鄭振忠

（南陽(yáng)張仲景醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

結(jié)腸癌為臨床常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高。手術(shù)為臨床治療結(jié)腸癌的主要方法，近年隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展、普及，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸成為主流術(shù)式，有數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)較大醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)腸癌手術(shù)腔鏡應(yīng)用率超過90%[1-2]。臨床對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)雖然認(rèn)可度較高，但也存在手術(shù)入路選擇的爭(zhēng)議。既往也有學(xué)者對(duì)尾側(cè)腹側(cè)入路、尾側(cè)背側(cè)入路進(jìn)行對(duì)比研究，有學(xué)者提出選擇尾背側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)是安全可行的[3]；采用尾側(cè)背側(cè)入路操作簡(jiǎn)單，層次清晰，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，術(shù)中腸系膜上靜脈的側(cè)方、后方可清晰地暴露，有助于預(yù)先明確腸系膜上靜脈的變異支走行，提高血管根部清掃徹底性、安全性[4]。但是在右半結(jié)腸癌患者行尾側(cè)腹側(cè)入路治療中，探討癌活性指標(biāo)水平的變化分析較少?；诖?，本研究選取我院118例右半結(jié)腸癌患者，旨在既往研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討分析尾側(cè)腹側(cè)入路、尾側(cè)背側(cè)入路對(duì)患者癌活力指標(biāo)水平變化的影響，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過的2017年6月至2020年4月118例右半結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各59例。A組女27例，男32例，平均年齡41.07±8.26歲，腫瘤部位是19例升結(jié)腸、21例近肝區(qū)、19例回盲部，結(jié)腸癌Dukes分期分別為13例A期、20例B期、16例C期、10例D期；B組女29例，男30例，平均年齡43.15±7.28歲，腫瘤部位是20例升結(jié)腸、17例近肝區(qū)、22例回盲部，結(jié)腸癌Dukes分期分別為15例A期、18例B期、15例C期、11例D期。兩組一般資料有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查確診；未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官受累；擬行手術(shù)治療；腫瘤直徑＜6 cm；知情本研究并簽署同意書；均為首次治療；肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙重或多重癌；腸梗阻、潰瘍性結(jié)腸炎；胃腸道開腹史；病灶完全切除困難；血液系統(tǒng)疾??；孕期、哺乳期女性；腫瘤融合包繞重要血管；手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

兩組均氣管插管，全麻，由同一名醫(yī)師行常規(guī)5孔法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。B組接受尾側(cè)腹側(cè)入路。A組接受尾側(cè)背側(cè)入路。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者5 ml靜脈血，使用細(xì)胞免疫分析儀測(cè)定CD4+、CD8+，使用免疫增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清胸苷激酶（Thymidine kinase，TK1）、Polo樣激酶1（Polo like kinase 1，Plk1）、凋亡抑制因子Livin等。

觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次排氣、排便、進(jìn)食時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后7 d癌活力指標(biāo)，包括血清TK1、Plk1、Livin；術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月免疫功能，包括CD4+、CD8+；并發(fā)癥等的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）表示表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)

與B組對(duì)比，A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較短，術(shù)中失血量較少（P＜0.05），兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)對(duì)比(±SD)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)對(duì)比(±SD)

注：與B組相比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 術(shù)中失血量（ml） 淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)） B組 59 142.73±19.68 56.19±10.26 18.57±3.19 A組 59 124.06±14.59* 42.47±8.01* 19.64±3.08

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

A組首次排氣時(shí)間短于B組（P＜0.05），兩組首次排便、進(jìn)食時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±SD)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±SD)

注：與B組相比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 首次排氣時(shí)間（d） 首次排便時(shí)間（d） 首次進(jìn)食時(shí)間（d） 鎮(zhèn)痛時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） B組 59 3.79±1.02 4.35±1.49 4.79±0.73 7.12±1.38 9.63±1.42 A組 59 2.80±0.51* 4.06±1.27 4.60±0.82 6.81±1.49 9.85±1.16

