周振華 孫學(xué)華 朱曉駿 高亞婷 高月求

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 201203)

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2016年全世界范圍內(nèi)有2.15億慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者，診斷率僅有10.5%，其中接受規(guī)范治療確診患者僅占17%[1]。我國慢性HBV感染者占全球感染者的30%[2]，研究表明HBV感染造成的直接醫(yī)療費用占感染者家庭年收入的53.06%[3]。因此，如何為慢性乙型肝炎(CHB)患者提供經(jīng)濟(jì)和有效的治療方案是實現(xiàn)健康中國2030目標(biāo)面臨的重要挑戰(zhàn)[4]。本課題組前期研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療CHB療效較好，有一定的臨床優(yōu)勢[5]。本研究開展補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者的臨床研究，評價其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年12月在我院肝病科就診，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)1～2倍正常值上限(ULN)的256例HBeAg陽性CHB患者。按照隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的臨床試驗方法分為試驗組和對照組。試驗組患者128例，男74例，女54歲；年齡18～55歲，平均(34.80±10.45)歲。對照組患者128例，男76例，女52例；年齡20～54歲，平均(34.48±9.85)歲。治療12個月后，試驗組脫落0例，完成治療前后二次肝臟穿刺者31例；對照組脫落6例，治療前后二次肝臟穿刺者26例。兩組患者年齡、性別分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和傳染病學(xué)分會2010年制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中HBeAg陽性CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②ALT 1～2×ULN，且肝組織病理檢測顯示炎癥等級≥G2以上者；③年齡18～65歲，性別不限；④中醫(yī)證型為脾虛濕熱兼腎虛的患者；⑤接受恩替卡韋和中藥顆粒規(guī)范治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嗜肝病毒感染或其他原因?qū)е碌母窝谆颊?；②慢性重型肝炎、肝硬化和肝癌患者；③伴有心、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病者；或精神病患者；④孕婦或哺乳期婦女。

1.3 研究設(shè)計 本試驗應(yīng)用隨機(jī)雙盲、安慰劑對照研究設(shè)計方法開展臨床研究。隨機(jī)：按照1∶1比例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表按患者入組序號依次進(jìn)入試驗組和對照組。雙盲：本試驗的治療藥物補(bǔ)腎健脾方和安慰劑的藥物編號對研究者和患者均實施盲法。安慰劑對照：對照組患者給予中藥安慰劑治療，安慰劑由10%補(bǔ)腎健脾方藥量和90%糊精組成，補(bǔ)腎健脾方顆粒和安慰劑顆粒均由江蘇江陰天江制藥有限公司制作，統(tǒng)一規(guī)格和包裝。

1.4 治療方法

1.4.1 抗病毒治療 兩組患者均給予恩替卡韋抗病毒治療，恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))0.5 mg/片，1片/次，1次/d，空腹或餐后2 h服用，觀察療程12個月，隨訪12個月。

1.4.2 中醫(yī)藥治療 《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(2012年1月)》中認(rèn)為CHB的中醫(yī)藥基本治法為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)[7]，因此，在繼承上海市名中醫(yī)王靈臺教授“補(bǔ)腎為主清化為輔論治CHB”學(xué)術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，本課題組研制補(bǔ)腎健脾方(由生黃芪、女貞子、仙靈脾、貓爪草、胡黃連、醋青皮等組成)治療CHB[8]。本研究試驗組給予補(bǔ)腎健脾方顆粒，對照組給予中藥安慰劑顆粒，均1劑/d，分2次溫服，療程為12個月。

1.5 觀察指標(biāo) 血清HBV DNA定量采用熒光定量PCR法檢測；血清乙型肝炎標(biāo)志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗HBc)采用ABOTT法檢測；在超聲引導(dǎo)下開展肝穿刺活檢術(shù)，用16 G的一次性穿刺活檢針(GALLINIS.R.L., Via Frattini, Mantova)分別在治療前后分2次采集患者1.5～2.0 cm的肝臟組織，石蠟包埋，HE和Masson染色，參照GS炎癥和纖維化評分系統(tǒng)判斷患者肝臟病理情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HBeAg陰轉(zhuǎn)率和水平的變化 見表1。

