任 慧,顧立強,陳晶晶

任慧,陳晶晶,天津市寧河區(qū)醫(yī)院外科 天津市 300000

顧立強,天津市人民醫(yī)院肛腸診療中心 天津市 300121

0 引言

吻合口瘺是直腸癌術后常見并發(fā)癥之一,可造成腹盆腔嚴重感染,腐蝕暴露的淋巴組織、血管及盆骶組織,易誘發(fā)吻合口狹窄、腸粘連、敗血癥及腸梗阻等并發(fā)癥,增加局部復發(fā)風險[1,2].以往臨床常通過術中留置的血漿引流管保持引流通暢,并輔以營養(yǎng)支持療法、局部引流、抗感染等治療,但腹腔血漿引流管屬于被動引流,易出現(xiàn)引流不暢、堵管,效果不佳.持續(xù)負壓沖洗引流可減少殘腔積液,降低組織間壓力及組織周圍的氧張力,豐富創(chuàng)面血運,進而可自溶清創(chuàng)[3-5].目前已有研究證實,持續(xù)負壓沖洗可預防直腸癌術后吻合口瘺發(fā)生,但針對患者炎癥反應、創(chuàng)面肉芽組織等影響的研究較少[6].而實質上,吻合口瘺是一個機體炎癥反應、組織損傷及細菌感染貫穿全過程的并發(fā)癥,因此如何控制患者炎癥反應在防治術后吻合口瘺發(fā)生中尤為重要[7].鑒于此,本研究采用隨機對照試驗,將單腔引流管法作為對照,對比評估經骶前間隙雙套管持續(xù)負壓沖洗法對老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術后吻合口瘺發(fā)生、炎癥反應、術后功能恢復的影響.現(xiàn)總結如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2018-11/2020-10就診于本院的118例老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術后吻合口瘺患者,根據入院順序進行編號,采用電腦隨機數(shù)字表法分為兩組.對照組59例,男29例,女30例;年齡61-81歲,平均(72.32±5.72)歲;腫瘤最長徑0.8-2.9 cm,平均(1.75±0.38) cm;腫瘤距肛緣1.6-2.9 cm,平均(2.35±0.41) cm;腫瘤分化程度:高分化28例,中分化20例,低分化11例;TNM分期:Ⅱ期25例,Ⅲ期34例;吻合口瘺發(fā)生時間:術后3-13 d,平均(6.16±1.05) d;瘺量:高流量瘺21例,低流量瘺38例.試驗組59例,男26例,女33例;年齡61-83歲,平均(73.62±4.01)歲;腫瘤最長徑1.1-3.2 cm,平均(1.86±0.42) cm;腫瘤距肛緣1.2-3 cm,平均(2.43±0.57) cm;腫瘤分化程度:高分化30例,中分化19例,低分化10例.TNM分期:Ⅱ期21例,Ⅲ期38例;吻合口瘺發(fā)生時間:術后4-12 d,平均(6.92±1.16) d;瘺量:高流量瘺23例,低流量瘺36例.兩組一般資料均衡性良好(P>0.05).本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》中相關要求.

入選標準:(1)納入標準:年齡>60歲;符合《中國結直腸癌早診早治專家共識》[8]、《中國直腸癌手術吻合口瘺診斷、預防及處理專家共識》[9]中診斷標準;腫瘤直徑≤5 cm;腫瘤距離齒狀線≤5 cm;符合腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術指征;自愿簽署知情同意書.(2)排除標準:伴有明顯的泌尿系統(tǒng)疾病,如泌尿道感染、泌前列腺增生、尿道結石及腫瘤;合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、肺部感染等疾病;既往有盆腔手術史或存在糖尿病合并癥、長期服用免疫抑制劑等影響術后泌尿功能疾病;術前48 h內有過保留尿管置入史或1 wk內有抗生素靜脈治療史;合并其他部位腫瘤、腸穿孔或腸梗阻.

