朱曉佳,吳璋萱,戴華梅,冷 芳,葉長根,楊 力

朱曉佳,吳璋萱,戴華梅,冷芳,葉長根,楊力,江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內科 江西省景德鎮(zhèn) 333000

0 引言

近年來,冷圈套器息肉切除術(cold snare polypectomy,CSP)已逐步應用于結直腸小息肉(6-9 mm)的治療[1].多項研究顯示,其組織學完全切除率與熱圈套器息肉切除術(hot snare polypectomy,HSP)相似[2,3],但低于常規(guī)內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)[4].冷EMR是在CSP技術基礎上結合了黏膜下注射水墊,文獻報道冷EMR切除6-9 mm結直腸腺瘤的組織學完全切除率明顯優(yōu)于CSP[5].然而,冷EMR與常規(guī)EMR比較其療效如何,目前與之相關的文獻尚少.本文前瞻性比較了冷EMR與常規(guī)EMR切除5-10 mm結直腸無蒂腺瘤的療效與安全性,現(xiàn)報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 2019-08/2020-12間,至我院消化內鏡中心行結直腸息肉切除的連續(xù)住院患者.納入標準:(1)年齡>18歲;(2)息肉大小為5-10 mm;(3)結腸鏡下NICE分類為2型或NICE分類為1型而疑是鋸齒狀病灶[6].排除標準:(1)凝血功能障礙患者;(2)術前1周內使用抗血小板或抗凝藥物的患者;(3)息肉標本回收失敗無病理資料;(4)病理為炎性息肉和增生性息肉.研究經我院倫理委員會批準通過(編號20190125).

1.2 方法

1.2.1 器械:采用奧林巴斯PCF-Q260AZI,CF-H260AI電子結腸鏡、圈套器(CAPTIVATOR Ⅱ,直徑10 mm,波科;MTN-PFS-E-15/23,直徑15 mm,南京微創(chuàng))、內鏡注射針(NM-200L-0423;奧林巴斯)、金屬夾(ROCC-D-26-195和諧夾,南京微創(chuàng)),活檢鉗(MTN-BF-23,開口為5 mm,南京微創(chuàng))以及ERBE VIO200D高頻電設備.

1.2.2 操作步驟:全組患者入院后均完善血常規(guī)、心電圖及凝血功能檢查,簽署內鏡息肉切除術知情同意書.所有結腸鏡治療均由2名經驗豐富的內鏡醫(yī)師實施,他們均有7年以上操作經驗,每年結腸鏡檢查例數≥500例.

具體步驟如下:內鏡發(fā)現(xiàn)結直腸息肉,窄帶成像仔細觀察息肉表面結構,使用NICE分類方法進行分型[6].息肉大小根據張開的活檢鉗開口或完全打開的圈套器進行估算[5,7,8].局部黏膜下注射生理鹽水,圈套器套取息肉及周邊1-3 mm正常黏膜[9,10].冷EMR組不使用高頻電流,直接收緊圈套器切除息肉(見圖1),常規(guī)EMR組通過高頻電切除息肉(見圖2),使用活檢鉗或吸引回收標本.生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面,窄帶成像仔細觀察創(chuàng)面邊緣,必要時結合靛胭脂染色,如仍有殘留,兩組分別使用原治療技術或者活檢鉗鉗除[7,8].再次內鏡確認無殘留息肉組織后,對術后創(chuàng)面邊緣4象限活檢+創(chuàng)面底部活檢1塊,以評估息肉組織學完全切除率[5,8].

圖1 冷內鏡黏膜切除術.A:橫結腸0-Isp息肉;B:黏膜下注射生理鹽水+靛胭脂液抬舉病灶;C:圈套器套取息肉及周邊2-3 mm正常黏膜;D:切除術后創(chuàng)面.

圖2 常規(guī)EMR. A:乙狀結腸0-Is息肉;B:黏膜下注射生理鹽水+靛胭脂液抬舉病灶;C:圈套器套取息肉及周邊2-3 mm正常黏膜;D:切除術后創(chuàng)面.

臨床觀察指標:(1)組織學完全切除:定義為術后創(chuàng)面邊緣及底部活檢取材,病理組織學檢查無息肉組織存在[5,8];(2)術中即刻出血:是指術后創(chuàng)面出現(xiàn)噴血或滲血持續(xù)超過30 s,而行內鏡止血者[7,11];(3)術后延遲出血:是指息肉切除術后2 wk內出現(xiàn)需要內鏡干預的出血[5,11].

