王 崗 朱 琦 唐 娟 陳 新 車德亞

四川省自貢市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 (四川 自貢， 643000)

約有50%的失代償期乙型肝炎肝硬化患者在10年內(nèi)出現(xiàn)腹水，肝腹水患者中有5%～10%會發(fā)展為頑固性腹水[1]，又稱為難治性腹水、抗利尿劑性腹水，其病情復(fù)雜，患者預(yù)后極差，死亡率高，是全球醫(yī)學(xué)界的難題[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用治療方法包括限制鈉鹽攝入、白蛋白和利尿劑的使用、腹腔穿刺放腹水、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、腹水濃縮回輸?shù)萚3]。近年來，特利加壓素、血管加壓素V2受體拮抗劑、米可君、非選擇性β受體阻滯劑等一些藥物逐漸被用于治療頑固性腹水[4]，雖有一定的療效，但在減少腹水、改善患者生活質(zhì)量、提高生存率等方面并不理想。為提高臨床療效，我們在基礎(chǔ)治療以及前期的研究基礎(chǔ)上[5]，采用利水消臌方聯(lián)合中醫(yī)外治法治療該病，取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年7月我科及傳染科中符合標(biāo)準(zhǔn)的患者128例為試驗對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組、中藥組和聯(lián)合組，各42例。對照組患者男32例，女10例；平均年齡(47.24±7.64)歲，平均病程(9.75±3.65)年；Child-Pugh分級B級30例，C級12例。聯(lián)合組患者男28例，女14例；平均年齡(49.23±8.49)歲，平均病程(10.02±4.16)年；Child-Pugh分級B級33例，C級9例。中藥組患者男29例，女13例；平均(46.84±7.15)歲，平均病程(8.46±3.92)年；Child-Pugh分級B級27例，C級15例。3組患者在性別、年齡、病程病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化腹水診斷符合《病毒性肝炎防治方案2000版》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)診斷符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會制定的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為乙型肝炎失代償期肝硬化患者；②常規(guī)治療腹水6周無效的患者；③腹腔穿刺放腹水后，腹水在短時間內(nèi)迅速再出現(xiàn)；④年齡18～75歲；⑤自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、嚴(yán)重血液病、出血性疾病及重要臟器嚴(yán)重病變的患者；②腹部皮膚破損及對外敷藥過敏者；③精神疾病者。

1.4 治療方法 ①對照組患者采用常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括口服恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100019)0.5 mg/次，1次/d；特利加壓素(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093804)0.5 mg加入5% GS 100 ml中，靜脈滴注2次/d。必要時補充白蛋白，同時加強營養(yǎng)支持、限制鈉水?dāng)z入(2 g/d以內(nèi))。②中藥組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上加服利水消臌方湯劑，藥物組成：附片、桂枝、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、柴胡、澤瀉、丹皮、當(dāng)歸、桃仁各15 g，生地、山藥、大腹皮、澤蘭、車前子、茯苓、鱉甲各20 g，并隨癥加減。1劑/d，煎煮取濃汁300 ml，分早、中、晚3次各服用100 ml。③聯(lián)合組患者在中藥組患者治療基礎(chǔ)上加用中藥外敷和穴位注射。中藥外敷取等量酒大黃、黃柏、沒藥、桃仁、商陸、甘遂、砂仁等碾為細(xì)末，過100目篩，以醋及茶水調(diào)糊狀，敷于上腹和下腹部，面積視患者腹部面積而定(不敷神厥穴)。1次/d，6 h/次；同時在足三里、蠡溝穴位注射參麥注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020021)1 ml/穴，1次/2 d，3次/周。3組患者均以1周(7 d)為1個療程，共治療4個療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①基本指標(biāo)：體重、腹圍、24 h尿量；②實驗室指標(biāo)：總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、A/G比值、內(nèi)皮素1(ET-1)、NO；③超聲檢查：肝臟超聲評分；④中醫(yī)臨床證候積分：依據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀分級量表對“鼓脹病”的4項常見癥狀(腹部脹滿、脘悶納呆、神疲怯寒、下肢水腫)給予0～3分評分[8]，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會《肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》(2011年)制定各療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效：臨床癥狀、體征顯著緩解或消失，腹水消退,肝功能改善，B超示腹水全部消失；有效：主要癥狀緩解或消失，肝功能改善，B超示50%≤腹水比治療前減少<80%；好轉(zhuǎn)：主要癥狀有一定緩解，部分肝功能指標(biāo)改善，B超示25%≤腹水較治療前減少<50%；無效：臨床癥狀、體征、肝功能未改善，甚至惡化,B超示腹水未消退，甚至有所增加。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后體重、腹圍、24 h尿量變化情況 見表1。

表1 3組患者治療前后3項指標(biāo)比較

2.2 3組患者治療前后臨床癥狀積分和超聲評分 見表2。

表2 3組患者治療前后臨床癥狀積分、超聲評分比較

2.3 3組患者療效情況 見表3。

表3 3組患者療效比較 [n(%)]