表1 兩組患者治療前后HBeAg(S/CO)水平的變化

2.2 兩組患者治療前后HBsAg水平的變化 見表2。

表2 兩組患者治療前后HBsAg水平的變化

2.3 兩組患者治療后HBV DNA水平的變化 兩組患者治療后6、12個月HBV DNA平均水平(log 10 IU/ml)均較治療前明顯降低(P<0.01)，試驗組患者治療12個月后HBV DNA下降2個log值的比例顯著高于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療后肝臟炎癥等級和纖維化分期的變化 以炎癥等級(G)和/或纖維化分期(S)改善至少1個等級為有效標(biāo)準(zhǔn)，治療12個月后，試驗組中31例患者進(jìn)行治療后第二次肝臟穿刺活檢，其中有效13例(占41.94%)，對照組中26例患者進(jìn)行治療后第二次肝臟穿刺活檢，其中有效9例(占34.62%)，經(jīng)χ2檢驗，兩組患者肝臟炎癥等級和纖維化分期變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.320，P=0.572)。

3 討論

CHB抗病毒治療需要根據(jù)患者血清HBV DNA、ALT水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，結(jié)合年齡、家族史等因素，綜合動態(tài)評估患者疾病進(jìn)展和是否啟動抗病毒治療[9]。有研究表明，HBeAg陽性CHB患者中，ALT為1～1.5×ULN，1.5～2×ULN和>2×ULN患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟組織學(xué)病變的比例分別為20%、44.4%和58.1%[10]。一項納入3 233例亞洲CHB患者的研究表明，ALT為1～2×ULN患者中發(fā)生肝硬化并發(fā)癥(包括腹水、自發(fā)性腹膜炎、食管靜脈曲張、肝性腦病和肝癌)的風(fēng)險顯著增高[11]。本課題組前期納入389例HBeAg陽性CHB(ALT 1～2×ULN)患者中炎癥分級≥G2者324例(83.29%)，纖維化分期≥S2者216例(55.53%)[12]。因此，《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》在2015年版的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大了CHB抗病毒治療的適應(yīng)證，ALT持續(xù)異常(>ULN)且排除其他原因的患者，均建議抗病毒治療[9]。本研究納入ALT 1～2×ULN的HBeAg陽性CHB患者，治療前均進(jìn)行肝穿刺活檢，且肝臟病理炎癥分級≥G2和/或纖維化分期≥S2，給予恩替卡韋抗病毒治療，治療后患者的HBV DNA、HBeAg和HBsAg水平均較治療前顯著下降，肝臟炎癥等級和纖維化分期亦能改善，但HBeAg陰轉(zhuǎn)率較低。因此，如何提高CHB患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率甚或提高臨床治愈率仍是臨床難點問題和研究熱點。

本課題組前期對594例ALT 1～2×ULN的CHB患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究表明，該部分患者的中醫(yī)基本證型為肝郁脾虛證，其中兼脾虛證患者占45.03%，兼腎虛證患者占28.26%[13]，故此研制補(bǔ)腎健脾方治療CHB，方中生黃芪益氣健脾，仙靈脾溫補(bǔ)腎陽，女貞子滋補(bǔ)腎陰，胡黃連和貓爪草清熱解毒利濕，醋青皮疏肝理氣兼為引經(jīng)藥，諸藥合用共湊疏肝健脾、補(bǔ)腎利濕之效。前期實驗研究表明，補(bǔ)腎健脾方可通過調(diào)控CD4+T細(xì)胞上PD-1和DCs上PD-L1的表達(dá)而提高HBV病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者12個月后可顯著提高HBV DNA下降2個log10的比例和HBeAg陰轉(zhuǎn)率，降低HBeAg水平，表明中醫(yī)藥聯(lián)合恩替卡韋治療CHB有利于患者及早達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、考慮停藥和減少復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)[9]。試驗組和對照組患者治療后HBsAg水平較治療前均有顯著降低，但治療后兩組HBsAg水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有研究表明恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者的HBsAg年清除率僅為0.47%，由此可見目前抗病毒治療方案尤其是核苷(酸)類藥物治療HBeAg陽性CHB患者HBsAg年清除率低[14]，需進(jìn)一步優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合治療方案。治療12個月后，兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與ALT 1～2×ULN HBeAg陽性CHB大部分患者肝臟炎癥分級≤G2(81.0%)和纖維化分期≤S2(81.3%)有關(guān)[12]，亦可能與本研究二次肝穿的患者例數(shù)較少有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗證。本研究結(jié)果提示補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合恩替卡韋具有提高HBeAg陰轉(zhuǎn)率、改善肝臟炎癥和纖維化的臨床優(yōu)勢和應(yīng)用價值。