赫繁榮 孫宏亮 孫 晶 王明慧 崔瓏嚴(yán) 陳俊峰

孫宏亮(1981-)，男，博士，講師，研究方向：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

通信作者：陳俊峰(1966-)，男，博士，教授，研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)。E-mail：junfeng-chen@dmu.edu.cn

△為共同第一作者

根據(jù)世界衛(wèi)生組織疫情數(shù)據(jù)顯示，截至歐洲中部時(shí)間2021年6月3日17時(shí)18分(北京時(shí)間6月3日23時(shí)18分)，全球新冠肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)累計(jì)確診171 292 827例，累計(jì)死亡3 687 589例。突如其來的疫情，給公眾健康、生命安全以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來了極大的威脅。世界各國(guó)根據(jù)自己的國(guó)情、疫情發(fā)展的態(tài)勢(shì)以及醫(yī)療資源儲(chǔ)備情況采取了不同策略，但由于本次疫情感染者數(shù)量巨大，短時(shí)間內(nèi)危重?fù)尵刃枨蟪^了大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)能力，因此在資源分配方面引起了相當(dāng)大的關(guān)注，成為擺在每一個(gè)國(guó)家面前的倫理難題。在流行病學(xué)中，群體免疫被認(rèn)為是可以控制COVID-19大流行的一種方式，本文主要從其可行性和倫理角度進(jìn)行分析。

1 西方群體免疫策略

1.1 群體免疫的概念

2020年3月13日，英國(guó)政府首席科學(xué)顧問帕特里克·瓦蘭斯(Patrick Vallance)宣稱將需要約60%的英國(guó)人口感染COVID-19以獲得“群體免疫力(herd immunity)”[1]，在社會(huì)上引發(fā)了巨大爭(zhēng)議?！叭后w免疫”是指當(dāng)一個(gè)群體中有足夠大比例的免疫個(gè)體存在時(shí)，給予易感個(gè)體間接保護(hù)使其免受感染，從而使個(gè)體與個(gè)體之間的傳播鏈被中斷[2]。群體免疫需要人口中易感個(gè)體的比例低于傳播所需閾值的點(diǎn)才能產(chǎn)生群體免疫的效果。科學(xué)家用來衡量疾病在人群中傳播的一個(gè)核心參數(shù)是基本再生數(shù)(basic reproduction number，R0)，它是指從1個(gè)病人傳染到整個(gè)人群中的平均感染人數(shù)[3]，一項(xiàng)研究分析認(rèn)為R0值在2～3時(shí)，群體中50.00%～66.66%的個(gè)體被感染后才能形成對(duì)COVID-19的自然免疫[4]。此外，可以通過人工免疫接種形成對(duì)群體的免疫保護(hù)，盡管疫苗研發(fā)及接種工作取得了喜人的進(jìn)展，但是我們?nèi)匀幻媾R病毒發(fā)生突變和出現(xiàn)新毒株的威脅。

1.2 群體免疫策略的可行性分析

群體免疫的實(shí)現(xiàn)取決于多種因素：免疫人群的比例、免疫反應(yīng)持續(xù)的時(shí)間以及病毒表位的穩(wěn)定性[5]。較之前研究發(fā)現(xiàn)，瑞典實(shí)際獲得免疫能力人口比例只有7%，并沒有形成群體免疫[5]。群體免疫策略具有苛刻的前置條件，自然形成的群體免疫代價(jià)是更多的人被感染，這讓他們不得不面對(duì)疾病和死亡的威脅?；仡櫄v史，只有當(dāng)有效且安全的疫苗接種達(dá)到閾值時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)群體免疫的目標(biāo)，從而改善公眾健康、降低醫(yī)療保健的公共成本與疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)也對(duì)那些因醫(yī)學(xué)原因無法接種疫苗的個(gè)人形成最佳保護(hù)[6]19。在疫苗尚未全面接種之前，群體免疫必然面臨著更多人被感染的問題，當(dāng)傳播的速度和規(guī)模超出衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)能力時(shí)，帶來的不僅是疾病的傷痛和死亡，更會(huì)因此擊垮現(xiàn)代社會(huì)的運(yùn)行體系。

