張 霄 呂仕杰 陳迎新 孫 錚

通信作者：孫錚(1965-)，女，教授，研究方向：醫(yī)學(xué)教育、臨床護(hù)理。E-mail:sunzhengtaish@126.com

護(hù)理倫理決策是指護(hù)士與患者相處時(shí)，各種原則間發(fā)生沖突，護(hù)士可以依據(jù)倫理準(zhǔn)則，做出最符合道德規(guī)范行為的過(guò)程[1]。具備良好護(hù)理倫理決策能力是成為一名合格護(hù)士的前提[2]。有研究表明，隨著護(hù)士責(zé)任范圍的擴(kuò)大以及社會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)工作期望值的增加，護(hù)患關(guān)系日漸復(fù)雜化[3]，國(guó)外學(xué)者早已意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題并對(duì)護(hù)理倫理決策進(jìn)行研究，而我國(guó)對(duì)于此類(lèi)研究無(wú)論是在理論、教學(xué)還是實(shí)踐中都缺乏足夠的重視，這加劇了倫理困境產(chǎn)生和護(hù)患關(guān)系緊張[4]。本文旨在通過(guò)VOSviewer軟件對(duì)全球近五年護(hù)理倫理決策研究進(jìn)行聚類(lèi)分析，了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)，為國(guó)內(nèi)護(hù)理科研人員和臨床一線(xiàn)人員進(jìn)一步深入研究和工作提供借鑒與幫助。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索策略

本研究數(shù)據(jù)以全球最大、覆蓋學(xué)科最多的綜合性外文數(shù)據(jù)庫(kù)Web of Science核心數(shù)據(jù)庫(kù)為來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù)[5]。檢索策略中輸入主題字段“(Nurse OR Nursing OR Care) AND (Ethics OR Ethical OR Moral OR Metaethics) AND Decision making”，檢索時(shí)間為2016年1月1日～2020年12月31日。文獻(xiàn)導(dǎo)出時(shí)選擇“其他文件格式”，記錄內(nèi)容選擇“全記錄與引用的參考文獻(xiàn)”，文件格式選擇“純文本”進(jìn)行保存[6]。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入Web of Science中護(hù)理倫理決策研究的文獻(xiàn)；排除征稿啟事、摘要、書(shū)信、會(huì)議通知、書(shū)籍目錄等與護(hù)理倫理決策不相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 分析方法

本研究利用可視化工具VOSviewer 1.6.16對(duì)檢索文獻(xiàn)的發(fā)文年份、期刊、國(guó)家、作者和機(jī)構(gòu)等信息進(jìn)行提取，生成作者合作圖譜和機(jī)構(gòu)合作圖譜，并對(duì)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行熱點(diǎn)分析。VOSviewer是由荷蘭萊頓大學(xué)的Nees J.Van Eck和Ludowaltman于2009年開(kāi)發(fā)的用以繪制科學(xué)知識(shí)圖譜的文獻(xiàn)計(jì)量分析軟件[7]，可用于文獻(xiàn)的聚類(lèi)視圖、疊加視圖、密度視圖，以評(píng)估文獻(xiàn)的研究方向和熱點(diǎn)[8]。VOSviewer基于文獻(xiàn)的耦合和共被引原理，以節(jié)點(diǎn)的大小、密度、顏色和之間的距離為特點(diǎn)對(duì)可視化圖譜進(jìn)行解釋?zhuān)?jié)點(diǎn)的大小表示發(fā)布的數(shù)量或頻率，數(shù)字越大，出現(xiàn)的次數(shù)越多；節(jié)點(diǎn)之間的距離表示關(guān)系的密切性和稀疏性，線(xiàn)越短，關(guān)系越密切[9]。在關(guān)鍵詞的聚類(lèi)分析中，每種顏色代表一個(gè)聚類(lèi)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及年份分布

