田曉康，馮平柏，徐寒子，胡夢(mèng)雨，尹 園，姜雪松，陶 華，顧佳佳，尹 麗，何 俠△

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所，江蘇 南京 210009；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

目前較多醫(yī)院具有多套不同廠家的放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，江蘇省腫瘤醫(yī)院有 LinaTech(雷泰醫(yī)療)公司的 TiGRT TPS 放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，本系統(tǒng)采用國際先進(jìn)的計(jì)算方法，功能強(qiáng)大、計(jì)劃快捷、計(jì)算準(zhǔn)確、操作簡便，為提高腫瘤放射治療的效果提供了完善的解決方案。放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)是在腫瘤臨床中患者接受外部的光束照射時(shí)制訂射線劑量計(jì)劃。TPS和直線加速器一起使用來計(jì)劃放射治療，也可和其他相似的能產(chǎn)生X線或電子能量在1～25 mv 的遠(yuǎn)距放射療法設(shè)備一起使用，TPS也可和Cobalt-60一起使用。TPS 系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)工作站和計(jì)劃系統(tǒng)軟件組成。完全配置的 TPS 系統(tǒng)集普通放療、適形放療、頭、體部X-刀放療、逆向調(diào)強(qiáng)放療、調(diào)強(qiáng)放療精度驗(yàn)證等多功能為一體，是一套具有最優(yōu)性價(jià)比的放療設(shè)備，讓世界一流的放療技術(shù)能在中國的廣大醫(yī)院中輕松實(shí)現(xiàn)[1]。

放射治療學(xué)專業(yè)不同于一般臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，有其獨(dú)特的專業(yè)技能要求，除了具備臨床醫(yī)學(xué)、影像學(xué)及腫瘤學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)外，還要具備放射生物學(xué)及物理學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，才能更精確地給予患者適當(dāng)?shù)呐R床處理及放射治療方案，包括放射治療適應(yīng)證把握、放療時(shí)機(jī)、靶區(qū)設(shè)置、處方劑量及不良反應(yīng)處理[2]。靶區(qū)勾畫是放射治療專業(yè)醫(yī)師最關(guān)鍵、最重要的臨床技能，除臨床醫(yī)學(xué)所必需的四大穿刺及心肺復(fù)蘇等基本操作技能外，放療科醫(yī)師必須掌握基本的靶區(qū)勾畫原則及計(jì)劃評(píng)估[3]。

在臨床教學(xué)中結(jié)合靶區(qū)勾畫內(nèi)容，能夠使放射治療專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)內(nèi)涵更為具體與豐滿、臨床實(shí)踐能力全面提高[4-6]。因此，早日在教學(xué)中引入靶區(qū)勾畫培訓(xùn)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)學(xué)生在線勾畫腫瘤靶區(qū)及正常組織危及器官，實(shí)現(xiàn)帶教教師理論教學(xué)的同步配合，能解決學(xué)生教學(xué)與臨床治療的矛盾，增強(qiáng)學(xué)生實(shí)際感性認(rèn)識(shí)。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)教學(xué)是以問題為導(dǎo)向的，以學(xué)生為中心的教育方式，把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性問題來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能，并形成自主學(xué)習(xí)的能力[7]。PBL教學(xué)的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性[8]。本研究立足于腫瘤放射治療學(xué)理論與實(shí)踐教學(xué)，將靶區(qū)勾畫技能培訓(xùn)系統(tǒng)與PBL教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用于放射治療學(xué)專業(yè)的臨床教學(xué)，通過眼、耳、手、腦聯(lián)合學(xué)習(xí)的新型學(xué)習(xí)模式，將理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐快速地結(jié)合起來，提高學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)對(duì)放療知識(shí)的深入理解和記憶。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2019年7月在江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的24名規(guī)培學(xué)員作為研究對(duì)象，其中男9名，女15名。按時(shí)間不同(2015—2017年及2018—2019年)分別將其分為PPT演示聯(lián)合PBL教學(xué)模式授課組(12人，其中男4名，女8名)作為傳統(tǒng)組和靶區(qū)勾畫系統(tǒng)同步聯(lián)合PBL的教學(xué)組(12人，其中男5名，女7名)作為試驗(yàn)組。2組人員參加培訓(xùn)時(shí)平均年齡分別為[(24.08±0.99)歲]和[(24.33±1.56)歲]。2組學(xué)生在性別組成、學(xué)歷組成及年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組教學(xué)均采用同一統(tǒng)編教材、同一帶教教師和學(xué)習(xí)時(shí)間數(shù)均相同。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)組 實(shí)施過程：(1)根據(jù)教學(xué)大綱要求，教師篩選并提供典型病例，以所選病例為教學(xué)模板，在課堂上講授靶區(qū)勾畫范圍、策略。(2)學(xué)生查閱相關(guān)資料，進(jìn)行小組討論，確定最終靶區(qū)范圍。(3)教師將提前勾畫好的靶區(qū)，分步講解，用PPT展示，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答疑。(4)教師最后總結(jié)靶區(qū)勾畫中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，學(xué)生做好記錄。