1.3 群體免疫的倫理分析

如果放棄群體免疫的幻想，那么勢(shì)必要采取更加積極的防控策略，如免疫接種策略。為了便于討論，本文僅從公共衛(wèi)生倫理的角度展開分析。

首先，公共衛(wèi)生倫理的一項(xiàng)核心原則是采取限制性最小的干預(yù)，這要求決策者選擇最不妨礙個(gè)人實(shí)現(xiàn)自由的措施，如果有科學(xué)依據(jù)，允許具有免疫力且對(duì)COVID-19傳播風(fēng)險(xiǎn)很小的個(gè)人重獲自由，是符合這一原則的[7]。一項(xiàng)針對(duì)冰島COVID-19病人的臨床數(shù)據(jù)研究顯示，COVID-19病人體內(nèi)的抗病毒抗體至少能保持4個(gè)月，但能否給病人持續(xù)的保護(hù)仍未知[8]。病毒存在變異以及對(duì)人體內(nèi)抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)也需要進(jìn)一步驗(yàn)證其準(zhǔn)確性，因此這一原則在目前看來尚缺乏確鑿的科學(xué)證據(jù)。

其次，通過一定數(shù)量的個(gè)體接種疫苗形成群體免疫也相應(yīng)會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)擔(dān)，包括副作用或潛在的經(jīng)濟(jì)成本等。公平原則要求這種負(fù)擔(dān)應(yīng)該公平分配，讓每個(gè)人合理地盡其所能，為履行集體或共同的利益作出貢獻(xiàn)。但那些有免疫抑制、對(duì)疫苗過敏或因年齡不合適而無法接種疫苗的個(gè)人，如何免除義務(wù)也是需要研究的[6]50。

再次，群體免疫的倫理問題還涉及到個(gè)人自主與最佳利益之間可能存在的沖突以及個(gè)人自主與公共衛(wèi)生之間的沖突。第一，從個(gè)人自主和最佳利益之間可能存在的沖突來說，當(dāng)一個(gè)有能力的成年人認(rèn)為接種疫苗不符合自己的最大利益時(shí)，有權(quán)自主決定不接種疫苗；第二，從個(gè)人自主與公共衛(wèi)生之間的沖突來說，社區(qū)成員互相保護(hù)可以更好地避免疾病侵襲，但并沒有明確的道德義務(wù)、法律義務(wù)或其他形式的國(guó)家強(qiáng)制；第三，最理想的應(yīng)該是在全球范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)群體免疫，而不僅僅是在國(guó)家范圍內(nèi)[6]33。

從次，免疫接種中的“搭便車”問題，也應(yīng)予以重視。像所有公共產(chǎn)品一樣，群體免疫會(huì)導(dǎo)致“搭便車”問題，從社會(huì)重要性角度出發(fā)，免疫接種是要求個(gè)人為了公共利益作出選擇，而不僅僅是為了自己的個(gè)人利益，但由于免疫接種存在著不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人沒有足夠強(qiáng)大的動(dòng)機(jī)來為群體免疫做出貢獻(xiàn)。當(dāng)寄希望于通過群體免疫形成保護(hù)，同時(shí)還可以完全避免疫苗接種帶來副作用的人數(shù)過多時(shí)，就無法形成群體免疫，疾病會(huì)再次暴發(fā)[9]，而“搭便車”者將免疫接種帶來的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給那些接受免疫接種的人，這一行為的道德基礎(chǔ)顯而易見是不公平的。

