楊忠寶 劉作金 陳榮英 周赟

（1.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院急診科，重慶 開州 405400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 渝中 400010；3.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，重慶 開州 405400；4.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 開州 405400）

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD）對于胰腺、膽道和壺腹周圍病變的患者是一種潛在的根治性手術(shù)選擇[1,2]。盡管PD術(shù)后死亡率有所改善，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。PD術(shù)后常見并發(fā)癥包括胃排空延遲、術(shù)后胰瘺、膽漏、術(shù)后出血和感染，所有這些都會導(dǎo)致住院時間的增加[3-5]。

PD術(shù)后患者術(shù)前常有營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會延遲恢復(fù)，并且與并發(fā)癥的發(fā)生率高有關(guān)[6]。研究表明，PD術(shù)后的人工營養(yǎng)可增強(qiáng)免疫能力和胃屏障功能，從而減少感染并發(fā)癥和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在PD后給予營養(yǎng)支持是至關(guān)重要的，尤其是在術(shù)后早期[7]。有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)與術(shù)后并發(fā)癥的總體減少、術(shù)后感染、術(shù)后住院時間下降有關(guān)。也有研究人員證明了腸外營養(yǎng)的優(yōu)越性[8]。由于以往研究沒有嚴(yán)格評估、系統(tǒng)比較PD術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)，目前對于PD術(shù)后不同營養(yǎng)支持路線的優(yōu)劣尚無統(tǒng)一認(rèn)識。本meta分析的目的是比較腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)對PD術(shù)后結(jié)局的影響。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

本研究按照系統(tǒng)評價(jià)和meta分析首選報(bào)告項(xiàng)目(PRISMA)進(jìn)行[9]。從EMBASE、MEDLINE、Cochrane Library、EBSCO、知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索截至2020年12月發(fā)表的對比胰十二指腸切除術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)對比腸外營養(yǎng)臨床效果的中英文文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“腸內(nèi)營養(yǎng)”、“腸外營養(yǎng)”、“胰十二指腸切除術(shù)”、“胰腺手術(shù)”， 英文檢索詞包括“Pancreaticoduodenectomy”、“PD”、“Pancreatic surgery”、“enteralnutrition”、“Parenteral nutrition”、“total Parenteral nutrition”；同時對入選參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。

1.2 納入與排出標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為對比對比胰十二指腸切除術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)臨床干預(yù)效果的相關(guān)研究；研究對象為已發(fā)表的比較腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)臨床干預(yù)效果的胰十二指腸切除術(shù)后患者；干預(yù)治療為研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對照研究；數(shù)據(jù)不正確或不完整；文章重復(fù)；兩組干預(yù)措施或（和）結(jié)果指標(biāo)不一致。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)由2名調(diào)查人員使用經(jīng)過試驗(yàn)的數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立提取并交叉檢查，對有分歧而難以確定是否納入的研究，則通過討論協(xié)商解決，部分文獻(xiàn)聯(lián)系了相應(yīng)的作者以獲取數(shù)據(jù)。所提取的資料主要包含：第一作者、患者人數(shù)、年齡、女性人數(shù)、體重、BMI、兩組干預(yù)治療的詳細(xì)方法、主要結(jié)局指標(biāo)（胃排空延遲）和次要結(jié)局指標(biāo)（包括術(shù)后住院時間、術(shù)后胰瘺、胰十二指腸切除術(shù)后出血和感染性并發(fā)癥）。納入的研究均采用Jadad量表評價(jià)其方法學(xué)質(zhì)量[10]。當(dāng)Jadad分?jǐn)?shù)≥3，則認(rèn)為該研究質(zhì)量較高[11]，則納入Meta分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對資料進(jìn)行合并及異質(zhì)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)間有明顯異質(zhì)性（P <0.05或I2≥50%）或無明顯異質(zhì)性（P >0.05或I2<50%）均采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并變量[12]。連續(xù)變量采用均數(shù)差（Mean difference，MD）合并統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用相對危險(xiǎn)度（Relative risk，RR）合并統(tǒng)計(jì)量，各校應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（Confidence interval，CI）表示。P <0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況和質(zhì)量評價(jià)

