曹倩倩 趙丹 謝靜

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟(jì)區(qū)骨科（3），河南 鄭州 450000）

關(guān)鍵字：吞咽訓(xùn)練；霧化；生命質(zhì)量；咽部癥狀

頸椎前路減壓椎間融合術(shù)（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是針對(duì)于椎間盤退行性病理改變的一種骨科手術(shù)，通過定位、減壓、植骨等操作，可修復(fù)椎管狹窄、先天畸形等各種脊椎性疾病[1-2]，有效降低脊髓和神經(jīng)壓力，恢復(fù)頸椎生理形態(tài)，保留頸椎運(yùn)動(dòng)功能，改善疾??；但預(yù)后較差，易造成不良反應(yīng)。研究表明，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率高達(dá)50%[3]，產(chǎn)生嗆咳、咽喉部不適等癥狀，易繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量和生命安全。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化可濕化呼吸道，預(yù)防支氣管堵塞，降低氣流阻力引起的呼吸困難和痰痂的形成等癥狀的發(fā)生，有效改善通氣功能，緩解體內(nèi)缺氧狀態(tài)，是臨床康復(fù)的一種關(guān)鍵手段[4]。而吞咽訓(xùn)練通過喉部、舌部及頰部等訓(xùn)練，可有效提高吞咽肌肉活動(dòng)范圍和協(xié)調(diào)性，有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，避免食物嗆咳，防止誤吸和吸入性肺炎發(fā)生，增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，預(yù)后良好。兩者聯(lián)用可能效果更佳，因此，本研究通過氧氣驅(qū)動(dòng)霧化與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合的臨床數(shù)據(jù)分析對(duì)比，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2019年9月至2020年9月在本科進(jìn)行頸椎前路減壓椎間融合術(shù)患者99例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組49例，男26例，女23例，年齡31-52歲，平均43.58±6.74歲，頸椎病類型脊髓型15例，神經(jīng)根型18例，混合型16例；觀察組50例，男25例，女25例，年齡32-51歲，平均44.02±6.21歲，頸椎病類型脊髓型16例，神經(jīng)根型19例，混合型15例。兩組一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；取得患者知情同意書；無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合實(shí)驗(yàn)；非首次發(fā)病者；存在其他嚴(yán)重疾病者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理和健康教育聯(lián)合氧氣霧化器（中山市金康醫(yī)療科技有限公司，NE-C25S），以6-8 L?min-1氧流量霧化吸入，20 min ?次-1， 3次/? d-1，6個(gè)月后觀察結(jié)果。觀察組增加吞咽訓(xùn)練、咬牙訓(xùn)練：緊閉雙唇，上下牙用力咬緊同時(shí)舌尖抵住上下牙中間，極大限度保持舌肌、頸部肌肉收縮。舌部運(yùn)動(dòng)：舌頭伸出唇外放在兩指間做吞咽動(dòng)作。受阻訓(xùn)練：舌頭順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)施加阻力。喉部運(yùn)動(dòng)：舌尖抵住硬腭進(jìn)行吞咽，手指按壓甲狀軟骨部，最低停留5 s，并主動(dòng)咳嗽。頰部訓(xùn)練：重復(fù)鼓腮和縮腮動(dòng)作。下頜訓(xùn)練：下頜盡量左右、前后移動(dòng)，每次保留30 s。每項(xiàng)動(dòng)作10次?遍-1，5遍?d-1，6個(gè)月后觀察結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽困難發(fā)生率及吞咽功能

吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)：患者進(jìn)食吞咽無力，或者出現(xiàn)嗆咳、灼燒感及吞咽障礙等吞咽困難癥狀。洼田氏飲水試驗(yàn)：患者處于坐位，飲用約30 mL水，觀察患者所用次數(shù)和嗆咳情況。1分：能夠順利咽下水；2分：2次以上不嗆咳的咽下；3分：1次但嗆咳咽下；4分：兩次以上并帶有嗆咳咽下；5分：不能全部咽下，并頻繁嗆咳。分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差。

1.3.2 生命質(zhì)量

使用安德森吞咽困難生命質(zhì)量量表（M.D.Anderson Dysphagia Inventory，MDADI）從總體（1項(xiàng)）、情緒（6項(xiàng)）、社會(huì)功能（5項(xiàng)）和生理功能（8項(xiàng)）4個(gè)方面測(cè)量，按照患者實(shí)際情況以0-5分對(duì)各項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，總分范圍5-100分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越好。

1.3.3 咽部和呼吸道癥狀

對(duì)患者治療前后咽喉部粘膜反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)：無反應(yīng)；Ⅰ級(jí)：粘膜充血；Ⅱ級(jí)：斑點(diǎn)黏膜炎；Ⅲ級(jí)：疼痛明顯；Ⅳ級(jí)：片狀黏膜炎，0-Ⅳ級(jí)對(duì)應(yīng)0-4分。在治療前后記錄患者呼吸道癥狀視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scales，VAS），總分0-10分: 0分為咽部正常；小于3分為咽部不適但能耐受；＞3分為咽部表現(xiàn)輕微不適影響正常生活但可耐受；＞6分咽部表現(xiàn)嚴(yán)重不適且無法耐受。

1.3.4 不良反應(yīng)

記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用例（百分比）[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽困難發(fā)生率

經(jīng)治療對(duì)照組吞咽困難12例，發(fā)生率24.49%；觀察組吞咽困難明顯降低（4例，發(fā)生率8.00%，P＜0.05）。

2.2 吞咽功能

利用洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者吞咽功能，兩組治療前吞咽功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后，兩組治療后評(píng)分明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.3 生命質(zhì)量

兩組治療前生命質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組總體、情緒、社會(huì)功能和生理功能和MDADI評(píng)分均明顯提高，且治療后觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 咽部癥狀