最后，此次疫情已經(jīng)導(dǎo)致許多國(guó)家采取嚴(yán)格的限制性行動(dòng)，付出了巨大的社會(huì)代價(jià)，因此，疫情防控的策略或措施在倫理和經(jīng)濟(jì)上均應(yīng)符合效用原則。雖然通過自然感染建立對(duì)COVID-19的群體免疫在理論上是可能的，可能會(huì)讓經(jīng)濟(jì)更快地復(fù)蘇[10]，但現(xiàn)實(shí)情況是，如果形成群體免疫需要60%的人感染COVID-19，勢(shì)必容易引發(fā)社會(huì)恐慌，社會(huì)秩序?qū)⒃獾狡茐?，而原本是想通過群體免疫來減輕醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，則會(huì)因?yàn)槌汕先f的感染者涌現(xiàn)而進(jìn)一步加速醫(yī)療系統(tǒng)的崩潰[11]。從此前英國(guó)政府很快否認(rèn)他們所要采取群體免疫的策略就可以看出，決策者并未做好準(zhǔn)備為達(dá)到群體免疫所付出的代價(jià)公開透明地告知公眾。

2 稀缺衛(wèi)生資源競(jìng)爭(zhēng)性配置

2.1 稀缺資源分配的倫理問題

當(dāng)疾病大流行發(fā)生時(shí)，會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的穩(wěn)定性造成一定威脅。在COVID-19疫情媒體通報(bào)會(huì)上，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞表示，在對(duì)105個(gè)國(guó)家進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，90%的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)受到疫情的嚴(yán)重影響，這超出了所有國(guó)家現(xiàn)存物資和技術(shù)以及訓(xùn)練有素的人力/專業(yè)資源的服務(wù)能力。一些專業(yè)協(xié)會(huì)甚至政府，建議放棄使用這些稀缺資源去搶救患有如Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭、嚴(yán)重慢性肺病、終末期腎病和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的病人，理由是在公共衛(wèi)生緊急情況下，這些病人的搶救會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)被無限期占用，而那些經(jīng)治療后可以康復(fù)的病人則可能錯(cuò)失救治機(jī)會(huì)[12]。美國(guó)在呼吸機(jī)供應(yīng)不足的情況下，在還沒有關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)病人共用呼吸機(jī)的可靠效果證據(jù)的情況下，試圖打破照護(hù)規(guī)范，建議使用單臺(tái)呼吸機(jī)為兩個(gè)或兩個(gè)以上的病人提供支持，但是遭到包括美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)在內(nèi)的幾個(gè)主要醫(yī)學(xué)會(huì)的聯(lián)合抵制[13]。

在資源緊缺等緊迫情況下缺乏事先規(guī)劃將浪費(fèi)更多的資源、喪失病人和醫(yī)務(wù)人員的信任，甚至導(dǎo)致不應(yīng)有的生命犧牲[14]。對(duì)個(gè)體生命實(shí)行差異化評(píng)估，以確定搶救的優(yōu)先順序，具有一定的臨床指導(dǎo)意義，但是它不應(yīng)該在宏觀層面成為政治決策的理由。在國(guó)家政治決策高度，必須以保障人的健康基本權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，仔細(xì)權(quán)衡指導(dǎo)個(gè)人關(guān)系的倫理價(jià)值觀，以及基于特定群體需要的倫理價(jià)值觀，以促進(jìn)更多人的健康。

由于可能存在誘導(dǎo)需求，提供給醫(yī)療衛(wèi)生的資源總是處于滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，這個(gè)問題持續(xù)已久，不存在經(jīng)濟(jì)上被廣泛認(rèn)同且倫理上可自圓其說的政策解決方案。因此在微觀層面，對(duì)稀缺衛(wèi)生資源的優(yōu)先使用原則，已逐漸形成了基于文化歷史、倫理道德的評(píng)估預(yù)案。但從分配公正的角度來看，每個(gè)人的生命價(jià)值不應(yīng)因衰老和疾病而有所改變[15]。即使無法讓所有病人都能夠使用到這些資源，但至少要讓每一種資源都必須用在根據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)表明能夠真正受益的人身上，最終通過有限的資源挽救更多的生命[14]。事實(shí)上，沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能夠涵蓋所有與道德相關(guān)的倫理價(jià)值，所以當(dāng)不是所有的病人都能有機(jī)會(huì)使用呼吸機(jī)或進(jìn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)時(shí)，應(yīng)該將多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)整合到一個(gè)框架下，來思考哪些標(biāo)準(zhǔn)適用在COVID-19的流行中[12,14]，見表1。