經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索和納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，最終納入2 517篇文獻(xiàn)。2016年～2020年相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量依次是376篇、426篇、471篇、574篇和670篇。

2.2 發(fā)表期刊

2 517篇文獻(xiàn)分別刊載在898種期刊上，發(fā)文量最高的期刊是BMJOpen，發(fā)文量為173篇。在發(fā)文量前10名的期刊中，影響因子最高的期刊是AmericanJournalofBioethics，為7.647，發(fā)文量為24篇；護(hù)理專(zhuān)業(yè)期刊僅有NursingEthics一種，發(fā)文量為123篇；近五年發(fā)文量前10名的期刊見(jiàn)表1。

表1 近五年發(fā)文量前10名的期刊

2.3 國(guó)家分布

研究文獻(xiàn)共分布在107個(gè)國(guó)家，其中，美國(guó)的發(fā)文總量達(dá)到872篇，占總發(fā)文量的34.64%，位居世界首位，其次分別是英國(guó)和加拿大。中國(guó)發(fā)文量為53篇，居第14位，占總發(fā)文量的2.11%。發(fā)文量排名前10名的國(guó)家見(jiàn)圖1。

圖1 近五年有關(guān)護(hù)理倫理決策發(fā)文量前10名的國(guó)家

2.4 作者分布及合作關(guān)系

發(fā)表文獻(xiàn)的作者共有10 428名，其中發(fā)表3篇以上的有326名。表2呈現(xiàn)了近五年發(fā)文量在8篇以上(不包含8篇)的作者和所屬機(jī)構(gòu)。來(lái)自墨爾本大學(xué)皇家兒童醫(yī)院和蒙特利爾大學(xué)的Gillam和Janvier分別位于第1、2位。

表2 近五年有關(guān)護(hù)理倫理決策發(fā)文量8篇以上的作者

將作者姓名作為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，其中，發(fā)文量在3篇以上的49名作者之間形成合作知識(shí)圖譜，共得到7個(gè)聚類(lèi)結(jié)果。發(fā)文量較多的有來(lái)自法國(guó)第戎大學(xué)醫(yī)科院的研究團(tuán)隊(duì)，所關(guān)注的主要領(lǐng)域是危重癥監(jiān)護(hù)中的倫理決策[10-11]；來(lái)自加州大學(xué)、華盛頓大學(xué)等高校的美國(guó)研究團(tuán)隊(duì)所關(guān)注的主要是護(hù)理工作中的道德困境、專(zhuān)業(yè)間的共享決策和情感干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12-13]；由巴黎大學(xué)和荷蘭鹿特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)院等組成的西歐研究團(tuán)隊(duì)主要研究COVID-19大流行期間的倫理困境和過(guò)度護(hù)理帶來(lái)的倫理問(wèn)題等[14-15]。各聚類(lèi)內(nèi)部成員之間合作相對(duì)緊密，不同聚類(lèi)之間的合作不多。

2.5 機(jī)構(gòu)及合作關(guān)系

發(fā)文量前10名機(jī)構(gòu)情況依次是多倫多大學(xué)、牛津大學(xué)、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、悉尼大學(xué)、華盛頓大學(xué)、墨爾本大學(xué)、加拿大麥吉爾大學(xué)、美國(guó)密歇根大學(xué)、加州大學(xué)舊金山分校和加拿大蒙特利爾大學(xué)，見(jiàn)表3。

表3 近五年有關(guān)護(hù)理倫理決策發(fā)文量前10名的機(jī)構(gòu)

