任 慧,顧立強(qiáng),陳晶晶

任慧,陳晶晶,天津市寧河區(qū)醫(yī)院外科 天津市 300000

顧立強(qiáng),天津市人民醫(yī)院肛腸診療中心 天津市 300121

0 引言

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一,可造成腹盆腔嚴(yán)重感染,腐蝕暴露的淋巴組織、血管及盆骶組織,易誘發(fā)吻合口狹窄、腸粘連、敗血癥及腸梗阻等并發(fā)癥,增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險[1,2].以往臨床常通過術(shù)中留置的血漿引流管保持引流通暢,并輔以營養(yǎng)支持療法、局部引流、抗感染等治療,但腹腔血漿引流管屬于被動引流,易出現(xiàn)引流不暢、堵管,效果不佳.持續(xù)負(fù)壓沖洗引流可減少殘腔積液,降低組織間壓力及組織周圍的氧張力,豐富創(chuàng)面血運(yùn),進(jìn)而可自溶清創(chuàng)[3-5].目前已有研究證實(shí),持續(xù)負(fù)壓沖洗可預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生,但針對患者炎癥反應(yīng)、創(chuàng)面肉芽組織等影響的研究較少[6].而實(shí)質(zhì)上,吻合口瘺是一個機(jī)體炎癥反應(yīng)、組織損傷及細(xì)菌感染貫穿全過程的并發(fā)癥,因此如何控制患者炎癥反應(yīng)在防治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生中尤為重要[7].鑒于此,本研究采用隨機(jī)對照試驗,將單腔引流管法作為對照,對比評估經(jīng)骶前間隙雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法對老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生、炎癥反應(yīng)、術(shù)后功能恢復(fù)的影響.現(xiàn)總結(jié)如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2018-11/2020-10就診于本院的118例老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺患者,根據(jù)入院順序進(jìn)行編號,采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組.對照組59例,男29例,女30例;年齡61-81歲,平均(72.32±5.72)歲;腫瘤最長徑0.8-2.9 cm,平均(1.75±0.38) cm;腫瘤距肛緣1.6-2.9 cm,平均(2.35±0.41) cm;腫瘤分化程度:高分化28例,中分化20例,低分化11例;TNM分期:Ⅱ期25例,Ⅲ期34例;吻合口瘺發(fā)生時間:術(shù)后3-13 d,平均(6.16±1.05) d;瘺量:高流量瘺21例,低流量瘺38例.試驗組59例,男26例,女33例;年齡61-83歲,平均(73.62±4.01)歲;腫瘤最長徑1.1-3.2 cm,平均(1.86±0.42) cm;腫瘤距肛緣1.2-3 cm,平均(2.43±0.57) cm;腫瘤分化程度:高分化30例,中分化19例,低分化10例.TNM分期:Ⅱ期21例,Ⅲ期38例;吻合口瘺發(fā)生時間:術(shù)后4-12 d,平均(6.92±1.16) d;瘺量:高流量瘺23例,低流量瘺36例.兩組一般資料均衡性良好(P>0.05).本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求.

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>60歲;符合《中國結(jié)直腸癌早診早治專家共識》[8]、《中國直腸癌手術(shù)吻合口瘺診斷、預(yù)防及處理專家共識》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn);腫瘤直徑≤5 cm;腫瘤距離齒狀線≤5 cm;符合腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)指征;自愿簽署知情同意書.(2)排除標(biāo)準(zhǔn):伴有明顯的泌尿系統(tǒng)疾病,如泌尿道感染、泌前列腺增生、尿道結(jié)石及腫瘤;合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、肺部感染等疾病;既往有盆腔手術(shù)史或存在糖尿病合并癥、長期服用免疫抑制劑等影響術(shù)后泌尿功能疾病;術(shù)前48 h內(nèi)有過保留尿管置入史或1 wk內(nèi)有抗生素靜脈治療史;合并其他部位腫瘤、腸穿孔或腸梗阻.