1.2.2試驗(yàn)組 實(shí)施過程：(1)根據(jù)教學(xué)大綱，篩選2～3例典型病例，在 PACS系統(tǒng)中搜索出該患者完整的影像學(xué)資料，由學(xué)生自由調(diào)取，通過小組討論，確定靶區(qū)范圍和治療策略。(2)然后教師親自示范如何勾畫靶區(qū)。同時(shí)學(xué)生在線勾畫靶區(qū)，獨(dú)立完成該病例靶區(qū)勾畫，儲(chǔ)存作業(yè)，以鞏固理論課知識(shí)點(diǎn)。(3)教師對(duì)學(xué)生勾畫靶區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)修改，儲(chǔ)存新的文件，與學(xué)生作業(yè)進(jìn)行對(duì)比，再次講解，學(xué)生進(jìn)行討論，總結(jié)。(4)對(duì)勾畫病例進(jìn)行存檔，隨時(shí)調(diào)取。

1.2.3評(píng)價(jià)方式 比較2組在考核成績及對(duì)教學(xué)方式的滿意度等方面的情況?？己顺煽冎饕w綜合理論成績、實(shí)踐技能、病例分析 3 個(gè)方面，每個(gè)方面總分 100 分，得分越高表示學(xué)生考核成績?cè)郊选M意度評(píng)價(jià)項(xiàng)目主要涵蓋對(duì)本組教學(xué)方法的知識(shí)記憶深刻、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、提高學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)臨床思維、鍛煉操作能力等。調(diào)查問卷采用匿名填寫的方式，以保障客觀公正。

2 結(jié) 果

2.12組規(guī)培學(xué)員理論成績、實(shí)踐技能、病例分析成績比較 試驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員理論成績、實(shí)踐技能、病例分析成績均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組規(guī)培學(xué)員理論成績、實(shí)踐技能、病例分析成績比較分)

2.22組規(guī)培學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意度的調(diào)查比較 試驗(yàn)組在知識(shí)記憶深刻、提高學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)臨床思維、鍛煉操作能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組規(guī)培學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意度的調(diào)查比較[n(%)]

3 討 論

腫瘤放射治療學(xué)是目前醫(yī)學(xué)科學(xué)中發(fā)展最快的學(xué)科之一，精準(zhǔn)放療時(shí)代的到來，也為靶區(qū)勾畫帶來了更大的挑戰(zhàn)。靶區(qū)勾畫原則及計(jì)劃評(píng)估是放療科醫(yī)師必須掌握的基本內(nèi)容[9-10]。在臨床教學(xué)中結(jié)合靶區(qū)勾畫內(nèi)容對(duì)放療醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)可以提升放療科年輕醫(yī)師的專業(yè)水平。目前，有關(guān)放射治療專業(yè)醫(yī)師靶區(qū)勾畫技能尚無統(tǒng)一的培訓(xùn)方案，多數(shù)單位由于靶區(qū)勾畫計(jì)算機(jī)及計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng)的硬件條件限制，只能在滿足臨床工作的空余時(shí)間，學(xué)生才有機(jī)會(huì)使用機(jī)器，往往無法實(shí)現(xiàn)帶教教師理論教學(xué)的同步配合，學(xué)生缺乏實(shí)際感性認(rèn)識(shí)，造成專業(yè)技能水平培訓(xùn)與理論教學(xué)脫節(jié)，進(jìn)一步改革放療專業(yè)?？萍寄芘嘤?xùn)勢(shì)在必行[11]。本研究利用江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科新引進(jìn)的靶區(qū)勾畫培訓(xùn)系統(tǒng)，可同步實(shí)現(xiàn)20名學(xué)生在線勾畫腫瘤靶區(qū)及正常組織危及器官，不占用臨床治療資源，解決了學(xué)生教學(xué)與臨床治療的矛盾，前期試運(yùn)行階段已獲得了放療?？埔?guī)培醫(yī)師及研究生的一致好評(píng)。借助于新媒體和人工智能促使工作高效、精確成為必然。靶區(qū)勾畫練習(xí)系統(tǒng)在臨床教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，可有效節(jié)約教學(xué)資源，節(jié)省帶教時(shí)間，提高計(jì)劃靶區(qū)和危及器官勾畫的一致性和規(guī)范性，增進(jìn)對(duì)課程內(nèi)容的掌握和理解；同時(shí)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升教學(xué)效果。

