田曉康，馮平柏，徐寒子，胡夢雨，尹 園，姜雪松，陶 華，顧佳佳，尹 麗，何 俠△

(1.南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所，江蘇 南京 210009；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

目前較多醫(yī)院具有多套不同廠家的放射治療計劃系統(tǒng)，江蘇省腫瘤醫(yī)院有 LinaTech(雷泰醫(yī)療)公司的 TiGRT TPS 放射治療計劃系統(tǒng)，本系統(tǒng)采用國際先進的計算方法，功能強大、計劃快捷、計算準確、操作簡便，為提高腫瘤放射治療的效果提供了完善的解決方案。放射治療計劃系統(tǒng)(TPS)是在腫瘤臨床中患者接受外部的光束照射時制訂射線劑量計劃。TPS和直線加速器一起使用來計劃放射治療，也可和其他相似的能產(chǎn)生X線或電子能量在1～25 mv 的遠距放射療法設備一起使用，TPS也可和Cobalt-60一起使用。TPS 系統(tǒng)由計算機工作站和計劃系統(tǒng)軟件組成。完全配置的 TPS 系統(tǒng)集普通放療、適形放療、頭、體部X-刀放療、逆向調(diào)強放療、調(diào)強放療精度驗證等多功能為一體，是一套具有最優(yōu)性價比的放療設備，讓世界一流的放療技術(shù)能在中國的廣大醫(yī)院中輕松實現(xiàn)[1]。

放射治療學專業(yè)不同于一般臨床醫(yī)學專業(yè)，有其獨特的專業(yè)技能要求，除了具備臨床醫(yī)學、影像學及腫瘤學等相關(guān)基礎外，還要具備放射生物學及物理學知識儲備，才能更精確地給予患者適當?shù)呐R床處理及放射治療方案，包括放射治療適應證把握、放療時機、靶區(qū)設置、處方劑量及不良反應處理[2]。靶區(qū)勾畫是放射治療專業(yè)醫(yī)師最關(guān)鍵、最重要的臨床技能，除臨床醫(yī)學所必需的四大穿刺及心肺復蘇等基本操作技能外，放療科醫(yī)師必須掌握基本的靶區(qū)勾畫原則及計劃評估[3]。

在臨床教學中結(jié)合靶區(qū)勾畫內(nèi)容，能夠使放射治療專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)內(nèi)涵更為具體與豐滿、臨床實踐能力全面提高[4-6]。因此，早日在教學中引入靶區(qū)勾畫培訓系統(tǒng)可實現(xiàn)學生在線勾畫腫瘤靶區(qū)及正常組織危及器官，實現(xiàn)帶教教師理論教學的同步配合，能解決學生教學與臨床治療的矛盾，增強學生實際感性認識。

以問題為基礎的教學法(PBL)教學是以問題為導向的，以學生為中心的教育方式，把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實性問題來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，并形成自主學習的能力[7]。PBL教學的精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，調(diào)動學生的主動性和積極性[8]。本研究立足于腫瘤放射治療學理論與實踐教學，將靶區(qū)勾畫技能培訓系統(tǒng)與PBL教學聯(lián)合應用于放射治療學專業(yè)的臨床教學，通過眼、耳、手、腦聯(lián)合學習的新型學習模式，將理論學習和臨床實踐快速地結(jié)合起來，提高學習效率，增強對放療知識的深入理解和記憶。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2019年7月在江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的24名規(guī)培學員作為研究對象，其中男9名，女15名。按時間不同(2015—2017年及2018—2019年)分別將其分為PPT演示聯(lián)合PBL教學模式授課組(12人，其中男4名，女8名)作為傳統(tǒng)組和靶區(qū)勾畫系統(tǒng)同步聯(lián)合PBL的教學組(12人，其中男5名，女7名)作為試驗組。2組人員參加培訓時平均年齡分別為[(24.08±0.99)歲]和[(24.33±1.56)歲]。2組學生在性別組成、學歷組成及年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組教學均采用同一統(tǒng)編教材、同一帶教教師和學習時間數(shù)均相同。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)組 實施過程：(1)根據(jù)教學大綱要求，教師篩選并提供典型病例，以所選病例為教學模板，在課堂上講授靶區(qū)勾畫范圍、策略。(2)學生查閱相關(guān)資料，進行小組討論，確定最終靶區(qū)范圍。(3)教師將提前勾畫好的靶區(qū)，分步講解，用PPT展示，并進行現(xiàn)場答疑。(4)教師最后總結(jié)靶區(qū)勾畫中的重點和難點，學生做好記錄。

