高艷琴 林淑惠 王蕾

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門 361021）

隨著我國(guó)老齡人口規(guī)模的擴(kuò)增，帕金森病發(fā)病率逐年升高[1]。帕金森病患者的治療及護(hù)理效果，逐漸成為人們的關(guān)注要點(diǎn)。若護(hù)理方法選擇不當(dāng)，帕金森病患者的震顫、麻痹運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀有可能進(jìn)一步加劇，更容易面臨睡眠質(zhì)量下降、生活質(zhì)量下降等問題。在此情況下，患者會(huì)同時(shí)在生理、心理兩個(gè)層面感受巨大的痛苦。現(xiàn)代優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念對(duì)這類患者的護(hù)理管理工作提出了較高的要求。問題導(dǎo)向干預(yù)模式是一種以問題為核心的護(hù)理方法，主要通過對(duì)問題的識(shí)別，建立以解決問題為主要目標(biāo)的護(hù)理干預(yù)方案。目前，臨床認(rèn)為帕金森病患者普遍存在4個(gè)方面的問題：①治療依從性差。帕金森病患者多需長(zhǎng)期用藥，而在藥物治療期間，部分患者表現(xiàn)出的依從性欠佳。②認(rèn)知功能低下。帕金森病患者受神經(jīng)系統(tǒng)變性機(jī)制影響而出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙[2]。③睡眠質(zhì)量較差。患者受不良情緒、錯(cuò)誤認(rèn)知等因素的干擾，而產(chǎn)生入睡困難、夜間多醒等睡眠障礙表現(xiàn)[3-4]。④生活質(zhì)量欠佳。因情緒頻繁波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能及社交功能減退而出現(xiàn)生活質(zhì)量改變。基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)圍繞上述4個(gè)方面的具體問題進(jìn)行深入探究，進(jìn)而確定針對(duì)性極強(qiáng)的護(hù)理方案。本文對(duì)此種護(hù)理干預(yù)模式在帕金森病患者的護(hù)理價(jià)值進(jìn)行了分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2018年4月至2019年10月收治的88例帕金森病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬了解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他可引發(fā)認(rèn)知功能障礙的疾病者；依從性差者。所有患者隨機(jī)分成對(duì)照組和導(dǎo)向組，各44例。其中對(duì)照組男23例，女21例；年齡39~74歲，平均年齡54.6±13.5歲，病程2~8年，平均病程5.62±0.24年。導(dǎo)向組男24例，女20例；年齡38~74歲，平均年齡55.1±13.6歲；病程3~8年，平均病程6.74±0.36年。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括幫助患者制定四肢、關(guān)節(jié)功能鍛煉方案，給予患者心理指導(dǎo)等。

導(dǎo)向組采用問題導(dǎo)向干預(yù)模式護(hù)理，包括：（1）問題評(píng)估。結(jié)合既往帕金森病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)資料，評(píng)估帕金森病患者護(hù)理中的問題。（2）問題可行性目標(biāo)建立。針對(duì)患者的基礎(chǔ)情況和訴求，采用“奇跡式問句”與患者進(jìn)行討論、幫助患者剖析其軀體癥狀與社會(huì)功能改變、并確定科學(xué)可行的目標(biāo)。（3）問題論證。討論成功案例經(jīng)驗(yàn)對(duì)于改善患者臨床癥狀的價(jià)值，并運(yùn)用宣傳海報(bào)、多媒體或面對(duì)面咨詢的方法引導(dǎo)患者進(jìn)行分析，最終尋找到解決問題的有效措施。（4）問題導(dǎo)向干預(yù)。遵循問題導(dǎo)向原則，為帕金森病患者制定護(hù)理干預(yù)方案：①用藥指導(dǎo)。以通俗語(yǔ)言向患者介紹各類藥物的作用。②個(gè)性化教育。遵循人性化原則，制定針對(duì)帕金森病患者的認(rèn)知障礙的個(gè)性化教育方案。②睡眠干預(yù)。對(duì)于伴有睡眠障礙者，結(jié)合患者的偏好，指導(dǎo)其通過睡前熱水泡腳、做放松操等形式，建立固定入睡反射，以改善其睡眠質(zhì)量。④心理護(hù)理。了解帕金森病患者情緒波動(dòng)的原因。指導(dǎo)患者通過向家屬、朋友傾訴等途徑，維持情緒的相對(duì)恒定。⑤運(yùn)動(dòng)鍛煉。帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能異常主要與神經(jīng)系統(tǒng)變性有關(guān)。為改善其運(yùn)動(dòng)功能，消除運(yùn)動(dòng)功能障礙對(duì)帕金森病患者生活質(zhì)量的不良影響，需協(xié)助患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。

兩組的護(hù)理時(shí)間均為1月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 用藥治療依從性

采用本院自擬的用藥依從性評(píng)估量表評(píng)估患者的治療依從性。該量表共設(shè)置8道問題，其中，前7道問題的備選答案均為“是”或“否”，代表性問題為：治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥。選擇“是”記0分，選擇“否”記1分；第8道問題為：您覺得要記住按時(shí)按量服藥很困難嗎？備選答案分別為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”、“所有時(shí)間”，分別記1分0.75分、0.5分、0.25分、0分。該量表滿分8分，依從性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：①完全依從：7～8分；②基本依從：5～6分；③不依從：4分及以下。依從性計(jì)算納入基本依從以上例數(shù)，與分組總例數(shù)進(jìn)行比值計(jì)算。

1.3.2 認(rèn)知功能

向兩組患者發(fā)放蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）,評(píng)估患者的認(rèn)知功能，計(jì)分范圍為0~30分，得分越高證明患者的認(rèn)知功能越理想。