1.2 方法 試驗組接受經骶前間隙雙套管持續(xù)負壓沖洗法:(1)雙套管制作:橡皮引流管(型號:F20-F38,廠家:上海掌動醫(yī)療科技有限公司)、腦室引流管(型號:F12-F16,廠家:如皋市恒康醫(yī)療器材有限公司),吻合口斷端每隔2 cm剪一側孔,直徑為0.5 cm,共剪2-4個不在同一方位的側孔,并剪一齒輪狀缺口于吻合口端.于橡皮引流管另一端距離端口5-7 cm處剪一小孔,使用血管鉗將小孔撐開,將腦室引流管置于橡皮引流管尾端,借助7號絲線將兩管進行固定;(2)使用方法:將導絲置入原血漿引流管中,拔出原血漿引流管,借助床旁超聲,順著導絲將雙套管置于患者骶前間隙處,引流管通暢后,固定雙套管.負壓吸引管為一個長20 cm左右的一次性使用鼻氧管,接負壓裝置的進氣管為一段負壓引流管,長5 cm左右.吸引負壓控制在0.02 MPa左右,以預防因負壓吸引壓力過大而造成腹腔內組織受損.雙套管外管接生理鹽水進行持續(xù)沖洗,24 h持續(xù)滴注沖洗,開始沖洗速度控制在5000-6000 mL/d,沖洗液顏色變淡后可將沖洗速度降低至2000-3000 mL/d,內管持續(xù)負壓吸引.停止負壓沖洗標準:沖洗液進出平衡(<10 mL/d)、沖洗液清澈、體溫及血常規(guī)恢復正常、未見局部壓痛反跳痛.若確認無吻合口瘺發(fā)生,雙套管可隨時將內管撤除,從而成為普通引流管,7 d更換一次引流管.對照組實施單腔引流管法:將單孔橡膠管置于患者骶前間隙處,外接負壓引流球實施持續(xù)負壓引流,時刻保持引流通暢.兩組同時結合抗感染、靜脈營養(yǎng)支持、糾正酸堿及水電解質紊亂等治療.拔管標準:患者大便成型、引流液顏色清亮、引流量<20 mL/d可逐步退出、拔除引流管.

(1)療效.參考《中國直腸癌手術吻合口瘺診斷、預防及處理專家共識》制定療效評估標準,沖洗后各項癥狀基本消失,血象指標及體溫在3 d內恢復正常,1-2 wk內拔管視為顯效;各項癥狀得到緩解,血象指標及體溫在1 wk內恢復正常,引流液稍渾濁,2-3 wk內拔管視為有效;治療后1 wk內血象指標及體溫未見好轉,引流液中腸內容物較多,3 wk及以上拔管視為無效.有效+顯效=總有效;(2)各項指征恢復時間.記錄拔管時間、體溫恢復正常時間、愈合時間、下腹部脹痛消失時間及住院時間;(3)術后功能.于治療前、治療2 wk后使用視覺模擬評估量表(visual analogue assessment scale,VAS)量表、肉芽組織健康分級及生命質量測定量表(quality of life measurement scale,QLQ-C30)分別評估患者疼痛程度、肉芽組織生長情況、生活質量.VAS量表0-10分,代表無痛至劇烈痛;肉眼觀察傷口的顏色、氣味、分泌液量,以評估肉芽組織的健康分級:肉芽壞死(周邊為壞死的肉芽組織,浸潤明顯,底部覆污濁痂,無觸痛)、肉芽蒼白(顏色白,未高出創(chuàng)面)、肉芽水腫(顏色白或淡紅,呈水腫樣,分泌物較多,表面光滑,無顆粒狀,高于皮膚表面,觸摸有波動感)、肉芽老化(創(chuàng)緣形成瘢痕,伴有灰黃色壞死組織形成)、肉芽健康(表面呈細顆粒狀,鮮紅色,柔軟濕襲潤,觸之易出血而無痛覺)分別代表1-5級;QLQ-C30量表包括角色、軀體、認知、社會及情緒5個功能項,總分100分,分值高功能狀態(tài)好,即生活質量高;(4)炎癥因子.于治療前、治療2 wk后采集兩組3 mL靜脈血,通過放射免疫法測定白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)各項炎癥因子水平.