2.4 3組患者治療前后實驗室指標(biāo)檢測結(jié)果 見表4。

表4 3組患者治療前后實驗室指標(biāo)檢查結(jié)果比較

3 討論

乙型肝炎后肝硬化頑固性腹水是晚期肝硬化患者常見并發(fā)癥，其病理改變是先由乙型肝炎導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化，從而出現(xiàn)門靜脈高壓、肝功能不全、低白蛋白血癥，引起腹水[9]。本病預(yù)后較差，若得不到及時有效地治療，可能繼發(fā)嚴(yán)重感染、肝性腦病、消化道大出血、肝腎衰竭等危重癥。本病屬中藥學(xué)臌脹病范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，該病的病因病機與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，為氣滯、血瘀、水停，三者錯雜致病，是本虛標(biāo)實、虛實夾雜之疑難重癥。本虛為脾失健運，腎失氣化開合；標(biāo)實為濕熱疫毒、水濕內(nèi)停。病機為本虛標(biāo)實、氣滯血瘀水停[10]。中藥組和聯(lián)合組患者均采用利水消臌方煎劑，方中車前子、澤瀉、茯苓、澤蘭溫陽利水；附片、桂枝、白術(shù)、山藥溫陽健脾；再配合三棱、桃仁、莪術(shù)、當(dāng)歸等活血化瘀；鱉甲、柴胡軟堅散結(jié)。本方攻補兼施、扶正與祛邪并重，直指本虛標(biāo)實、氣滯血瘀水停之病機，故取得一定的療效。但是，我們也注意到，口服中藥湯劑首過效應(yīng)會對肝臟有一定影響，服藥后會增加患者腹脹、水鈉潴留等不良反應(yīng)，從而在臨床運用中有一定局限性。鑒于此，聯(lián)合組患者除了在煎煮方式要求取濃汁外，并加用穴位注射及中藥外治法。

研究結(jié)果說明穴位注射和中藥外敷可以加速尿液排出、縮小腹圍、緩解臌脹。而聯(lián)合組患者體重與中藥組無差異，究其原因，因為體重的改變不全因為腹水，有研究就證明補益藥物可使大鼠體重增加[11]，同時也有研究發(fā)現(xiàn)，對足三里的針刺有增加體重的效果[12]，因此考慮聯(lián)合組患者雖然腹水減少比中藥組患者多，但由于采取了穴位注射有藥物和穴位雙重補益效果從而使體重有所增加。ET-1和NO在腹水的形成機制中扮演重要角色，是促進(jìn)肝硬化進(jìn)展的重要物質(zhì)[13，14]，而聯(lián)合組患者治療后ET-1和NO水平比中藥組患者低，考慮是中藥外敷和穴位注射的共同作用。

參麥注射液是由中醫(yī)名方參麥散制成的中成藥注射液，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津的功效。其主要成分為人參皂苷、人參多糖、甾苷、有機酸，能加強機體器官抗應(yīng)激能力，調(diào)節(jié)和促進(jìn)機體免疫功能，其通過扶助正氣，達(dá)到正氣盛而邪有所制，即所謂扶正祛邪的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明參麥注射液能抗氧自由基、增強患者的免疫功能[15]；同時也有研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液關(guān)節(jié)注射能降低血清NO水平[16]，這也與本研究結(jié)果相似。而足三里屬足陽明胃經(jīng)，具有扶正培元、升降氣機、健脾益氣之功，是中醫(yī)學(xué)養(yǎng)生保健、扶正第一要穴；蠡溝穴是足厥陰肝經(jīng)的絡(luò)穴，有疏肝理氣、通利小便之功。足三里、蠡溝兩穴相配，具有扶正培元、通調(diào)氣機、通利小便之功。參麥注射兩穴可采針效、藥效于一體而起到提高療效、減少毒副反應(yīng)的作用。其與行氣活血、攻逐水飲的外敷藥同用，能袪邪不傷正、扶正不留邪。外敷中藥商陸與甘遂歸肺脾腎三經(jīng)，能通調(diào)水道、逐水消腫、解毒散結(jié)?！端幮哉摗分赋觯骸吧剃懼魉?，能瀉十種水病”。《本草衍義》曰：“甘遂此藥專于行水、攻決為用”。兩藥配伍，共奏攻逐水飲之功。酒大黃、桃仁、沒藥三藥相配，有活血袪瘀通經(jīng)之功，血行則水行，《神龍本草經(jīng)》指出大黃能蕩滌腸胃、推陳出新；砂仁味辛、性溫，有溫中行氣燥濕之功；黃柏苦寒沉降、清熱燥濕，藥理研究表明其具有廣譜抗菌作用，三者配伍，寒溫結(jié)合、行氣燥濕。