1.2 方法 試驗組接受經(jīng)骶前間隙雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法:(1)雙套管制作:橡皮引流管(型號:F20-F38,廠家:上海掌動醫(yī)療科技有限公司)、腦室引流管(型號:F12-F16,廠家:如皋市恒康醫(yī)療器材有限公司),吻合口斷端每隔2 cm剪一側(cè)孔,直徑為0.5 cm,共剪2-4個不在同一方位的側(cè)孔,并剪一齒輪狀缺口于吻合口端.于橡皮引流管另一端距離端口5-7 cm處剪一小孔,使用血管鉗將小孔撐開,將腦室引流管置于橡皮引流管尾端,借助7號絲線將兩管進(jìn)行固定;(2)使用方法:將導(dǎo)絲置入原血漿引流管中,拔出原血漿引流管,借助床旁超聲,順著導(dǎo)絲將雙套管置于患者骶前間隙處,引流管通暢后,固定雙套管.負(fù)壓吸引管為一個長20 cm左右的一次性使用鼻氧管,接負(fù)壓裝置的進(jìn)氣管為一段負(fù)壓引流管,長5 cm左右.吸引負(fù)壓控制在0.02 MPa左右,以預(yù)防因負(fù)壓吸引壓力過大而造成腹腔內(nèi)組織受損.雙套管外管接生理鹽水進(jìn)行持續(xù)沖洗,24 h持續(xù)滴注沖洗,開始沖洗速度控制在5000-6000 mL/d,沖洗液顏色變淡后可將沖洗速度降低至2000-3000 mL/d,內(nèi)管持續(xù)負(fù)壓吸引.停止負(fù)壓沖洗標(biāo)準(zhǔn):沖洗液進(jìn)出平衡(<10 mL/d)、沖洗液清澈、體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常、未見局部壓痛反跳痛.若確認(rèn)無吻合口瘺發(fā)生,雙套管可隨時將內(nèi)管撤除,從而成為普通引流管,7 d更換一次引流管.對照組實(shí)施單腔引流管法:將單孔橡膠管置于患者骶前間隙處,外接負(fù)壓引流球?qū)嵤┏掷m(xù)負(fù)壓引流,時刻保持引流通暢.兩組同時結(jié)合抗感染、靜脈營養(yǎng)支持、糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂等治療.拔管標(biāo)準(zhǔn):患者大便成型、引流液顏色清亮、引流量<20 mL/d可逐步退出、拔除引流管.

(1)療效.參考《中國直腸癌手術(shù)吻合口瘺診斷、預(yù)防及處理專家共識》制定療效評估標(biāo)準(zhǔn),沖洗后各項癥狀基本消失,血象指標(biāo)及體溫在3 d內(nèi)恢復(fù)正常,1-2 wk內(nèi)拔管視為顯效;各項癥狀得到緩解,血象指標(biāo)及體溫在1 wk內(nèi)恢復(fù)正常,引流液稍渾濁,2-3 wk內(nèi)拔管視為有效;治療后1 wk內(nèi)血象指標(biāo)及體溫未見好轉(zhuǎn),引流液中腸內(nèi)容物較多,3 wk及以上拔管視為無效.有效+顯效=總有效;(2)各項指征恢復(fù)時間.記錄拔管時間、體溫恢復(fù)正常時間、愈合時間、下腹部脹痛消失時間及住院時間;(3)術(shù)后功能.于治療前、治療2 wk后使用視覺模擬評估量表(visual analogue assessment scale,VAS)量表、肉芽組織健康分級及生命質(zhì)量測定量表(quality of life measurement scale,QLQ-C30)分別評估患者疼痛程度、肉芽組織生長情況、生活質(zhì)量.VAS量表0-10分,代表無痛至劇烈痛;肉眼觀察傷口的顏色、氣味、分泌液量,以評估肉芽組織的健康分級:肉芽壞死(周邊為壞死的肉芽組織,浸潤明顯,底部覆污濁痂,無觸痛)、肉芽蒼白(顏色白,未高出創(chuàng)面)、肉芽水腫(顏色白或淡紅,呈水腫樣,分泌物較多,表面光滑,無顆粒狀,高于皮膚表面,觸摸有波動感)、肉芽老化(創(chuàng)緣形成瘢痕,伴有灰黃色壞死組織形成)、肉芽健康(表面呈細(xì)顆粒狀,鮮紅色,柔軟濕襲潤,觸之易出血而無痛覺)分別代表1-5級;QLQ-C30量表包括角色、軀體、認(rèn)知、社會及情緒5個功能項,總分100分,分值高功能狀態(tài)好,即生活質(zhì)量高;(4)炎癥因子.于治療前、治療2 wk后采集兩組3 mL靜脈血,通過放射免疫法測定白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)各項炎癥因子水平.