樣本量估算與統(tǒng)計學分析:樣本量估算:美國腺瘤完全切除(CARE)相關研究顯示HSP切除5-9 mm息肉的組織學完全切除率為93.2%[9].據此假設常規(guī)EMR切除5-10 mm結直腸息肉的組織學完全切除率至少達到93%,并假設冷EMR不劣于常規(guī)EMR[8],界值為-10%,α值為0.05,功效為80%[5,7,8],由此估算的樣本量為194個息肉(按1:1分組,每組需要97個息肉).在結腸鏡篩選出符合納入標準的息肉后,按隨機數字表法以1:1進行隨機分配成兩組,分別采用冷EMR或常規(guī)EMR進行內鏡切除.

統(tǒng)計學處理所有數據使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學處理.符合正態(tài)分布的計量資料采用mean±SD表示,組間比較采用單因素方差分析;計數資料采用率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.兩樣本率差的95%置信區(qū)間(CI)使用VassarStats軟件計算.通過推導兩組率差的95%CI來比較非劣效性,如差異的95%CI的下限大于界值-10%,則可以得出非劣效性結論.

2 結果

根據納入與排除標準,共篩選出181例患者共計195個息肉(見圖3).男106例(58.6%),女75例,年齡30-82歲,平均56.8±10.9歲.兩組患者的基線資料(表1),患者年齡、性別、腺瘤部位、大小、巴黎分型及組織學差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05).

圖3 患者入組流程圖.

表1 兩組患者的基線資料

全組息肉整塊切除率為98.5%(192/195),冷EMR組與常規(guī)EMR組分別為98.0%(96/98)和99.0%(96/97),兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.567).3個非整塊切除的息肉中,冷EMR組2個使用圈套器冷切除,常規(guī)EMR組1個使用活檢鉗鉗除殘留息肉組織.

組織學完全切除率(表2),冷EMR組與常規(guī)EMR組的組織學完全切除率分別為91.8%(90/98)與95.9% (93/97)(差異4.1%;95%CI:-3.9–12.3),差異的95%CI下限大于界值-10%,顯示冷EMR組并不劣于常規(guī)EMR組.按息肉大小進行亞組分析:5-7 mm、8-10 mm息肉冷EMR 與常規(guī)EMR的組織學完全切除率分別為94.6%與100%(差異5.4%;95%CI:-8.3–19.5)、90.2%與93.8% (差異3.6%;95%CI:-7.8–15.4),兩亞組分析顯示冷EMR組均不劣于常規(guī)EMR組(差異的95%CI其下限大于界值-10%).不完全切除的12個息肉均為創(chuàng)面邊緣活檢陽性,無1例基底部活檢為陽性.

表2 兩組患者組織學完全切除率比較

出血情況見表3,冷EMR與常規(guī)EMR組術中即刻出血率分別為2.0%和1.0%,術后延遲出血率分別為0%和1.0%,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05).兩組之間金屬夾使用率(19.4%vs23.7%)與創(chuàng)面金屬夾平均使用數(1.2vs1.4)比較亦無明顯差異(P>0.05).常規(guī)EMR組1例橫結腸10×8 mm 0-Is型息肉術后24 h內出現(xiàn)便血,內鏡下使用金屬夾成功止血.術后腹部不適主要為輕微腹脹,兩組間無明顯差異(13/90vs15/91:P>0.05).全組無1例患者出現(xiàn)穿孔.

表3 兩組患者出血指標比較

3 討論

常規(guī)EMR是結直腸息肉常用的治療手段.近期有學者報道冷EMR可獲得與常規(guī)EMR相似的效果[5].本組對照資料結果發(fā)現(xiàn),冷EMR與常規(guī)EMR切除5-10 mm結直腸腺瘤的組織學完全切除率分別為91.8%與95.9%,顯示冷EMR并不劣于常規(guī)EMR(差異4.1%;95%CI:-3.9–12.3),按息肉大小(5-7 mm、8-10 mm)進行亞組分析同樣支持上述結論,與Papastergiou等[8]報道結果相似,所有的不完全切除者均位于術后創(chuàng)面邊緣.應注意的是,本研究評估組織學完全切除率并未采用術后息肉標本,這是由于已有多項研究顯示冷切除術后標本切緣缺乏熱凝標記,致使23%-67.1%的側切緣不清楚,進而影響標本的組織學評估[12-14].精確的評估方法可能是再次使用EMR切除術后創(chuàng)面邊緣及底部組織,整體送檢以減少活檢取樣的誤差,但這明顯增加了技術難度,以及再次EMR術后出血或穿孔的風險[12].來自日本和美國的兩項前瞻性多中心研究僅從術后創(chuàng)面邊緣活檢取材,以評估CSP或HSP的組織學完全切除率[7,9].Matsuura等[12]的研究亦進一步證實冷切除術后殘留均位于創(chuàng)面邊緣,創(chuàng)面底部無一例殘留.但是,也有研究報道冷EMR術后創(chuàng)面底部活檢見殘留息肉組織[8],盡管對此有學者認為這可能實際上是創(chuàng)面邊緣殘留,由于底部活檢取樣誤差所致[15].因而,本組資料仍然采用了術后創(chuàng)面邊緣及底部活檢用于評估組織學完全切除,結果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面底部未見殘留,與Matsuura等[12]報道結果相一致.

