王勝軍,陸梅華,趙 哲,李璧如

(1.上海兒童醫(yī)學中心教學部，上海 200127；2.中國醫(yī)科大學教育政策研究所，沈陽 110122；3.上海兒童醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科，上海 200127)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)師能力培養(yǎng)的關(guān)鍵階段，扎實的臨床診斷能力是臨床醫(yī)師勝任能力的重要體現(xiàn)，抓住關(guān)鍵時期，更加有效地培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師臨床診斷能力，是兒科醫(yī)學教育工作者需要考慮的問題[1-4]。在傳統(tǒng)教育方法中，臨床診斷能力的培養(yǎng)是臨床教學工作的難點，缺乏行之有效、系統(tǒng)化的培養(yǎng)方法及可量化的評估手段，而某臨床思維軟件是一套“模擬患者”軟件，可供學員進行仿真化的練習、評估與反思，為規(guī)培醫(yī)師臨床診斷能力的培養(yǎng)提供新的途徑[5]。本文以某兒童專科醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師為研究對象，分析某臨床思維軟件在培養(yǎng)其診斷能力中的應用效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出相關(guān)的對策建議，為更好地應用某邏輯思維軟件，提高規(guī)培醫(yī)師培訓效果提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象從某兒童專科醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師中隨機選擇50名學員為研究對象，其中一年級學員19名，二年級學員19名，三年級學員12名。

1.2 研究方法某臨床思維軟件使用學習過程。①軟件使用培訓。研究人員首先介紹某臨床思維軟件研發(fā)背景、主要功能，然后選擇一個公開病例進行現(xiàn)場演示，逐個板塊講解操作方法，再由學員進行練習，熟悉操作流程，直至熟練操作使用。②病例使用學習。由專家選擇5個難易程度相似且適合規(guī)培生使用的兒科病例，要求學員按照“頭疼”-“疲倦”-“呼吸困難”-“啼哭發(fā)作”-“發(fā)熱”順序逐個使用學習，學員需在15天內(nèi)完成5個病例的使用學習，每個病例獨立連續(xù)操作完成、不允許討論、操作時長不超過1個小時，學員在固定地點完成病例學習，并有專人監(jiān)管督查，以保證學員按照要求完成。③反饋評估。每個病例使用學習完成后，系統(tǒng)會給出評分、參考答案及分析思路，供學員思考評估。④滿意度調(diào)查。學員完成5個病例的學習后，填寫調(diào)查問卷，包括提高診斷能力、應用于教學的態(tài)度、軟件使用便捷性三個方面。

某臨床思維軟件綜合診斷能力評分滿分為100分，包括綜合診斷、診斷、鑒別診斷、證實診斷、全面檢查5個部分，滿分分別為40分、10分、20分、15分、15分。研究采用自身對照的方法，以第1個病例的評分為前測得分，以第5個病例的評分為后測得分，運用統(tǒng)計學方法進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。對研究對象的性別、學歷、年級、基地等基本情況以及對某臨床思維軟件的態(tài)度進行描述性分析，運用配對樣本t檢驗的方法對前后測得分進行分析，運用多元線性回歸的方法對可能影響培訓效果的因素進行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本情況本研究的研究對象為50人。研究對象中，22%的人員為男性;64%的人員為本科學歷;38%的人員為一年級學員，38%的人員為二年級學員，24%的人員為三年級學員;86%的人員為兒科基地學員，14%的人員為兒外科基地學員。

2.2 某臨床思維軟件使用學習前后得分比較學員綜合診斷、診斷、證實診斷、鑒別診斷、全面檢查前測得分分別為38.620±19.766分、4.600±5.035分、7.740±7.004分、2.640±2.981分、4.420±3.423分，學員綜合診斷、診斷、證實診斷、鑒別診斷、全面檢查后測得分分別為50.820±18.045分、8.200±3.881分、13.900±5.227分、4.120±3.211分、5.940±3.139分，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，可以認為軟件后測得分高于前測得分(表1)。

表1 某臨床思維軟件診斷能力前后測得分

2.3 影響學員綜合診斷能力后測得分的因素學員綜合診斷能力后測得分為50.820±18.045分。將可能影響學員綜合診斷能力后測得分的“綜合診斷能力前測得分”、“性別”、“學歷”、“年級”、“基地”等5個自變量，進行多因素線性回歸分析。結(jié)果表明，“綜合診斷能力前測得分”、“基地”是影響綜合診斷能力后測得分的主要因素。可以認為“綜合診斷能力前測得分”較高以及兒科基地的學員綜合診斷能力后測得分更高，即軟件使用學習效果更好(表2)。