1.3.3 睡眠質(zhì)量

向兩組患者發(fā)放茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，評(píng)估睡眠質(zhì)量變化情況，計(jì)分范圍為0~21分，得分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.3.4 生活質(zhì)量

以生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36（Short form 36 questionnaire）分析患者的生活質(zhì)量變化，得分范圍為0~100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性

對(duì)照組治療依從性明顯低于導(dǎo)向組（P＜0.05）。見表1。

表 1 治療依從性（例數(shù)（%），n=44）

2.2 認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量

護(hù)理前，兩組患者的認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量無(wú)明顯差異（P>0.05）；護(hù)理后，兩組患者認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量得分均明顯下降（P<0.05），且導(dǎo)向組認(rèn)知功能得分和睡眠質(zhì)量得分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表 2 認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量變化（±SD，n=44）

表 2 認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量變化（±SD，n=44）

注：與護(hù)理前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05。

組別 認(rèn)知功能（MoCA） 睡眠質(zhì)量（PSQI） 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 對(duì)照組 10.26±2.89 19.63±1.44* 11.21±1.92 9.22±1.47* 導(dǎo)向組 10.31±2.78 14.39±1.52*# 11.25±1.93 7.82±0.92*#

2.3 生活質(zhì)量變化

護(hù)理前，兩組患者生活質(zhì)量無(wú)明顯差異（P>0.05）；護(hù)理后，兩組患者生活質(zhì)量得分明顯升高（P<0.05），且導(dǎo)向組生活質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表 3 生活質(zhì)量變化（±SD，n=44）

表 3 生活質(zhì)量變化（±SD，n=44）

注：與護(hù)理前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05。

組別 護(hù)理前 護(hù)理后 對(duì)照組 48.3images/BZ_30_1612_1027_1614_1028.png1±5.39 56.36±5.72* 導(dǎo)向組 48.36±5.44 60.38±5.26*#

3 討論

問題導(dǎo)向干預(yù)遵循以患者為中心原則，該方法主要通過對(duì)問題的有效控制，優(yōu)化護(hù)理工作質(zhì)量。在帕金森病護(hù)理中，該方法要求神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員在深入分析帕金森病患者面臨問題的基礎(chǔ)上，針對(duì)各類問題的特征、形成原因等信息，制定適宜的問題控制方案，以改善、消除上述問題帶來的不良影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)向組患者護(hù)理后的認(rèn)知功能得分明顯低于對(duì)照組。對(duì)帕金森病患者的常規(guī)護(hù)理多采用統(tǒng)一口頭宣教模式，促進(jìn)患者對(duì)本神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病一系列知識(shí)的掌握[5]。而在問題導(dǎo)向干預(yù)模式下，護(hù)理人員結(jié)合帕金森病患者的具體情況完善護(hù)理方向，并在臨床護(hù)理中，通過對(duì)問題的重點(diǎn)分析，探索帕金森病患者的認(rèn)知重構(gòu)需求，制定個(gè)性化的宣教方案。在宣教活動(dòng)中，護(hù)理人員通過問題可行性目標(biāo)建立的方法，使全體護(hù)理人員能夠?qū)榷ǖ淖o(hù)理目標(biāo)進(jìn)行分析，并探索指導(dǎo)臨床護(hù)理的新路徑，最終確保護(hù)理方案能夠與帕金森病患者的記憶功能高度契合，該方法可確保帕金森病患者正確認(rèn)知的建立[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)向組患者治療依從性明顯高于對(duì)照組。常規(guī)護(hù)理對(duì)帕金森病患者依從性水平的關(guān)注相對(duì)不足[7]。而推行問題導(dǎo)向干預(yù)模式護(hù)理后，護(hù)理人員則可按照糾正帕金森病患者不依從行為這一目標(biāo)，按照問題導(dǎo)向干預(yù)模式的護(hù)理要求，護(hù)理人員通過問題論證的方式，對(duì)患者的臨床護(hù)理問題進(jìn)行分析，并依照相關(guān)成功案例的實(shí)際情況，探索了臨床護(hù)理新路徑，最終能夠嚴(yán)格按照評(píng)估患者依從性、制定獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃、監(jiān)督患者優(yōu)化自身用藥行為的流程，確保帕金森病患者的規(guī)范用藥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)向組患者護(hù)理后的PSQI得分明顯低于對(duì)照組。帕金森病患者伴睡眠障礙的原因較為復(fù)雜[8-9]。如未能糾正患者的睡眠障礙，其康復(fù)狀況容易受到一定影響[10-12]。問題導(dǎo)向干預(yù)模式護(hù)理要求護(hù)理人員在深入挖掘睡眠障礙形成原因的基礎(chǔ)上，經(jīng)宣教、心理干預(yù)等措施，弱化不良因素對(duì)其睡眠的干擾，同時(shí)通過建立固定入睡反射途徑，有效改善帕金森病患者的睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)向組患者護(hù)理后的生活質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組。改善帕金森病患者的生活質(zhì)量，是護(hù)理工作面臨的主要要求[13]。相對(duì)于常規(guī)護(hù)理而言，問題導(dǎo)向干預(yù)模式護(hù)理更加重視帕金森病患者的生活質(zhì)量問題，該方法要求神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員同時(shí)從心理健康、運(yùn)動(dòng)功能等方面，遏制情緒障礙、運(yùn)動(dòng)障礙引發(fā)的不良影響。

綜上所述，宜于帕金森病患者的治療中，引入問題導(dǎo)向干預(yù)模式護(hù)理，以借助該方法優(yōu)化帕金森病患者的依從性，并促進(jìn)其認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量以及生活質(zhì)量的改善。