兩組治療前咽部癥狀無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組咽喉部黏膜反應(yīng)評(píng)分、VAS評(píng)分均明顯降低，且治療后觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組吞咽功能對(duì)比（±SD，分）

表1 兩組吞咽功能對(duì)比（±SD，分）

注：與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05。

組別 n 治療前 治療后 對(duì)照組 49 3.15±1.24 2.43±0.84* 觀察組 50 3.20±1.31 1.56±0.23*#

表2 兩組生命質(zhì)量比較（±SD，分）

表2 兩組生命質(zhì)量比較（±SD，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 總體 情緒 社會(huì)功能 生理功能 MDADI 對(duì)照組 49 治療前 2.11±0.43 17.28±2.75 14.25±1.57 21.18±3.31 56.89±7.40 治療后 3.05±0.74* 20.14±1.21* 17.54±2.36* 28.25±4.26* 69.34±10.25* 觀察組 50 治療前 2.08±0.51 16.86±3.10 13.56±1.89 20.85±3.47 53.96±8.21 治療后 3.78±0.82*# 22.49±2.89*# 21.54±3.11*# 31.57±5.13*# 78.36±11.56*#

表3 2組咽部癥狀比較（±SD，分）

表3 2組咽部癥狀比較（±SD，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別 n 咽喉部黏膜反應(yīng)評(píng)分 VAS評(píng)分 治療前 治療后 治療前 治療后 對(duì)照組 49 3.17±0.54 1.20±0.56* 6.28±1.25 2.31±0.54* 觀察組 50 3.28±0.48 0.58±0.32*# 6.37±1.12 1.25±0.61*#

2.5 不良反應(yīng)

對(duì)照組傷口紅腫4例，胸悶煩躁2例，不良反應(yīng)率12.24%；觀察組傷口紅腫1例，胸悶煩躁3例，不良反應(yīng)率8.00%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

ACDF術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管等牽拉操作可造成神經(jīng)受損、舌部活動(dòng)功能減退，引發(fā)并發(fā)癥吞咽困難，是引起預(yù)后不良的重要原因之一[6]。吞咽功能訓(xùn)練通過口腔吞咽系統(tǒng)各項(xiàng)訓(xùn)練可刺激感受器，提高口腔黏膜敏感度，增強(qiáng)外周感覺傳導(dǎo)，興奮吞咽皮質(zhì)從而改善吞咽功能，預(yù)防吞咽困難發(fā)生，同時(shí)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，促進(jìn)唾液腺分泌唾液，清潔口腔并保護(hù)和潤(rùn)滑粘膜，起到抗菌和殺菌的作用，利于吞咽。我們的結(jié)果表明觀察組吞咽困難發(fā)生率高于對(duì)照組，吞咽功能好于觀察組。在氧氣驅(qū)動(dòng)霧化基礎(chǔ)上聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可有效減少吞咽困難發(fā)生率，緩解吞咽功能障礙。

老年人大多身體多器官衰弱，術(shù)后易出現(xiàn)身體虛弱、感染等癥狀，加上手術(shù)創(chuàng)傷部位疼痛，可造成患者情緒波動(dòng)較大，生命質(zhì)量下降[7]。我們的研究表明對(duì)照組生命質(zhì)量指標(biāo)各項(xiàng)評(píng)份均優(yōu)于觀察組。這可能是因?yàn)閮煞N方式聯(lián)用時(shí)，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化可降低手術(shù)創(chuàng)傷，快速減輕疼痛，增強(qiáng)免疫力，也可提高吞咽功能訓(xùn)練預(yù)防吞咽系統(tǒng)用進(jìn)廢退的效果[8]；并通過自主咳嗽促進(jìn)呼吸道內(nèi)異物的排出，在頰部訓(xùn)練下，能夠活血化瘀，促進(jìn)面部血液循環(huán)，增加患者個(gè)體和社交活動(dòng)積極性，防止患者心情波動(dòng)和異常，提高社會(huì)交際能力[9]；同時(shí)提高胃腸蠕動(dòng)速度，促進(jìn)代謝和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，維持正常生理功能，降低精神和心理影響。兩種方式聯(lián)合可有效提高患者生命質(zhì)量，恢復(fù)正常生活狀態(tài)。

氣管插管易受到病菌入侵引起炎癥粘膜充血，造成咽部疼痛，通過對(duì)患者咽喉部黏膜反應(yīng)，VAS評(píng)分可了解患者恢復(fù)情況和治療效果。由表3可知，對(duì)照組咽喉部反應(yīng)和VAS評(píng)分均高于觀察組。吞咽功能訓(xùn)練可調(diào)節(jié)大腦吞咽相應(yīng)部位，促進(jìn)反射弧重建，同時(shí)增加舌肌肌力以及協(xié)調(diào)性，控制食物移動(dòng)和放置，同時(shí)刺激血管內(nèi)皮的修復(fù)，調(diào)節(jié)血管通透性，保證血管內(nèi)外液體、氣體和大分子物質(zhì)選擇性的通過，阻斷有害物質(zhì)進(jìn)入，減少咽部感染，與氧氣霧化聯(lián)合可進(jìn)一步減少氣道粘膜充血的滲出，快速起到消炎效果，緩解呼吸道水腫。我們的研究中，兩者聯(lián)用的對(duì)照組的咽部和呼吸道評(píng)分均低于對(duì)照組，且兩組不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明兩種方案要聯(lián)用，有效降低黏膜充血癥狀，緩解咽部疼痛感，且安全性較高，與陳華楠等人研究結(jié)果一致[10]。

綜上所述，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效提高免疫力，緩解吞咽功能障礙，改善生命質(zhì)量，緩解咽部癥狀，安全性較高。