表2 影響綜合診斷能力后測得分的主要因素

2.4 學員對某臨床思維軟件的態(tài)度對某軟件界面操作便捷性“滿意”、“比較滿意”、“不太滿意”的學員占比分別為10%、30%、60%；認為某軟件對于提高臨床診斷能力“有效”、“比較有效”、“不太有效”的人數(shù)占比分別為50%、30%、20%；對某軟件應用于教學培訓持“支持”和“比較支持”態(tài)度的人數(shù)占比分別為48%、52%。

3 討 論

3.1 某臨床思維軟件能夠有效提高學員診斷能力本研究顯示，“綜合診斷”、“診斷”、“證實診斷”、“鑒別診斷”、“全面檢查”前后測得分差異具有統(tǒng)計學意義，后測得分高于前測得分，提高學員的診斷能力。這是因為臨床思維軟件可在較短時間內(nèi)向?qū)W員提供大量信息，可讓學員在不同病例情境中反復訓練臨床思維，有利于提高學員思維獨立性、靈活性和邏輯性，使學員逐步學會辯證地、全面地思考問題，從而提高診斷能力[6]。陳為等認為，以現(xiàn)代信息技術(shù)為支撐，以智能交互為代表的臨床思維軟件，擁有龐大的病例庫，基本涵蓋臨床所有科室，具有訓練與考核的雙重功能，可在一定程度上為學員提供高效的訓練平臺，提高診斷能力在內(nèi)的綜合能力水平[7]。陸耀紅等對58名內(nèi)科實習生的研究中也表明，通過臨床思維軟件的運用可以有效提高學生的診斷能力[5]。提示兒科規(guī)培醫(yī)師管理部門和帶教老師在兒科規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓過程中可以適當?shù)厝谌肱R床思維軟件，用以提高學員臨床診斷能力培訓效果。

3.2 影響某臨床思維軟件培訓效果的主要因素綜合診斷前測得分和學員所在基地是影響某臨床思維軟件培訓效果的主要因素，綜合診斷前測得分高、兒科基地學員培訓效果更好。這是因為學習基礎(chǔ)越好，學習興趣越濃郁，學習動機越強，對學習的促進作用越大，越能提高學習效果[8]。此外，可能因為選擇的5個病例均為內(nèi)科相關(guān)病例，影響兒外科基地學員學習效果的因素相對兒科基地學員較少。提示管理部門和帶教老師，可以把臨床思維軟件應用于基礎(chǔ)較好的學員之中，此外因為綜合診斷能力與培訓效果成正相關(guān)，可以產(chǎn)生良性循環(huán)作用，增強學員的自信心和學習興趣。同時相對于兒科基地學員，兒外科基地學員應花費更多的時間進行邏輯思維軟件的應用學習，以便形成更加規(guī)范的臨床思維模式，提高臨床診斷能力和綜合技能水平。

3.3 兒科規(guī)培醫(yī)師對某臨床思維軟件的態(tài)度研究結(jié)果顯示，80%的兒科規(guī)培醫(yī)師認為臨床思維軟件對于提高診斷能力“有效”或“比較有效”，并支持將其應用于輪轉(zhuǎn)培訓之中，但是仍有60%的人員對其界面操作便捷性“不太滿意”。這是因為某臨床思維軟件能夠營造安全的診療環(huán)境，檢測學員遇到虛擬患者時所做的操作，并對學員展現(xiàn)的臨床推理能力提供反饋信息，幫助學員形成完善、規(guī)范的診斷思維，因此得到學員的認可[5]。同時，可能因為某臨床思維軟件在問診方面，問題統(tǒng)一化不符合我國語言習慣，采取人機對話、文字形式進行，大段文字看過后容易遺忘，與真實場面問診相比缺少生動性，缺少患者的動作表情等，導致較多的學員對操作便捷性“不太滿意”[9]。提示管理部門和帶教老師，可以將某邏輯思維軟件用于兒科規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)之中，在傳統(tǒng)的教學模式中發(fā)揮補充、配合、完善的作用，但需要做好軟件使用的介紹培訓工作。此外，相關(guān)教學科研單位與產(chǎn)業(yè)部門也可以發(fā)揮聯(lián)合攻關(guān)作用，開發(fā)更符合中國國情的軟件，以獲得更好的接受度，取得更好的培訓效果。

4 總 結(jié)

某臨床思維軟件可以提高兒科規(guī)培醫(yī)師的診斷能力，同時在有效性和培訓應用方面得到學員的支持，管理部門和帶教老師可以將其應用于學員的輪轉(zhuǎn)培訓之中，并根據(jù)學員的診斷能力基礎(chǔ)水平和所在基地情況，科學施策，有效整合，以提高培訓效果。另外，相關(guān)科教研管及產(chǎn)業(yè)化單位可以整合多方優(yōu)勢，結(jié)合中國實際情況，開發(fā)更符合中國學員特點的訓練軟件。