表1 兩組療效對比[n=59,例(%)]

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件,以mean±SD來表示計量資料,組間、組內(nèi)比較分別采用獨(dú)立樣本t、配對樣本t檢驗;計數(shù)資料用率來表示,并用χ2檢驗,若最小格子期望值≤5,則使用Fisher精確檢驗,a=0.05,當(dāng)P<0.05時,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 療效 試驗組治療總有效率(98.31%)比對照組(84.75%)高(P<0.05).見表1.

2.2 各項指征恢復(fù)時間 試驗組拔管時間、體溫恢復(fù)正常時間、愈合時間、下腹部脹痛消失時間及住院時間均比對照組短(P<0.05).見表2.

表2 兩組各項指征恢復(fù)時間對比(n=59,mean±SD,d)

2.3 術(shù)后功能 試驗組治療2周后VAS評分比對照組低,肉芽生長等級及QLQ-C30評分比對照組高(P<0.05).見表3.

表3 兩組視覺模擬評估量表評分、肉芽生長情況及生命質(zhì)量測定量表評分對比(n=59,mean±SD)

2.4 炎癥因子 試驗組治療2 wk后WBC、ESR、CRP、PCT水平比對照組低,VEGF水平比對照組高(P<0.05).見表4.

表4 兩組炎癥因子水平對比(n=59,mean±SD)

3 討論

國外一項研究報道,骶前滲血或滲液可導(dǎo)致吻合口長期浸泡于滲出物中,進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)感染或吻合口瘺,故保障骶前間隙引流通暢具有重要意義[10].持續(xù)負(fù)壓沖洗可將被動引流轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃游?可充分沖洗壞死組織、膿性分泌物及腸內(nèi)容物等,及時清理膿腔及創(chuàng)面.加上生理鹽水對引流液進(jìn)行稀釋,可保持瘺口周圍處于低菌、清潔狀態(tài),進(jìn)一步清除積液池內(nèi)殘留的細(xì)菌及異物,促進(jìn)瘺口快速愈合[11].

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗組治療總有效率、肉芽生長等級及QLQ-C30評分比對照組高,拔管時間、體溫恢復(fù)正常時間、愈合時間、下腹部脹痛消失時間及住院時間均比對照組短,VAS評分比對照組低,表明骶前間隙雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法可有效治療超低位直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺,快速緩解臨床癥狀,降低疼痛程度,促進(jìn)新鮮肉芽生長,改善生活質(zhì)量.張渝科[12]等研究對比單腔引流管法、雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓的效果,結(jié)果顯示,后者更有助于降低吻合口狹窄發(fā)生率,縮短痊愈時間及住院時間.Zheng等[13]研究發(fā)現(xiàn),負(fù)壓沖洗技術(shù)用于胃癌切除術(shù)后可有效防治吻合口瘺,均與本研究結(jié)果相似.分析原因在于相比傳統(tǒng)引流管,雙套管采用橡皮引流管內(nèi)嵌腦室引流管的硬度高,引流通暢,且不易被擠壓變形;且一般不需要重新置管,可降低對已發(fā)生瘺的吻合口、腹腔內(nèi)包裹性竇道造成的損傷;此外,可迅速沖洗掉漏出的液體,避免瘺出液刺激或腐蝕引流口周圍皮膚及吻合口附近組織.雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗可促進(jìn)毛細(xì)血管收縮,降低血管后負(fù)荷程度,提升血流量,促使動脈交通支及毛細(xì)血管更加通暢[14];持續(xù)沖洗可刺激黏膜及新鮮肉芽組織的生長,抑制創(chuàng)面中膠原和明膠降解,提升創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞,降低創(chuàng)面周圍水腫,誘發(fā)成纖維細(xì)胞增殖,促進(jìn)神經(jīng)生長因子等生長因子的釋放[15];此外,持續(xù)負(fù)壓沖洗可促進(jìn)創(chuàng)面組織液體流向引流管,可避免形成死腔,為創(chuàng)面的愈合提供持續(xù)的輔助動力.

