何雙雙

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院設備與物資采購處，上海 200080)

前列腺癌是僅次于肺癌的男性第二大常見癌癥。男性前列腺外科切除手術的精度要求很高，而達芬奇機器人系統(tǒng)在技術方面具有視野清晰、機械臂靈活、術者不易疲勞等顯著優(yōu)勢[1-2]。本研究將本院2019年1月1日至2020年11月30日的79例達芬奇機器人輔助手術(簡稱：達芬奇機器人手術)和114例傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(簡稱：腹腔鏡手術)的前列腺癌患者進行回顧性對比分析，通過對比達芬奇機器人手術與腹腔鏡手術的醫(yī)療安全、住院指標、經濟費用等，對相關領域的醫(yī)療指標和衛(wèi)生經濟學方面進行評價。研究將為推動達芬奇機器人手術在前列腺癌領域的發(fā)展提供衛(wèi)生經濟學和管理學上的決策依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源和觀察指標研究回顧性選取上海某三甲醫(yī)院2019年1月1日至2020年11月30日進行達芬奇機器人和傳統(tǒng)腹腔鏡手術的前列腺癌根治術患者資料，比較兩組患者的基線一般資料(年齡、身高、體重、身體治療指數(shù)BMI、術前TPSA、Gleason評分和腫瘤分期)、手術時間、術中出血量、住院時間、術后24小時內引流量、術后拔管時間、術后住院時間、住院費用明細等指標。

1.2 統(tǒng)計學方法采用EpiData3.0雙人雙遍核對錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標準差描述，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。分類資料采用卡方檢驗，檢驗水平為0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者的基礎情況對比分析對達芬奇機器人手術組和腹腔鏡手術組兩組患者的年齡、身高、體重、BMI、術前TPSA、Gleason評分和腫瘤分期的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述，兩組數(shù)據(jù)進行檢驗，統(tǒng)計結果顯示均衡可比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 達芬奇機器人手術組和腹腔鏡手術組患者一般資料比較

2.2 兩組患者的手術指標對比分析針對兩組患者的手術相關指標統(tǒng)計。達芬奇機器人手術組的手術時間顯著長于腹腔鏡手術組，但是在術中出血量、住院時間、術后拔管時間和術后住院時間4個指標上均顯著優(yōu)于腹腔鏡手術組(P<0.05)。術后24小時內引流量、術前術后血紅蛋白(Hb)下降水平和術前術后紅細胞壓積(HCT)下降水平3個指標上兩組均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 達芬奇機器人手術組和腹腔鏡手術組患者手術指標比較

2.3 兩組患者的衛(wèi)生費用對比分析針對兩組患者醫(yī)療費用情況進行統(tǒng)計。達芬奇機器人手術組的治療費、護理費和手術總費用均顯著低于腹腔鏡手術組(P<0.05)，而衛(wèi)生材料費、住院總費用和自費部分均顯著高于腹腔鏡手術組(其中自費部分包含開機費30 000元)(P<0.05)。兩組患者的疾病診斷和檢查費、西藥費無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 達芬奇機器人手術組和腹腔鏡手術組患者衛(wèi)生費用比較(單位：元)

3 討 論

3.1 達芬奇機器人和腹腔鏡組手術相關指標差異分析從醫(yī)療指標來看，表1所展示的兩個手術組一般資料均衡可比的前提下，本研究觀察到達芬奇機器人手術組的手術時間顯著長于腹腔鏡手術組，這主要由于達芬奇機器人系統(tǒng)需花費一定時間來安裝機械臂，但也有研究提示隨著手術醫(yī)師操作達芬奇機器人的經驗積累和技術的不斷提高，手術時長會接近甚至短于腹腔鏡組。本研究也發(fā)現(xiàn)兩組在術中出血量、住院時間、術后拔管時間和術后住院時間指標上，達芬奇機器人手術組顯著為優(yōu)，仔細回顧病史，達芬奇機器人手術組甚至沒有輸血案例，腹腔鏡組則有4例。