2.3 癌活力指標(biāo)

術(shù)后7 d，A組血清TK1、Plk1、Livin水平均低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后7 d兩組癌活力指標(biāo)對(duì)比(±SD)

表3 術(shù)前、術(shù)后7 d兩組癌活力指標(biāo)對(duì)比(±SD)

注：與B組相比，*P<0.05，與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) TK1 Plk1 Livin 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d B組 59 160.22±17.30 103.21±16.39# 227.98±42.16 100.64±17.82# 185.69±16.24 97.64±19.20# A組 59 165.28±15.93 60.53±6.47*# 236.04±39.51 76.48±12.59*# 190.71±20.55 48.72±5.16*#

2.4 免疫功能

術(shù)后2個(gè)月，A組CD4+較B組高，CD8+較B組低（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月兩組免疫功能對(duì)比(±SD)

表4 術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月兩組免疫功能對(duì)比(±SD)

注：與B組相比，*P<0.05，與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) CD4+（%） CD8+（%） 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 B組 59 28.25±4.03 31.27±3.14 33.82±5.47 29.43±4.02# A組 59 27.16±3.49 37.69±3.52*# 32.69±5.13 26.10±3.76*#

2.5 并發(fā)癥

A組出現(xiàn)3例切口感染，1例吻合口瘺，2例肺部感染，1例腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為11.86%（7/59）；B組出現(xiàn)2例切口感染、2例吻合口瘺，1例肺部感染，1例尿路感染，并發(fā)癥發(fā)生率為10.17%（6/59）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無顯著差異（χ2=0.086，P=0.769）。

3 討論

右半結(jié)腸癌是由結(jié)腸右側(cè)段出現(xiàn)癌性病變的疾病，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸成為臨床治療結(jié)腸癌的推薦術(shù)式，但對(duì)其手術(shù)入路的選擇存在爭(zhēng)議[5]。本研究結(jié)果提示與尾側(cè)腹側(cè)入路對(duì)比，尾側(cè)背側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌，腫瘤清除效果確切，能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中失血量，加快術(shù)后排氣，且安全性高。尾側(cè)背側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：切開線明顯，能減少或避免重要血管損傷，降低大出血發(fā)生率，即使出血，也可迅速止血；對(duì)助手、扶鏡手要求較低，切開入路時(shí)要求顯露部位明確，系膜面展開范圍明朗，張力松弛，扶鏡手術(shù)野場(chǎng)景變化、手術(shù)路線思路清晰，易掌握，可提高手術(shù)流暢度，縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)中更易找到正確的右腹膜后間隙，能減少組織、血管損傷，減少出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[3-4,6-8]。

癌活力與臨床治療效果、術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)等密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，A組血清TK1、Plk1、Livin水平均低于B組。其中，TK1可促進(jìn)胸苷轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸胸苷酸（癌變細(xì)胞合成DNA所需前體）；Plk1屬于促增殖分子，在腫瘤細(xì)胞中呈高表達(dá)水平；Livin能作用于Caspase分子抑制凋亡受體誘導(dǎo)劑線粒體損傷引起的細(xì)胞凋亡，對(duì)腫瘤進(jìn)展具有重要作用[9-10]。尾側(cè)背側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌，能降低癌活力。本研究表明術(shù)后2個(gè)月，與尾側(cè)腹側(cè)入路對(duì)比，尾側(cè)背側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌，患者免疫功能改善更為明顯。

雖然尾側(cè)背側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌，腫瘤清除效果確切，但要注意使用尾側(cè)背側(cè)入路也具有一定局限性，如在操作過程中游離至十二指腸水平部下緣時(shí)，易誤入十二指腸背側(cè)面；進(jìn)入胰頭前間隙后繼續(xù)向上分離胃結(jié)腸靜脈干時(shí)，出血后控制難度較大，因此，臨床醫(yī)師不僅需要根據(jù)自身水平選擇合適的入路進(jìn)行治療，還需加以練習(xí)，提高手術(shù)安全性。