1.2.2試驗組 實施過程：(1)根據(jù)教學大綱，篩選2～3例典型病例，在 PACS系統(tǒng)中搜索出該患者完整的影像學資料，由學生自由調(diào)取，通過小組討論，確定靶區(qū)范圍和治療策略。(2)然后教師親自示范如何勾畫靶區(qū)。同時學生在線勾畫靶區(qū)，獨立完成該病例靶區(qū)勾畫，儲存作業(yè)，以鞏固理論課知識點。(3)教師對學生勾畫靶區(qū)進行現(xiàn)場修改，儲存新的文件，與學生作業(yè)進行對比，再次講解，學生進行討論，總結(jié)。(4)對勾畫病例進行存檔，隨時調(diào)取。

1.2.3評價方式 比較2組在考核成績及對教學方式的滿意度等方面的情況?？己顺煽冎饕w綜合理論成績、實踐技能、病例分析 3 個方面，每個方面總分 100 分，得分越高表示學生考核成績越佳。滿意度評價項目主要涵蓋對本組教學方法的知識記憶深刻、激發(fā)學習熱情、提高學習效率、培養(yǎng)臨床思維、鍛煉操作能力等。調(diào)查問卷采用匿名填寫的方式，以保障客觀公正。

2 結(jié) 果

2.12組規(guī)培學員理論成績、實踐技能、病例分析成績比較 試驗組規(guī)培學員理論成績、實踐技能、病例分析成績均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組規(guī)培學員理論成績、實踐技能、病例分析成績比較分)

2.22組規(guī)培學員對教學方法滿意度的調(diào)查比較 試驗組在知識記憶深刻、提高學習效率、培養(yǎng)臨床思維、鍛煉操作能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組規(guī)培學員對教學方法滿意度的調(diào)查比較[n(%)]

3 討 論

腫瘤放射治療學是目前醫(yī)學科學中發(fā)展最快的學科之一，精準放療時代的到來，也為靶區(qū)勾畫帶來了更大的挑戰(zhàn)。靶區(qū)勾畫原則及計劃評估是放療科醫(yī)師必須掌握的基本內(nèi)容[9-10]。在臨床教學中結(jié)合靶區(qū)勾畫內(nèi)容對放療醫(yī)師進行培養(yǎng)可以提升放療科年輕醫(yī)師的專業(yè)水平。目前，有關(guān)放射治療專業(yè)醫(yī)師靶區(qū)勾畫技能尚無統(tǒng)一的培訓方案，多數(shù)單位由于靶區(qū)勾畫計算機及計劃設計系統(tǒng)的硬件條件限制，只能在滿足臨床工作的空余時間，學生才有機會使用機器，往往無法實現(xiàn)帶教教師理論教學的同步配合，學生缺乏實際感性認識，造成專業(yè)技能水平培訓與理論教學脫節(jié)，進一步改革放療專業(yè)?？萍寄芘嘤杽菰诒匦衃11]。本研究利用江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科新引進的靶區(qū)勾畫培訓系統(tǒng)，可同步實現(xiàn)20名學生在線勾畫腫瘤靶區(qū)及正常組織危及器官，不占用臨床治療資源，解決了學生教學與臨床治療的矛盾，前期試運行階段已獲得了放療?？埔?guī)培醫(yī)師及研究生的一致好評。借助于新媒體和人工智能促使工作高效、精確成為必然。靶區(qū)勾畫練習系統(tǒng)在臨床教學領域的應用，可有效節(jié)約教學資源，節(jié)省帶教時間，提高計劃靶區(qū)和危及器官勾畫的一致性和規(guī)范性，增進對課程內(nèi)容的掌握和理解；同時激發(fā)學生學習興趣，提升教學效果。