PBL作為一種新的教學(xué)模式，最早起源于20世紀(jì)60年代國外的醫(yī)學(xué)教育，在加拿大麥克馬斯特大學(xué)的醫(yī)學(xué)課程中產(chǎn)生[7]。由于PBL教學(xué)以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)策略，在調(diào)動(dòng)教師的“教”、學(xué)生的“學(xué)”和克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育弊端等方面取得了良好的教學(xué)效果，有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維、綜合分析、團(tuán)隊(duì)合作等能力，得到世界衛(wèi)生組織和世界醫(yī)學(xué)教育組織的認(rèn)可，被認(rèn)為是最迅速、有效的學(xué)習(xí)方法之一，成為西方發(fā)達(dá)國家主流的教學(xué)模式之一，并被世界各國高等院校所接受。我國在 20世紀(jì)末就引進(jìn)了PBL教學(xué)模式。21世紀(jì)初，我國醫(yī)藥類高校才陸續(xù)開展PBL醫(yī)學(xué)教育模式的試驗(yàn)和改革研究活動(dòng)，迄今已有10余年的歷史。放射治療學(xué)是一門涉及知識(shí)面廣泛的學(xué)科，由放射物理、放射生物、放射治療3部分組成，需要學(xué)生有強(qiáng)大的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，因而，PBL這一有助于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維、綜合分析、團(tuán)隊(duì)合作等能力的教學(xué)形式在放射治療學(xué)的臨床教學(xué)中必不可少，也是我國醫(yī)學(xué)教育改革中一種不可或缺的教學(xué)方法[12-13]。前期我們?cè)谂R床教學(xué)工作中，嘗試采用PBL教學(xué)應(yīng)用于放療科研究生的臨床教育，發(fā)現(xiàn)取得了較好的學(xué)生反饋，專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)際病例的結(jié)合，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，鞏固了專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)學(xué)生主動(dòng)參與到專業(yè)前沿知識(shí)的查閱總結(jié)、病例分析及治療方案擬訂，這對(duì)于一個(gè)放療專業(yè)醫(yī)師的迅速成長起到了非常積極的影響。

靶區(qū)培訓(xùn)系統(tǒng)作為有效的實(shí)踐工具，則是在PBL教學(xué)方式的基礎(chǔ)上，對(duì)實(shí)踐技能有效的培訓(xùn)起到了充分的補(bǔ)充作用，彌補(bǔ)了PBL教學(xué)模式缺少的技能操作短板。二者相輔相成，達(dá)到了意想不到效果，在本研究中，2組規(guī)培學(xué)員對(duì)教學(xué)方法滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示，在靶區(qū)勾畫技能培訓(xùn)系統(tǒng)與PBL教學(xué)聯(lián)合的教學(xué)模式下，學(xué)生的滿意度達(dá)到了100.00%，在2018—2019年我們所培訓(xùn)的12名規(guī)培學(xué)員中獲得了一致好評(píng)。

本研究首次在放療專科教育中引入靶區(qū)勾畫培訓(xùn)系統(tǒng)，首次提出PBL教學(xué)模式與網(wǎng)絡(luò)課程、靶區(qū)勾畫系統(tǒng)學(xué)習(xí)相結(jié)合，學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)課程、靶區(qū)勾畫系統(tǒng)學(xué)習(xí)放療靶區(qū)勾畫的相關(guān)知識(shí)，再將學(xué)習(xí)成果在PBL教學(xué)課堂中討論交流，充分發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢(shì)，利用多種形式加深學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解，有效地提高了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，將學(xué)生從傳統(tǒng)的被強(qiáng)行輸入知識(shí)的困境中解救出來，讓學(xué)生將學(xué)習(xí)過程和教學(xué)過程有機(jī)地結(jié)合起來，從被動(dòng)輸入轉(zhuǎn)為主動(dòng)攝取，從而有效提高學(xué)生的理論基礎(chǔ)。

本研究仍有不足之處，本研究中規(guī)培學(xué)員數(shù)量有限，因本研究所涉及的靶區(qū)勾畫等教學(xué)內(nèi)容專業(yè)性較強(qiáng)，存在一定限制，僅在規(guī)培生教育中探討，我們?cè)诤罄m(xù)的研究中，將擴(kuò)大樣本范圍和授課方向，將實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生及專業(yè)型研究生納入到研究當(dāng)中，對(duì)靶區(qū)勾畫技能培訓(xùn)系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)模式的相關(guān)研究進(jìn)行延伸。