表1 兩組療效對比[n=59,例(%)]

統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件,以mean±SD來表示計量資料,組間、組內比較分別采用獨立樣本t、配對樣本t檢驗;計數(shù)資料用率來表示,并用χ2檢驗,若最小格子期望值≤5,則使用Fisher精確檢驗,a=0.05,當P<0.05時,差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 療效 試驗組治療總有效率(98.31%)比對照組(84.75%)高(P<0.05).見表1.

2.2 各項指征恢復時間 試驗組拔管時間、體溫恢復正常時間、愈合時間、下腹部脹痛消失時間及住院時間均比對照組短(P<0.05).見表2.

表2 兩組各項指征恢復時間對比(n=59,mean±SD,d)

2.3 術后功能 試驗組治療2周后VAS評分比對照組低,肉芽生長等級及QLQ-C30評分比對照組高(P<0.05).見表3.

表3 兩組視覺模擬評估量表評分、肉芽生長情況及生命質量測定量表評分對比(n=59,mean±SD)

2.4 炎癥因子 試驗組治療2 wk后WBC、ESR、CRP、PCT水平比對照組低,VEGF水平比對照組高(P<0.05).見表4.

表4 兩組炎癥因子水平對比(n=59,mean±SD)

3 討論

國外一項研究報道,骶前滲血或滲液可導致吻合口長期浸泡于滲出物中,進而導致繼發(fā)感染或吻合口瘺,故保障骶前間隙引流通暢具有重要意義[10].持續(xù)負壓沖洗可將被動引流轉變?yōu)橹鲃游?可充分沖洗壞死組織、膿性分泌物及腸內容物等,及時清理膿腔及創(chuàng)面.加上生理鹽水對引流液進行稀釋,可保持瘺口周圍處于低菌、清潔狀態(tài),進一步清除積液池內殘留的細菌及異物,促進瘺口快速愈合[11].

本研究結果發(fā)現(xiàn),試驗組治療總有效率、肉芽生長等級及QLQ-C30評分比對照組高,拔管時間、體溫恢復正常時間、愈合時間、下腹部脹痛消失時間及住院時間均比對照組短,VAS評分比對照組低,表明骶前間隙雙套管持續(xù)負壓沖洗法可有效治療超低位直腸癌根治保肛術后吻合口瘺,快速緩解臨床癥狀,降低疼痛程度,促進新鮮肉芽生長,改善生活質量.張渝科[12]等研究對比單腔引流管法、雙套管持續(xù)沖洗負壓的效果,結果顯示,后者更有助于降低吻合口狹窄發(fā)生率,縮短痊愈時間及住院時間.Zheng等[13]研究發(fā)現(xiàn),負壓沖洗技術用于胃癌切除術后可有效防治吻合口瘺,均與本研究結果相似.分析原因在于相比傳統(tǒng)引流管,雙套管采用橡皮引流管內嵌腦室引流管的硬度高,引流通暢,且不易被擠壓變形;且一般不需要重新置管,可降低對已發(fā)生瘺的吻合口、腹腔內包裹性竇道造成的損傷;此外,可迅速沖洗掉漏出的液體,避免瘺出液刺激或腐蝕引流口周圍皮膚及吻合口附近組織.雙套管持續(xù)負壓沖洗可促進毛細血管收縮,降低血管后負荷程度,提升血流量,促使動脈交通支及毛細血管更加通暢[14];持續(xù)沖洗可刺激黏膜及新鮮肉芽組織的生長,抑制創(chuàng)面中膠原和明膠降解,提升創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內皮細胞,降低創(chuàng)面周圍水腫,誘發(fā)成纖維細胞增殖,促進神經生長因子等生長因子的釋放[15];此外,持續(xù)負壓沖洗可促進創(chuàng)面組織液體流向引流管,可避免形成死腔,為創(chuàng)面的愈合提供持續(xù)的輔助動力.