表1 COVID-19大流行期間稀缺資源的評(píng)估原則

在COVID-19大流行對(duì)衛(wèi)生資源造成巨大挑戰(zhàn)的初期，政府或衛(wèi)生工作人員不能武斷地將一些人排除在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，而是應(yīng)該從宏觀的政治和倫理層面進(jìn)行考量。顯然歐美等國(guó)的決策者根據(jù)成本效益在各種干預(yù)措施中作出了尋求利益最大化的選擇，而未考慮復(fù)雜的倫理困境[16]，也未能在最大限度地滿足共同利益和確保經(jīng)濟(jì)社會(huì)順利運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下尋求效益與平等之間的平衡。

2.2 對(duì)年齡設(shè)限是否合理

年齡是微觀衛(wèi)生決策中，確定稀缺衛(wèi)生資源優(yōu)先使用者的重要參考變量，根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)的數(shù)據(jù)，80%的COVID-19死亡病例是老年人，由于許多國(guó)家把工作重點(diǎn)集中在醫(yī)院應(yīng)急服務(wù)能力上，而無暇顧及接受老年人和殘疾人的照護(hù)機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老院成為COVID-19傳播和死亡的重災(zāi)區(qū)[17]。

2020年3月，意大利麻醉、鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(Italian College of Anesthesia,Analgesia,Resuscitation,and Intensive Care,SIAARTI)發(fā)布《可用資源和需求嚴(yán)重不平衡時(shí)期強(qiáng)化治療的臨床倫理建議》提出，在疫情大流行期間設(shè)定一個(gè)年齡限制，來禁止病人使用呼吸機(jī)和ICU床位，以便優(yōu)先照顧預(yù)期壽命最高的病人[18]。該建議一經(jīng)提出便引發(fā)了人們廣泛的爭(zhēng)論，雖然有可能在短期內(nèi)緩解醫(yī)療資源緊缺的情況，但對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)精神及價(jià)值觀產(chǎn)生了巨大沖擊。同時(shí)，對(duì)死亡率和疾病預(yù)后的影響，除了年齡因素，其他如功能狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、共病和虛弱程度等因素也至關(guān)重要[19]，決策者和醫(yī)務(wù)工作者不應(yīng)將年長(zhǎng)等同于身體衰弱，如英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)公布的COVID-19快速指南中，建議使用臨床虛弱量表(clinical frailty scale,CFS)評(píng)估病人的身體虛弱或健壯水平以進(jìn)行篩選，從而做出適宜的照護(hù)決定[20]。

3 中國(guó)和歐美抗疫的倫理啟示

COVID-19的全球化流行，不僅嚴(yán)重威脅人類生命和健康安全，同時(shí)對(duì)世界各國(guó)的政治觀、安全觀和價(jià)值觀產(chǎn)生強(qiáng)烈沖擊。英國(guó)在疫情暴發(fā)初期由于缺乏有效的應(yīng)對(duì)措施，導(dǎo)致COVID-19死亡率曾長(zhǎng)期居于歐洲榜首，最終當(dāng)英國(guó)正式宣布實(shí)施全國(guó)性封鎖時(shí)，已經(jīng)錯(cuò)過了防控最佳時(shí)間[21]。瑞典考慮到民眾意愿及經(jīng)濟(jì)因素等，采取了一種相當(dāng)于群體免疫的策略，只有中學(xué)和大學(xué)被關(guān)閉并建議老年人保持社交距離或避免社交，結(jié)果導(dǎo)致持續(xù)的高感染率和高死亡率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了丹麥、芬蘭和挪威[22]。美國(guó)由于沒有正式計(jì)劃，混亂的聯(lián)邦和州一級(jí)政府在嚴(yán)格限制策略和緩和措施之間搖擺不定，導(dǎo)致美國(guó)對(duì)可預(yù)測(cè)的病毒傳播做出不可預(yù)測(cè)的反應(yīng)[23]。相反，中國(guó)在疫情發(fā)生后，始終把人民生命安全和身體健康放在第一位，不惜一段時(shí)間內(nèi)的經(jīng)濟(jì)下滑甚至短期“停擺”，也以對(duì)人民生命安全和身體健康負(fù)責(zé)，將降低死亡率、增加治愈率作為抗擊疫情的首要目標(biāo)，從出生僅30個(gè)小時(shí)的嬰兒到年過百歲的老人，不計(jì)代價(jià)搶救每一位病人的生命[24]。