PBL作為一種新的教學模式，最早起源于20世紀60年代國外的醫(yī)學教育，在加拿大麥克馬斯特大學的醫(yī)學課程中產(chǎn)生[7]。由于PBL教學以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的學習策略，在調(diào)動教師的“教”、學生的“學”和克服傳統(tǒng)醫(yī)學教育弊端等方面取得了良好的教學效果，有助于培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性思維、綜合分析、團隊合作等能力，得到世界衛(wèi)生組織和世界醫(yī)學教育組織的認可，被認為是最迅速、有效的學習方法之一，成為西方發(fā)達國家主流的教學模式之一，并被世界各國高等院校所接受。我國在 20世紀末就引進了PBL教學模式。21世紀初，我國醫(yī)藥類高校才陸續(xù)開展PBL醫(yī)學教育模式的試驗和改革研究活動，迄今已有10余年的歷史。放射治療學是一門涉及知識面廣泛的學科，由放射物理、放射生物、放射治療3部分組成，需要學生有強大的自主學習能力和創(chuàng)新能力，因而，PBL這一有助于培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維、綜合分析、團隊合作等能力的教學形式在放射治療學的臨床教學中必不可少，也是我國醫(yī)學教育改革中一種不可或缺的教學方法[12-13]。前期我們在臨床教學工作中，嘗試采用PBL教學應用于放療科研究生的臨床教育，發(fā)現(xiàn)取得了較好的學生反饋，專業(yè)知識與臨床實際病例的結(jié)合，增加了學生的學習積極性，鞏固了專業(yè)基礎知識，同時學生主動參與到專業(yè)前沿知識的查閱總結(jié)、病例分析及治療方案擬訂，這對于一個放療專業(yè)醫(yī)師的迅速成長起到了非常積極的影響。

靶區(qū)培訓系統(tǒng)作為有效的實踐工具，則是在PBL教學方式的基礎上，對實踐技能有效的培訓起到了充分的補充作用，彌補了PBL教學模式缺少的技能操作短板。二者相輔相成，達到了意想不到效果，在本研究中，2組規(guī)培學員對教學方法滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示，在靶區(qū)勾畫技能培訓系統(tǒng)與PBL教學聯(lián)合的教學模式下，學生的滿意度達到了100.00%，在2018—2019年我們所培訓的12名規(guī)培學員中獲得了一致好評。

本研究首次在放療?？平逃幸氚袇^(qū)勾畫培訓系統(tǒng)，首次提出PBL教學模式與網(wǎng)絡課程、靶區(qū)勾畫系統(tǒng)學習相結(jié)合，學生通過網(wǎng)絡課程、靶區(qū)勾畫系統(tǒng)學習放療靶區(qū)勾畫的相關(guān)知識，再將學習成果在PBL教學課堂中討論交流，充分發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢，利用多種形式加深學生對教學內(nèi)容的理解，有效地提高了學生的主觀能動性，將學生從傳統(tǒng)的被強行輸入知識的困境中解救出來，讓學生將學習過程和教學過程有機地結(jié)合起來，從被動輸入轉(zhuǎn)為主動攝取，從而有效提高學生的理論基礎。

本研究仍有不足之處，本研究中規(guī)培學員數(shù)量有限，因本研究所涉及的靶區(qū)勾畫等教學內(nèi)容專業(yè)性較強，存在一定限制，僅在規(guī)培生教育中探討，我們在后續(xù)的研究中，將擴大樣本范圍和授課方向，將實習生、進修生及專業(yè)型研究生納入到研究當中，對靶區(qū)勾畫技能培訓系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學模式的相關(guān)研究進行延伸。