吻合口瘺可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)炎癥因子釋放,分泌諸多氧自由基,不利于組織愈合[16].本研究中,試驗組治療2 wk后WBC、ESR、CRP、PCT水平比對照組低,VEGF水平比對照組高,可見經(jīng)骶前間隙雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法有助于抑制炎癥因子釋放,減輕炎癥反應(yīng).為進(jìn)一步提升雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗的效果,我們在操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)保持引流管沖洗吸引兩端進(jìn)出量的平衡,選擇適宜大小的負(fù)壓引器;(2)密切觀察雙套管是否出現(xiàn)脫落、扭曲、堵塞、受壓等現(xiàn)象,若出現(xiàn)扭曲、脫落等,需及時對位置進(jìn)行調(diào)整,重新置管;若出現(xiàn)堵塞,則需使用針筒抽取生理鹽水進(jìn)行沖洗,以保障雙套管時刻通暢;(3)無菌操作,預(yù)防外源性感染;(4)針對引流液的量、性質(zhì)、顏色等變化,不斷對沖洗速度進(jìn)行調(diào)整;(5)將負(fù)壓控制在0.02 MPa左右,以預(yù)防因負(fù)壓吸引壓力過大而造成腸壁、腹腔內(nèi)組織受損或加重瘺口周圍細(xì)菌污染;(6)雙套管應(yīng)置于吻合口后位最低位,以降低積液滯留等發(fā)生率,進(jìn)而預(yù)防因負(fù)壓過大或積液滯留而導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織受損及套管堵塞[17,18].雖然雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗具有諸多優(yōu)勢,但仍有一定不足,如所需設(shè)備相對復(fù)雜,床邊需設(shè)置負(fù)壓吸引器等,限制其在基層醫(yī)院的推廣使用;國內(nèi)外缺少該療法的動物實(shí)驗研究、機(jī)制研究等,這也是我們?nèi)蘸髮⑦M(jìn)一步細(xì)化研究的方向及重點(diǎn).

4 結(jié)論

綜上所述,經(jīng)骶前間隙雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法治療老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺的效果顯著,可快速緩解臨床癥狀,促進(jìn)新鮮肉芽生長,抑制炎癥因子釋放,改善生活質(zhì)量.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗背景

手術(shù)是治療超低位直腸癌的主要方法,可有效切除病變組織,但術(shù)后易發(fā)生一些并發(fā)癥,其中術(shù)后吻合口瘺是常見的一種,影響手術(shù)療效,不利于患者預(yù)后.目前,如何有效防治術(shù)后吻合口瘺,是臨床工作中面臨的難題.

實(shí)驗動機(jī)

尋找一種老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺的治療方法,有利于手術(shù)治療效果的提升,也有助于改善患者預(yù)后.

實(shí)驗?zāi)繕?biāo)

通過觀察經(jīng)骶前間隙雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法在老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺患者中的應(yīng)用效果,為臨床有效防治術(shù)后吻合口瘺提供參考.

實(shí)驗方法

選擇118例老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺患者,采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各60例.分別給予經(jīng)骶前間隙雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法與單腔引流管法治療,比較兩組兩組療效、各項指征恢復(fù)時間、術(shù)后功能、炎癥因子.

實(shí)驗結(jié)果

試驗組治療總有效率比對照組高,各項指征恢復(fù)時間均比對照組短(P<0.05);試驗組治療2 wk后視覺模擬評估量表(visual analogue assessment scale,VAS)評分比對照組低,肉芽生長等級及生命質(zhì)量測定量表評分比對照組高(P<0.05);試驗組治療2 wk后白細(xì)胞計數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平比對照組低,血管內(nèi)皮生長因子水平比對照組高(P<0.05).

實(shí)驗結(jié)論

給予老年腹腔鏡超低位直腸癌根治保肛術(shù)后吻合口瘺患者經(jīng)骶前間隙雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗法治療,療效確切,可快速緩解臨床癥狀,促進(jìn)新鮮肉芽生長,減輕炎癥反應(yīng),提高生活質(zhì)量,具有臨床推廣意義.

展望前景

術(shù)后吻合口瘺嚴(yán)重影響老年腹腔鏡超低位直腸癌手術(shù)患者預(yù)后,本研究對如何有效防治術(shù)后吻合口瘺提供了一個選擇,為臨床制定相關(guān)治療方案提供參考.