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)10項(xiàng)[13-22]，累計(jì)樣本量984例，其中腸內(nèi)營養(yǎng)組548例，腸外營養(yǎng)組436例。文獻(xiàn)篩選步驟見圖1。納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評分見表1。

2.2 主要結(jié)局指標(biāo)

八項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究比較了PD術(shù)后的胃排空延遲，Meta分析結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)組并不會比腸外營養(yǎng)組增加胃排空延遲[RR=0.99；95%CI=(0.66, 1.49), P=0.97]，研究間異質(zhì)性較低（異質(zhì)性I2=17%，P=0.30）。見圖 2。

2.3 次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 術(shù)后住院時間

九項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究比較了PD術(shù)后的術(shù)后住院時間，Meta分析結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)組在PD術(shù)后住院時間明顯短于腸外營養(yǎng)組（MD＝-2.61，95%CI（-4.13，-1.09），P=0.0008）。見圖3。

2.3.2 術(shù)后感染性并發(fā)癥

九項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究比較了PD術(shù)后的術(shù)后感染性并發(fā)癥，Meta分析結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)組在PD術(shù)后感染性并發(fā)癥明顯少于腸外營養(yǎng)組（RR＝0.71，95%CI（0.54，0.94），P=0.02）。見圖4。

2.3.3 術(shù)后出血

六項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究比較了PD術(shù)后的術(shù)后出血，Meta分析結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組在PD術(shù)后出血無明顯差異（RR=0.87；95%CI=(0.59, 1.28), P=0.47）。見圖5。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表 1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評分

圖2 胃排空延遲的Meta分析森林圖

圖3 術(shù)后住院時間的Meta分析森林圖

圖4 術(shù)后感染性并發(fā)癥的Meta分析森林圖

圖5 術(shù)后出血的Meta分析森林圖

3 討論

PD術(shù)后患者常有營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會延遲康復(fù)，并與較高的并發(fā)癥發(fā)生率和較差的生活質(zhì)量相關(guān)。此外，并發(fā)癥的存在阻礙正常飲食的恢復(fù)，進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏和住院時間的延長，這是一個潛在的惡性循環(huán)[6,7]。 在固有營養(yǎng)不良的患者人群中，降低PD后并發(fā)癥發(fā)病率的關(guān)鍵步驟是優(yōu)化術(shù)后營養(yǎng)。

在PD術(shù)后患者日常臨床實(shí)踐中，由于目前還沒有國際認(rèn)公認(rèn)的指南，因此不同國家之間推薦的營養(yǎng)補(bǔ)充方法不同。因此本研究僅關(guān)注PD的營養(yǎng)給予途徑及其對患者結(jié)局的影響，而不關(guān)注所給營養(yǎng)補(bǔ)充劑的具體內(nèi)容。本研究表明，無論采用何種營養(yǎng)途徑，在降低胃排空延遲發(fā)生率均無顯著差異。在接受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的患者中，術(shù)后胰漏、術(shù)后出血次要結(jié)局指標(biāo)也沒有顯著差異。與腸外營養(yǎng)組相比，腸內(nèi)營養(yǎng)組的總住院時間明顯縮短，感染性并發(fā)癥也顯著減少。

Gerritsen等人使用不同的研究類型，包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、病例對照研究和回顧性隊(duì)列研究，對多種營養(yǎng)給予方式進(jìn)行了評價(jià)[23]。作者雖然證明了通過自主進(jìn)食和胃空腸造口喂養(yǎng)途徑接受營養(yǎng)的患者住院時間較短，并且通過自主進(jìn)食的患者腸道功能較早得以恢復(fù)。但這種方法的異質(zhì)性很高，所以難以得出客觀的結(jié)論。正如他們認(rèn)為自主進(jìn)食是PD術(shù)后首選的營養(yǎng)給予方法，但其他研究卻認(rèn)為對于大多數(shù)患者來說僅靠口腔自主進(jìn)食不足以解決PD術(shù)后的營養(yǎng)需求[24]。

本研究存在一定的局限性：由于缺乏關(guān)于胃腸道重建手術(shù)技術(shù)、短期住院患者、有無并發(fā)癥患者住院時間的研究，因此無法對上述指標(biāo)進(jìn)行分析。

綜上所述，對于PD術(shù)后患者來說，腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更有利于縮短術(shù)后住院時間并減少術(shù)后感染性并發(fā)癥。