肖美華 譚香蘭 陳思

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院超聲科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

肝硬化是一種慢性進(jìn)展性疾病，病情隱匿，肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)的過(guò)程會(huì)導(dǎo)致肝臟血流學(xué)及肝細(xì)胞功能病理變化逐步加重，需要反復(fù)復(fù)查肝功能評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能如肝細(xì)胞穿刺活檢、生化全套等，以便調(diào)整治療方案，這些方法花費(fèi)比較高，且對(duì)病人有一定的傷害性，病人容易因經(jīng)濟(jì)或心理原因不能很好配合。因此選擇一個(gè)有效、性價(jià)比高、損傷小的監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)掌握肝硬化病情非常重要。

很多超聲醫(yī)師在臨床工作中曾注意到，肝硬化患者膽囊壁厚度呈不同程度的增厚，似乎與患者肝硬化程度關(guān)，關(guān)于肝硬化患者超聲觀察膽囊壁增厚的報(bào)道逐漸增多[1]。肝硬化患者膽囊超聲影像包括膽囊壁增厚，毛糙，水腫及膽囊結(jié)石等，能夠在一定程度上反映肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化及肝功能變化。Child-Pugh分級(jí)是臨床上通用的判斷患者肝臟儲(chǔ)備功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，能體現(xiàn)肝硬化病情的嚴(yán)重程度，在指導(dǎo)治療、判斷患者生活質(zhì)量的預(yù)后情況等方面有較好的價(jià)值。不同級(jí)別的肝硬化患者的膽囊超聲影像可能也有所不同。因此，膽囊超聲可以作為評(píng)估肝硬化肝功能的一種簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)的方法[2,3]。為探討非肝硬化人群及Child-Pugh 不同分級(jí)肝硬化患者膽囊超聲影像特點(diǎn)以及與肝臟血流動(dòng)力學(xué)和肝功能之間的關(guān)系，本研究對(duì)比分析了2015年 9 月至2019年 8月在我科就診的96例肝硬化患者及83例非肝硬化人群膽囊超聲的表現(xiàn)特點(diǎn)，評(píng)估膽囊變化在肝硬化患者中肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變及肝功能評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年 9 月至2019年 8月體檢的非肝硬化人群 83例，其中男 57例，女26 例，年齡 22-70歲，平均40.7±10.3歲。選取我院 2015年 9 月至2019年 8月間在我住院及門(mén)診的肝硬化患者96例，男73例，女 23例 ；年齡 39-78歲, 平均42.5±12.4歲。肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化 34例。兩組患者的一般資料不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審核同意，患者及家屬表示自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：我院就診肝硬化及非肝硬化人群；肝硬化病人為我院肝病科確診病人；在我院隨訪記錄完整，具有完整的肝硬化相關(guān)生化檢查及超聲檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊切除；既往有先天性膽囊畸形，明確的膽囊炎、膽囊結(jié)石急性發(fā)作史，膽囊占位性病變；有明確的心、腎等原因?qū)е碌娜硇运[或胸腹水者；不能配合收集資料者。

1.2 檢查方法

采用凸陣探頭，一般使用5 MHZ，肥胖患者可用2.5 MHZ。檢查前準(zhǔn)備：患者需禁食8 h以上，以利于膽囊充分充盈，減少胃腸內(nèi)容物及氣體的干擾。仰臥位或左右側(cè)位多方面掃查。掃查方法：先將探頭放于右肋緣下進(jìn)行縱、斜切，可觀察膽囊的長(zhǎng)軸切面；然后將探頭旋轉(zhuǎn)，取垂直于長(zhǎng)軸的橫斷面進(jìn)行連續(xù)觀察。如顯示不滿意，可囑患者深吸氣后屏氣迫使膽囊位置下移，以利于觀察。而對(duì)于肥胖患者或者胃腸充氣較多者，可經(jīng)右肋間隙斜切，一般在第6-9肋間適當(dāng)?shù)膫?cè)動(dòng)探頭即可獲得清晰滿意的膽囊圖像。

檢查內(nèi)容包括膽囊結(jié)石發(fā)生情況、膽囊壁厚度，門(mén)靜脈寬度，抽血查空腹肝功能白蛋白水平。膽囊壁超聲測(cè)量選擇膽囊體部的前壁測(cè)量，膽囊壁厚度<3 mm為正常，>3 mm為增厚?！半p邊”征標(biāo)準(zhǔn)為高回聲膽囊壁中間有一條低回聲帶。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)估肝硬化病人與非肝硬化體檢人群膽囊壁厚度、雙邊征及膽囊結(jié)石的發(fā)生情況；（2）比較肝硬化病人膽囊壁厚度與門(mén)靜脈寬度（肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變）、抽血檢查肝硬化病人白蛋白水平（空腹肝功能）；（3）按照Child-Pugh 的A、B、C分級(jí)，觀察并分析三級(jí)肝硬化病人膽囊壁厚度： Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分包括白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病和腹水等5個(gè)指標(biāo),分為 a、b、c 三個(gè)等級(jí)，分別記1分、2 分和3分；總分 15 分，分 A、B、C 三級(jí)，A 級(jí)5-6 分、B 級(jí)7-9分、C 級(jí)10-15分，分值越高肝臟儲(chǔ)備功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò) SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，三樣本多重比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用兩樣本χ2檢驗(yàn)，Pearson積差相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)膽囊壁厚度、門(mén)靜脈寬度及白蛋白水平線性關(guān)系。P<0.05表示有結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化病人與非肝硬化人群膽囊超聲影像