由于冷切除并未使用高頻電流,術中不可避免會發(fā)生出血,但多為緩慢的毛細血管滲血,可自發(fā)性停止而無需內鏡干預[16].本組資料發(fā)現(xiàn)冷EMR與常規(guī)EMR切除5-10 mm結直腸腺瘤的術中即刻出血率和術后延遲出血率并無統(tǒng)計學差異(2.0%vs1.0%;0%vs1.0%).已有的薈萃分析亦證實CSP或HSP切除6-10 mm結直腸息肉出現(xiàn)需內鏡治療的即刻出血率無差異[2].本組冷EMR切除5-10 mm結直腸腺瘤的術后延遲出血率為0%,一項系統(tǒng)評價也發(fā)現(xiàn)3446個≤10 mm息肉冷切除術后延遲出血率為0%[3],其原因考慮主要與冷切除未使用高頻電流,對組織創(chuàng)面血管損傷較小有關[17].Suzuki等[18]的一項前瞻性研究對CSP與HSP術后創(chuàng)面進行觀察,發(fā)現(xiàn)1 d后再次測量,CSP創(chuàng)面直徑較前減少25%,而HSP的創(chuàng)面直徑則增加29%,提示冷切除術后創(chuàng)面愈合更快,進而有利于降低冷切除術后延遲出血.值得注意的是,冷切除術后創(chuàng)面預防性使用金屬夾并未顯示其優(yōu)勢[19,20],未使用金屬夾者其延遲出血率也未見增加[7,11].本研究冷EMR組除即刻出血使用金屬夾之外,僅有19.4%的術后創(chuàng)面預防性使用了金屬夾閉合,同樣未見延遲出血發(fā)生.

本研究也存在一些不足之處:(1)本組資料僅評估了切除術后息肉殘留,并未進行內鏡隨訪評估息肉復發(fā)情況,進而了解其長期預后;(2)排除了使用抗血小板或抗凝藥物的患者,故本研究結果可能并不適用于此類患者;(3)本研究并未使用同一種規(guī)格型號的圈套器,而是使用了兩種不同型號的常規(guī)熱圈套器,并根據醫(yī)生的個人習慣選用;(4)操作均由經驗豐富的內鏡醫(yī)師實施,其結果是否適用于所有的內鏡操作醫(yī)師還有待證實.

4 結論

總之,冷EMR是5-10 mm結直腸腺瘤安全有效的治療措施,其組織學完全切除率并不劣于常規(guī)EMR,且術中即刻出血率低,無延遲出血發(fā)生,值得臨床選擇使用.

文章亮點

實驗背景

冷圈套器息肉切除術(cold snare polypectomy,CSP)已逐步應用于結直腸小息肉(6-9 mm)的治療.冷內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)是在CSP技術基礎上結合了黏膜下注射水墊,有研究報道冷EMR切除6-9 mm結直腸腺瘤的組織學完全切除率明顯優(yōu)于CSP.然而,冷EMR與常規(guī)EMR比較其療效如何,目前與之相關的研究尚少.

實驗動機

比較冷EMR與常規(guī)EMR治療5-10 mm結直腸無蒂腺瘤的療效與安全性.

實驗目標

了解冷EMR治療5-10 mm結直腸無蒂腺瘤的組織學完全切除率、切除術中即刻出血以及術后延遲出血情況,以評估其在結直腸無蒂腺瘤中的臨床應用價值.

實驗方法

2019-08/2020-12間至我院消化內鏡中心行結直腸息肉切除的連續(xù)住院患者,符合納入標準的息肉,按照隨機數字表以(1:1)進行隨機分配冷EMR與常規(guī)EMR進行切除,對息肉組織學完全切除率、切除術中即刻出血以及術后延遲出血進行觀察.

實驗結果

全組息肉整塊切除率為98.5%,冷EMR組與常規(guī)EMR組的組織學完全切除率分別為91.8%和95.9%;按息肉大小進行亞組分析:5-7 mm、8-10 mm息肉冷EMR與常規(guī)EMR的組織學完全切除率分別為94.6%與100%,90.2%與93.8%;冷EMR與常規(guī)EMR組術中即刻出血率分別為2.0%和1.0%,術后延遲出血率分別為0%和1%,差異均無統(tǒng)計學意義.

實驗結論

冷EMR是5-10 mm結直腸無蒂腺瘤安全有效的治療措施,其組織學完全切除率并不劣于常規(guī)EMR,值得臨床選擇使用.

展望前景

本組資料僅評估了冷EMR切除術后息肉殘留,并未進行內鏡隨訪評估息肉復發(fā)情況,后續(xù)將加強隨訪以了解其長期預后.