可以看出，在COVID-19高傳播性的趨勢(shì)下無論是緩解性策略還是放任性策略都帶來了災(zāi)難性的結(jié)果，而采取相應(yīng)措施來限制人身自由的防疫效果顯著。現(xiàn)在需要對(duì)政府權(quán)力干涉?zhèn)€人行為的倫理學(xué)依據(jù)進(jìn)行再討論。首先，國(guó)家的行為應(yīng)促進(jìn)共同善，其中安全和福利最能體現(xiàn)出共同善的價(jià)值，而實(shí)現(xiàn)群體健康自然成為無可爭(zhēng)議的共同善[25]。疫情防控中通過健康碼對(duì)個(gè)人健康進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以被看作維護(hù)共同善，因?yàn)樗菫榱怂腥说睦?。前提是需要公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的充分監(jiān)督以及個(gè)人和全社會(huì)的參與，否則這種共同利益就會(huì)面臨風(fēng)險(xiǎn)。其次，不傷害原則是決策依據(jù)的底線。每個(gè)具有完全行為能力的個(gè)體都有行為自由權(quán)，除非其行為對(duì)他人造成了危脅。在疫情發(fā)生后，科學(xué)研究表明每個(gè)人都可能成為易感者，如果個(gè)人的行為會(huì)造成病毒的傳播，政府就可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，而具體采取何種干預(yù)措施則需要具體分析。最后，遵循生命至上原則。中國(guó)在疫情暴發(fā)后“不計(jì)一切代價(jià)”搶救病人的生命，這是在國(guó)家意志層面的決策，是總的指導(dǎo)原則，而西方國(guó)家則更多停留在技術(shù)層面，以功利主義原則決定防控措施，無法做到“不惜一切代價(jià)”搶救病人的生命[26]。

4 結(jié)語

生命倫理的本質(zhì)是追求生命的善，應(yīng)對(duì)COVID-19疫情，國(guó)際社會(huì)正在形成一種普遍的共識(shí)，不僅要使流行病曲線變平，更要考慮如何保護(hù)社會(huì)中那些明顯處于弱勢(shì)或者危險(xiǎn)中的生命。任何一個(gè)國(guó)家的政府在行使保障公共健康的責(zé)任時(shí)，都應(yīng)該將健康權(quán)和生命權(quán)作為抗擊疫情的首要考量依據(jù)，無論是疫情的防控策略還是稀缺資源的分配政策都要堅(jiān)持“生命至上”的人道主義立場(chǎng)。人民的生命權(quán)與經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的蹺蹺板，非此即彼，各國(guó)政府是否愿意“不惜一切代價(jià)救治生命”、是否有能力動(dòng)員社會(huì)資源實(shí)施救治、是否有能力保持社會(huì)秩序的穩(wěn)定，不同國(guó)家已經(jīng)向歷史遞交了答卷。作為一種公共衛(wèi)生事件，無論多么“科學(xué)”的生命價(jià)值評(píng)估，都不如無差別救治更人道，更符合文明生態(tài)的發(fā)展潮流。未來可以在國(guó)家意志層面尋找一種結(jié)合或契約的形式，形成足夠的資源儲(chǔ)備來保障所有公民的基本平等自由。