從手術的成熟度看，兩組患者均順利完成手術，無死亡，無二次手術，均在拔出引流管后痊愈出院；以上證實機器人手術的精細、創(chuàng)口小、愈合性好等特點，當然，達芬奇機器人輔助手術出血量和手術醫(yī)師熟練程度、手術團隊的密切配合程度等因素相關[3]。此外，兩組在術后24小時內引流量、術前術后Hb下降水平、術前術后HCT下降水平等手術安全性指標上無顯著差異，可見相較于已經十分成熟的腹腔鏡手術，達芬奇機器人手術系統(tǒng)在手術安全性方面也十分可靠，可以保障患者的手術安全，并且達芬奇機器人輔助手術具有很大的潛力，可以進一步提高安全性。根據(jù)文獻研究結果顯示[1-2]，達芬奇機器人輔助前列腺癌根治術，可以使血管神經解剖清楚，結扎可靠，對周圍正常組織損害較少，患者術后恢復較快，生活質量有明顯提高，與本研究結果一致，并與相關手術患者的術后回訪結果顯示吻合。達芬奇機器人輔助系統(tǒng)因圖像分辨率高、精細度高、不易顫動等優(yōu)點，有助于更好完成前列腺癌這種有豐富神經和血管且要求在狹小空間進行精細處理的手術。事實上，達芬奇機器人穩(wěn)定的手術系統(tǒng)，減少器械故障率，可以有效防范手術風險，消除醫(yī)患雙方心理障礙；如能結合觸覺反饋系統(tǒng)，可進一步降低不確定性和風險性；最后，術者學習曲線一般較短，通常采取坐姿，不易疲勞，手部不易震顫，利于完成長時間而復雜的手術，這些優(yōu)勢是無法簡單用數(shù)據(jù)能統(tǒng)計說明的。

3.2 達芬奇機器人和腹腔鏡組衛(wèi)生費用指標對比分析從衛(wèi)生費用評價看，達芬奇機器人輔助前列腺癌根治術組和腹腔鏡組總費用、自付費用差異顯著，達芬奇機器人組總費用平均高出26 019.37元，自付費用平均高出31 209.39元；高出的費用主要歸因于手術當天30 000元的達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助操作收費標準，且這筆手術費醫(yī)保是無法報銷的。達芬奇機器人手術系統(tǒng)作為一個發(fā)展中的甲類大型醫(yī)用設備，是一把雙刃劍，依據(jù)本研究的醫(yī)療數(shù)據(jù)和衛(wèi)生經濟學數(shù)據(jù)，可認為，其并不能完全替代傳統(tǒng)的腔鏡手術方式。

3.3 達芬奇機器人技術的改進與完善未來，達芬奇機器人技術仍需在安全性和經濟性方面不斷改進與完善：①進一步穩(wěn)定和升級手術系統(tǒng)(如觸覺反饋系統(tǒng))，減少器械故障，防范手術風險，消除醫(yī)患心理障礙[4-7]；②進一步增加達芬奇機器人操作培訓中心[8-9]，鼓勵有關機構申請機器人手術系統(tǒng)培訓資質，方便外科醫(yī)師熟練達芬奇機器人的操作，增加手術安全；③加快國產機器人操作系統(tǒng)研發(fā)，形成競爭，有效降低手術費用，或將達芬奇機器人手術納入醫(yī)保，降低患者負擔，提高機器人技術在衛(wèi)生經濟學上的優(yōu)勢。

總之，本研究驗證達芬奇機器人輔助手術的安全性，但也提示在評判臨床療效的同時，不可忽略衛(wèi)生經濟學評價。只有兩相結合，才能提出相應完善達芬奇機器人輔助手術開展規(guī)范和制度方面的可行性建議，才能為臨床醫(yī)師、患者及其家屬決策是否使用達芬奇機器人輔助手術提供有益參考。