吻合口瘺可導致機體出現(xiàn)氧化應激反應,促進炎癥因子釋放,分泌諸多氧自由基,不利于組織愈合[16].本研究中,試驗組治療2 wk后WBC、ESR、CRP、PCT水平比對照組低,VEGF水平比對照組高,可見經骶前間隙雙套管持續(xù)負壓沖洗法有助于抑制炎癥因子釋放,減輕炎癥反應.為進一步提升雙套管持續(xù)負壓沖洗的效果,我們在操作中應注意以下幾點:(1)保持引流管沖洗吸引兩端進出量的平衡,選擇適宜大小的負壓引器;(2)密切觀察雙套管是否出現(xiàn)脫落、扭曲、堵塞、受壓等現(xiàn)象,若出現(xiàn)扭曲、脫落等,需及時對位置進行調整,重新置管;若出現(xiàn)堵塞,則需使用針筒抽取生理鹽水進行沖洗,以保障雙套管時刻通暢;(3)無菌操作,預防外源性感染;(4)針對引流液的量、性質、顏色等變化,不斷對沖洗速度進行調整;(5)將負壓控制在0.02 MPa左右,以預防因負壓吸引壓力過大而造成腸壁、腹腔內組織受損或加重瘺口周圍細菌污染;(6)雙套管應置于吻合口后位最低位,以降低積液滯留等發(fā)生率,進而預防因負壓過大或積液滯留而導致盆腔內組織受損及套管堵塞[17,18].雖然雙套管持續(xù)負壓沖洗具有諸多優(yōu)勢,但仍有一定不足,如所需設備相對復雜,床邊需設置負壓吸引器等,限制其在基層醫(yī)院的推廣使用;國內外缺少該療法的動物實驗研究、機制研究等,這也是我們日后將進一步細化研究的方向及重點.

4 結論

綜上所述,經骶前間隙雙套管持續(xù)負壓沖洗法治療老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術后吻合口瘺的效果顯著,可快速緩解臨床癥狀,促進新鮮肉芽生長,抑制炎癥因子釋放,改善生活質量.

文章亮點

實驗背景

手術是治療超低位直腸癌的主要方法,可有效切除病變組織,但術后易發(fā)生一些并發(fā)癥,其中術后吻合口瘺是常見的一種,影響手術療效,不利于患者預后.目前,如何有效防治術后吻合口瘺,是臨床工作中面臨的難題.

實驗動機

尋找一種老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術后吻合口瘺的治療方法,有利于手術治療效果的提升,也有助于改善患者預后.

實驗目標

通過觀察經骶前間隙雙套管持續(xù)負壓沖洗法在老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術后吻合口瘺患者中的應用效果,為臨床有效防治術后吻合口瘺提供參考.

實驗方法

選擇118例老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術后吻合口瘺患者,采用電腦隨機數(shù)字表法分為兩組,各60例.分別給予經骶前間隙雙套管持續(xù)負壓沖洗法與單腔引流管法治療,比較兩組兩組療效、各項指征恢復時間、術后功能、炎癥因子.

實驗結果

試驗組治療總有效率比對照組高,各項指征恢復時間均比對照組短(P<0.05);試驗組治療2 wk后視覺模擬評估量表(visual analogue assessment scale,VAS)評分比對照組低,肉芽生長等級及生命質量測定量表評分比對照組高(P<0.05);試驗組治療2 wk后白細胞計數(shù)、血沉、C反應蛋白、降鈣素原水平比對照組低,血管內皮生長因子水平比對照組高(P<0.05).

實驗結論

給予老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術后吻合口瘺患者經骶前間隙雙套管持續(xù)負壓沖洗法治療,療效確切,可快速緩解臨床癥狀,促進新鮮肉芽生長,減輕炎癥反應,提高生活質量,具有臨床推廣意義.

展望前景

術后吻合口瘺嚴重影響老年腹腔鏡超低位直腸癌手術患者預后,本研究對如何有效防治術后吻合口瘺提供了一個選擇,為臨床制定相關治療方案提供參考.