在3 585家機(jī)構(gòu)中，發(fā)文量在15篇以上的共56家，形成機(jī)構(gòu)合作知識(shí)圖譜，見(jiàn)圖2。由圖2可知，有合著關(guān)系的機(jī)構(gòu)聚類(lèi)共6個(gè)，分別是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、波士頓兒童醫(yī)院和布里格姆婦女醫(yī)院；華盛頓大學(xué)、加州大學(xué)舊金山分校和密歇根大學(xué)等18所美國(guó)高校；多倫多大學(xué)、渥太華大學(xué)等7所加拿大高校；悉尼大學(xué)、牛津大學(xué)等13所澳大利亞和英國(guó)高校；奧斯陸大學(xué)、卑爾根大學(xué)和蘇黎世大學(xué)等12所北歐高校；卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院等3所瑞典大學(xué)。各聚類(lèi)內(nèi)部機(jī)構(gòu)間合作相對(duì)緊密，不同聚類(lèi)機(jī)構(gòu)之間的合作也很多。

圖2 近五年有關(guān)護(hù)理倫理決策研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 高頻關(guān)鍵詞的熱點(diǎn)分析

在護(hù)理倫理決策研究中，將nurse*、ethics*、decision-making*等詞去掉后，出現(xiàn)次數(shù)前20名的關(guān)鍵詞見(jiàn)表4，其中前10名關(guān)鍵詞的中文表達(dá)分別是安寧療護(hù)、終末、溝通、醫(yī)療保健、健康、態(tài)度、兒童、醫(yī)生、經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果。

表4 近五年有關(guān)護(hù)理倫理決策出現(xiàn)次數(shù)前20的高頻關(guān)鍵詞

在8 613個(gè)關(guān)鍵詞中，對(duì)出現(xiàn)頻次不少于50次的50個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，得到聚類(lèi)視圖，見(jiàn)圖3；密度可視化圖，見(jiàn)圖4。由圖3可以看出，護(hù)理倫理決策關(guān)鍵詞主要?jiǎng)澐譃?大熱點(diǎn)主題，分別為：風(fēng)險(xiǎn)管理、安寧療護(hù)、知情同意和溝通與教育，并列舉了每個(gè)熱點(diǎn)主題的關(guān)鍵詞，見(jiàn)表5。

圖3 護(hù)理倫理決策研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類(lèi)分析

圖4 護(hù)理倫理決策研究的密度圖

表5 近五年有關(guān)護(hù)理倫理決策研究關(guān)鍵詞聚類(lèi)主題

風(fēng)險(xiǎn)管理的研究，多數(shù)采用綜述、半結(jié)構(gòu)化和問(wèn)卷調(diào)查的方法。在危重癥科室新生兒和兒童自主權(quán)與參與度[16-17]的研究中，英國(guó)學(xué)者M(jìn)oreton[17]認(rèn)為兒童患者有資格拒絕接受治療；在患者、父母和護(hù)士的決策差異[18-21]研究中，意大利學(xué)者Bolcato等[20]和英國(guó)學(xué)者Griffiths等[21]建議護(hù)士應(yīng)尋求患者和監(jiān)護(hù)人的意見(jiàn)，并制定溝通策略，建立患者對(duì)護(hù)士的信任；在關(guān)于危重癥科室道德準(zhǔn)則和指導(dǎo)原則[22-26]的研究中，澳大利亞和美國(guó)學(xué)者建議培養(yǎng)護(hù)理人員的同情心，針對(duì)科室中出現(xiàn)的問(wèn)題，如疼痛管理[24]、合理分配生命支持[25]、干預(yù)試驗(yàn)的方式和時(shí)間[26]等，制定并實(shí)施道德決策框架。同時(shí)，在神經(jīng)科的研究中發(fā)現(xiàn)[27]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者父母的決策能力，避免患者父母拒絕治療。

安寧療護(hù)的研究多數(shù)是運(yùn)用系統(tǒng)綜述和橫斷面調(diào)查的方法，圍繞危重癥病房中護(hù)士的道德困擾展開(kāi)的。研究認(rèn)為，鎮(zhèn)靜劑的使用、治療的局限性、停止復(fù)蘇的決策都會(huì)讓護(hù)士產(chǎn)生巨大的心理壓力，造成職業(yè)倦怠或轉(zhuǎn)變[28-29]。加拿大學(xué)者Blair[30]建議構(gòu)建危重癥科室的操作指南，對(duì)鎮(zhèn)靜劑及終止治療做出明確要求，給予醫(yī)護(hù)人員心理支持。

