ谥匕Y肝病并發(fā)肺部感染患者的免疫功能具有一定的改善作用；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組治療后CD3+和CD4+明顯高于對(duì)照組，而CD8+明顯低于對(duì)照組，提示伊曲康唑?qū)τ谥匕Y肝病并發(fā)肺部感染患者免疫功能的改善效果更好，這也可能是伊曲康唑能提高治療效果的原因之一，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步的深入研究。