正常膽囊超聲顯像為輪廓清晰，囊壁光滑、整齊；慢性膽囊炎患者膽囊壁可有不同程度萎縮，膽囊壁可增厚，毛糙。與非肝硬化人群相比，膽囊超聲顯示肝硬化病人的膽囊壁明顯增厚，“雙邊征”出現(xiàn)概率明顯增加，膽囊結(jié)石發(fā)生率明顯增高（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 肝硬化病人與非肝硬化人群膽囊超聲影像比較

2.2 肝硬化病人膽囊壁厚度與門(mén)靜脈、白蛋白水平的關(guān)系

肝硬化病人隨著病情的加重，肝臟血流動(dòng)力 學(xué)及肝功能逐步出現(xiàn)相應(yīng)的改變，可表現(xiàn)為門(mén)靜脈寬度增寬，白蛋白水平降低。結(jié)果顯示肝硬化病人膽囊壁厚度與門(mén)靜脈寬度正相關(guān)，與白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），這提示膽囊壁厚度可有效預(yù)測(cè)肝硬化血流動(dòng)力學(xué)及肝功能變化。

表2 肝硬化病人膽囊壁厚度與門(mén)靜脈、白蛋白水平的關(guān)系（±SD）

表2 肝硬化病人膽囊壁厚度與門(mén)靜脈、白蛋白水平的關(guān)系（±SD）

例數(shù) 膽囊壁厚度（mm） 門(mén)靜脈寬度（mm） 白蛋白水平（g·L-1） 非肝硬化 83 2.6±1.71 11.3±1.02 36.5±3.76 肝硬化 96 5.54±2.31 14.5±1.83 26.3±4.06 r 0.8818 -0.729 P <0.01 <0.01

2.3 肝硬化Child-Pugh 分級(jí)A、B、C三組病人的膽囊壁厚度

按照Child-Pugh分級(jí)，本研究的96例肝硬化病人中有A級(jí)36例、B級(jí)28例、C級(jí)32例。結(jié)果顯示肝硬化病人分級(jí)越高，膽囊壁厚度增加越明顯（P<0.05）。因此這些結(jié)果說(shuō)明膽囊壁厚度可以在一定程度上可以體現(xiàn)肝硬化病情的進(jìn)展。

表3 Child-Pugh 分級(jí)A、B、C三組病人膽囊壁厚度

3 討論

肝硬化人群膽囊結(jié)石的發(fā)生率一般是非肝硬化體檢人群2-3倍[4]。與之類似，本研究中肝硬化病人膽囊結(jié)石的發(fā)生率32.3%，約為非肝硬化體檢人群8.4%的4倍。肝硬化膽囊典型的病理變化如圖1、2所示，不僅膽囊壁厚度明顯增加，且常伴有明顯的“雙邊征”特征性改變。

這可能是因?yàn)楦斡不瘯r(shí)，肝纖維化程度加劇，肝內(nèi)循環(huán)壓力增加，靜脈回流阻力增大，門(mén)靜脈及脾靜脈增寬[5-6]，膽囊靜脈回流受阻導(dǎo)致膽囊壁增厚。同時(shí)，肝硬化時(shí)肝功能逐漸衰竭，其必然結(jié)果之一低蛋白血癥還可導(dǎo)致血管內(nèi)外液體張力失平衡，使膽囊壁水腫增厚[7-8]。

本研究顯示肝硬化組中伴有“雙邊征”的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于非肝硬化體檢人群。非肝硬化人群即便有隱匿性的膽結(jié)石、慢性膽囊炎等疾病，也很少出現(xiàn)膽囊“雙邊征”改變。因此膽囊壁“雙邊征 ”是肝硬化患者超聲影像學(xué)特征性改變之一。

圖2 ：肝硬化可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)，分布不均勻，腹腔少量積液，膽囊壁明顯增厚毛糙，膽囊壁厚度約6.8 mm

肝硬化主要的病理變化為肝功能衰竭引起的嚴(yán)重低蛋白血癥等；肝纖維化導(dǎo)致肝臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變，門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致上消化道出血等。本文分析了超聲檢測(cè)的膽囊壁厚度與肝功能及血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系。如圖2所示，肝硬化組中膽囊壁厚度隨門(mén)靜脈寬度的增加而增厚，二者呈正相關(guān)關(guān)系，血清白蛋白濃度與膽囊壁厚度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。這提示超聲膽囊聲像圖可能能夠動(dòng)態(tài)反映肝硬化主要的病理進(jìn)展過(guò)程。

本研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh不同級(jí)別病人的膽囊壁厚度均存在差異，提示膽囊壁越厚，肝硬化肝功能損害越嚴(yán)重。這說(shuō)明超聲監(jiān)測(cè)膽囊壁厚度可在一定程度上體現(xiàn)肝硬化功能動(dòng)態(tài)惡化的過(guò)程。有研究表明超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚度≥6.2 cm 時(shí)，肝硬化患者應(yīng)警惕肝功能惡化由Child-Pugh A 級(jí)升至 B 級(jí)及以上[9]。還有研究顯示肝炎后肝硬化患者膽囊壁增厚程度與肝臟儲(chǔ)備功能有明確相關(guān)性：受到肝炎病毒的侵害，肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能降低，肝功能受損，肝硬化病情越嚴(yán)重，膽囊壁增厚程度越明顯[10-11]。因此可將肝硬化患者膽囊壁增厚作為判斷患者肝臟儲(chǔ)備功能的一個(gè)重要參考。

綜上所述，超聲膽囊影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)于肝硬化患者篩查以及對(duì)肝硬化繼發(fā)病理變化包括血流動(dòng)力學(xué)及肝功能的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，均具有良好的反映，對(duì)肝硬化患者的病情評(píng)估、隨訪檢測(cè)有著重要的臨床參考價(jià)值。