在知情同意的主題中，大多數(shù)研究是關(guān)于如何獲取缺乏同意能力人群的知情同意，避免試驗(yàn)中的知情同意變成一種形式而非道德義務(wù)。研究表明，對(duì)于創(chuàng)傷患者而言，視頻信息比書(shū)面或口頭信息更易接受[31]；對(duì)于癡呆患者，美國(guó)學(xué)者Holden等[32]建議在程序中增加確定同意能力的步驟，當(dāng)患者的同意能力損害時(shí)進(jìn)行合法授權(quán)代表替代同意；沙特阿拉伯學(xué)者Alahmad[33]鼓勵(lì)對(duì)于腫瘤患者或家屬分步實(shí)施知情同意程序，為其詳細(xì)解釋干預(yù)試驗(yàn)中的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免由于心理脆弱造成知情不同意。此主題的研究多數(shù)是對(duì)質(zhì)性訪(fǎng)談的系統(tǒng)綜述。

溝通與教育的研究主要是通過(guò)半結(jié)構(gòu)性訪(fǎng)談的方式對(duì)護(hù)士如何參與有道德?tīng)?zhēng)議工作進(jìn)行探討，如在面對(duì)身體約束[34]和墮胎[35]的患者時(shí)，護(hù)士需要權(quán)衡患者的自主權(quán)和安全性，這會(huì)為護(hù)士帶來(lái)情緒困擾，害怕承擔(dān)法律責(zé)任而不敢做決定。伊朗學(xué)者Salehi等[34]建議對(duì)護(hù)士進(jìn)行倫理和法律法規(guī)的教育培訓(xùn)，并定期提供咨詢(xún)服務(wù)。同時(shí)，研究表明，解決目前護(hù)士存在的道德麻木和決策困難等問(wèn)題的關(guān)鍵是職業(yè)關(guān)系的維護(hù)，護(hù)士需加強(qiáng)與同事之間的溝通，增強(qiáng)有效的團(tuán)隊(duì)合作[36]。

密度視圖譜上項(xiàng)目的密度越大，越接近黃色。密度大小依賴(lài)于周?chē)鷧^(qū)域的項(xiàng)目和這些項(xiàng)目的權(quán)值，密度視圖可用來(lái)快速觀察重要領(lǐng)域[37]。由圖4可見(jiàn)，黃色區(qū)域主要集中在溝通和安寧療護(hù)領(lǐng)域。

3 討論

本研究借助文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)可視化軟件VOSviewer對(duì)Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于近五年護(hù)理倫理決策文獻(xiàn)進(jìn)行分析，并以網(wǎng)絡(luò)表格、可視化和共線(xiàn)聚類(lèi)知識(shí)圖譜的形式進(jìn)行呈現(xiàn)。

從發(fā)表年份來(lái)看，2016年～2020年國(guó)際期刊所發(fā)表的護(hù)理倫理決策文獻(xiàn)已達(dá)到2 517篇，近五年發(fā)文量逐年上升，表明倫理決策逐漸受到護(hù)理研究人員的重視。

從發(fā)表期刊來(lái)看，研究文獻(xiàn)共發(fā)表在898種期刊上，每種期刊平均發(fā)表2.8篇，但只發(fā)表1篇的期刊有381種，占42.4%，護(hù)理期刊僅有NursingEthics一種，其余均為綜合期刊。表明護(hù)理倫理決策研究的期刊存在不平衡性，發(fā)文量之間也有較大差異。

從發(fā)文國(guó)家來(lái)看，美國(guó)一直處于領(lǐng)先地位，發(fā)文量高達(dá)872篇，而我國(guó)近五年只有53篇，表示我國(guó)在此研究領(lǐng)域與美國(guó)相較還存在較大差距，這與我國(guó)護(hù)理事業(yè)起步較晚、人力資源配置不足、對(duì)患者的知情同意和尊嚴(yán)的保護(hù)重視相對(duì)不足有關(guān)，建議進(jìn)一步加大干預(yù)研究，制定決策方案，營(yíng)造有利的倫理氛圍，與國(guó)際接軌，以解除護(hù)理人員的倫理困惑，維護(hù)患者利益和尊嚴(yán)。

在作者合作方面，主要作者形成7個(gè)合作團(tuán)體，各團(tuán)體以國(guó)家或地區(qū)為單位，法國(guó)、美國(guó)和北歐的研究團(tuán)隊(duì)處于世界領(lǐng)先地位。筆者發(fā)現(xiàn)，各團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的合作很密切，但團(tuán)隊(duì)與團(tuán)隊(duì)之間的相互合作卻很少。建議加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)之間的合作，今后多學(xué)科、多中心的合作研究將會(huì)成為一種主流趨勢(shì)。

從發(fā)文機(jī)構(gòu)來(lái)看，發(fā)文量位于前10位的研究機(jī)構(gòu)皆是大學(xué)研究團(tuán)體，有很大的局限性；機(jī)構(gòu)合作方面，在發(fā)文量15篇的機(jī)構(gòu)間產(chǎn)生6個(gè)聚類(lèi)，各聚類(lèi)間大致以地域劃分。本研究建議，隨著臨床護(hù)理人員面臨的倫理問(wèn)題增多，研究機(jī)構(gòu)應(yīng)逐漸向臨床醫(yī)院傾斜，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的倫理敏感性，開(kāi)展倫理教育、倫理查房和案例分析，積極進(jìn)行量性和干預(yù)性研究，同時(shí)加強(qiáng)不同地域各機(jī)構(gòu)間的合作，共同推進(jìn)護(hù)理倫理決策的研究發(fā)展。

從關(guān)鍵詞的熱點(diǎn)分析來(lái)看，護(hù)理倫理決策研究主要涉及風(fēng)險(xiǎn)管理、安寧療護(hù)、知情同意和溝通與教育4個(gè)主題。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理倫理決策研究大多是定性研究，采用半結(jié)構(gòu)性訪(fǎng)談和系統(tǒng)綜述的方式，少數(shù)是橫斷面研究；研究主要集中在危重癥科室，針對(duì)患有癌癥、癡呆，具有譫妄等癥狀的患者或患者家屬。建議根據(jù)定性研究制定確切的操作指南和干預(yù)措施，進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)，并將有意義的研究結(jié)果投入臨床實(shí)踐，發(fā)揮高質(zhì)量護(hù)理倫理決策的作用。

4 局限性

本研究存在一定的局限性：只檢索了Web of Science一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)來(lái)源片面，可能遺漏個(gè)別國(guó)家和期刊的文獻(xiàn)；納入文獻(xiàn)的作者信息存在重名、作者機(jī)構(gòu)不唯一等現(xiàn)象，雖然本研究進(jìn)行了規(guī)范處理，但也會(huì)存在一定誤差；對(duì)研究文獻(xiàn)的納入，只考慮到文獻(xiàn)的數(shù)量并未考慮文獻(xiàn)質(zhì)量。

5 結(jié)語(yǔ)

本文以Web of Science為載體，應(yīng)用VOSviewer可視化軟件進(jìn)行聚類(lèi)分析，客觀地呈現(xiàn)了護(hù)理倫理決策研究的發(fā)表年份、期刊、國(guó)家、作者和機(jī)構(gòu)，并歸納出近五年全球該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)為：風(fēng)險(xiǎn)管理、安寧療護(hù)、知情同意和溝通與教育。下一步應(yīng)促進(jìn)我國(guó)研究與國(guó)際熱點(diǎn)接軌，提高我國(guó)該領(lǐng)域的研究深度和廣度。