任小強，許 彬，莊智偉△，顧廣宇，阮堅麗，王 斌

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院：1.急診科；2.教育培訓處，江蘇 蘇州 215002)

高級生命支持(ACLS)是基礎生命支持(BLS)的延續(xù)，是專業(yè)醫(yī)務人員對心搏呼吸驟?；颊攥F(xiàn)場進行的搶救技能，是醫(yī)務人員必須掌握的技能。從BLS到ACLS，醫(yī)務人員必須反復訓練并熟練掌握，避免真實搶救時混亂和差錯的發(fā)生。目前，我國醫(yī)務人員心肺復蘇操作缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，導致院內(nèi)復蘇成功率低[1]。有研究表明，參加過規(guī)范化ACLS培訓的醫(yī)師急救技能明顯提升，對醫(yī)務人員進行ACLS培訓至關重要[2]。然而心肺復蘇等急救技能無法臨床現(xiàn)場教學和訓練，醫(yī)務人員無法真實感受到自己水平。近年來，本院教育培訓基地引進了SimMan3G高級模擬人，在各科室的技能培訓中開展教學培訓。為了不斷改進并提高醫(yī)務人員的急救水平，本研究通過高級模擬人基礎上的以案例為基礎的教學法(CBL)模擬教學開展ACLS培訓，對其應用效果進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 從南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院2018、2019級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員中選擇40名學員，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各20名。全體學員未參加過類似的培訓，并對本研究內(nèi)容均知情同意。對照組男9名，女11名；年齡24～28歲，平均(25.50±1.29)歲；本科18名，碩士研究生2名。觀察組男8名，女12名；年齡23～28歲，平均(25.15±1.39)歲；本科17名，碩士研究生3名。2組學員年齡、性別、學歷一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1培訓方法 所有學員按照2015版《美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》進行培訓[3]，進行培訓的教師為美國AHA認證的培訓導師，以保證培訓的同質化，全部學員的培訓分批次進行。2組學員首先由帶教教師使用多媒體課件集中授課，進行視頻演示及相關理論知識的講解，包括單人及雙人CPR、氣管插管、電除顫等急救技能。并利用普通模擬人進行相應學時的單項技能訓練操作。在ACLS團隊模擬訓練時培訓學員以5人為一組，各組員輪流扮演決策者、按壓者、除顫者、氣道管理者、建立靜脈通路及給藥者，其他操作由決策者指派小組相關人員完成。觀察組采用SimMan3G模擬人基礎上的CBL模擬教學行ACLS團隊培訓。病例教案的設計以2015版AHA心肺復蘇指南為基礎，結合SimMan3G模擬人電腦終端系統(tǒng)自帶的病例情景及臨床工作中遇到的真實病例設計，內(nèi)容包括心律失常，心跳、呼吸驟停；綜合培訓團隊心肺復蘇、ACLS等搶救技能。培訓學員需要根據(jù)提供的簡要病史及病情變化做出正確的病情判斷及高效的團隊急救措施。培訓時在教師引導下由學員提出病例中的重要問題，每名學員輪流發(fā)言并進行組內(nèi)討論；教師針對不同問題逐一引導解答，最后由帶教教師進行病例總結歸納，做出正確的臨床診斷。對照組使用傳統(tǒng)的教學方法，進行相應病例的ACLS團隊急救訓練，即帶教教師演示病例，提示患者的病情變化及治療效果，學員進行相應的團隊救治。

1.2.2考核指標及評價方法 培訓結束后對急救理論知識、相應的急救技能進行考核，理論考試采用AHA筆試考核試卷，技能考核標準參照《AHA2015心肺復蘇考核標準》。技能考核通過多次團隊考核，學員分別擔任不同角色，記錄學員各單項技能得分。通過自制的問卷表對培訓效果進行評價，內(nèi)容包括教學內(nèi)容滿意、提高了急診應對能力、提高分析和解決問題能力、提高學習興趣、鍛煉臨床思維、提高團隊協(xié)作能力、提高了決策制定能力。問卷共發(fā)放40份，收回40份。

2 結 果

2.12組理論成績及臨床技能成績比較 觀察組在理論考試及臨床技能成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組理論成績及臨床技能成績比較分)

2.22組學員對培訓效果的評價 觀察組學員對教學效果的各項評價均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學員對培訓效果的評價[n(%)]

3 討 論

心臟驟停復蘇是一種發(fā)生率低、緊張性高的事件，通常會很混亂。不能及時評估、正確規(guī)范的救治會降低患者的生存率，影響患者預后。ACLS是在BLS的基礎上，應用專業(yè)設備和監(jiān)護技術建立并維持更為有效的呼吸和循環(huán)，對心跳、呼吸驟停患者實施更加標準、高效的急救[4-5]。我國ACLS培訓目前處于起步階段，傳統(tǒng)的教學模式通過觀看視頻、教師演示病例進行團隊訓練，無法提供一種緊張而真實的急救氛圍，不能滿足目前醫(yī)學教育的需求。當前模擬教學是ACLS培訓的重要手段，高端智能模擬人培訓在國內(nèi)外普遍推崇[6]。高級模擬人能夠模擬患者各種生理和病理特征，可對治療操作產(chǎn)生相應的生理反應，逼真地模擬臨床場景。有研究表明，使用高級模擬人行ACLS培訓，可以提高臨床技能，擁有更強的臨床急救能力[7-9]。

CBL是由以問題為基礎的教學法(PBL)發(fā)展而來的，在臨床教學中取得較好的效果[10-11]。有研究顯示，CBL與PBL教學法相比，CBL教學在實踐操作教學方面具有優(yōu)勢，更適應于臨床應用部分的教學[12]。CBL教學法以病例為基礎，以學生為中心的教學模式，學生需提前查閱相關文獻資料，充分利用所掌握的知識對病例中的問題進行分析討論，將理論知識和真實病例相結合，實現(xiàn)了到臨床應用的轉化，培養(yǎng)了學生的臨床思維和提高了解決臨床問題的能力。本研究在SimMan3G高端、智能的綜合模擬人上應用CBL教學方法，使培訓學員在團隊急救訓練中，對相關病例中的問題深入討論，熟悉掌握常見的心律失常、心臟驟停的病因、臨床表現(xiàn)、搶救流程，加強單項技能的實戰(zhàn)水平，加深對相關病例的認識。同時模擬教學為學員提供了更多的實踐動手機會，通過反復訓練，讓學員把理論知識和實踐技能結合起來，提高了臨床急救能力。本研究結果顯示，采用該教學方法，理論成績及單項技能成績明顯高于傳統(tǒng)教學組，可能與此種情景模擬使學員身臨其境，加深了學員的理解記憶，多個感官同時參與學習過程，理解記憶會更持久有關[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，CBL教學更需要學員主動參與學習，課前對培訓的理論知識準備充分，少數(shù)學員主動性不強，對培訓的收獲欠佳。

模擬人基礎上的CBL教學逼真地還原了臨床場景，直觀地表現(xiàn)出患者的病情變化，將學員置身于復雜而有意義的臨床搶救情境中，調動了學員的主觀能動性，增強了團隊協(xié)作意識。團隊學員對重點難點問題分析討論，教師予以指導總結，學員通過解決問題來學習問題背后的臨床知識，提高了分析解決問題的能力和臨床思維。本研究顯示，在對培訓效果的評價中，觀察組對該教學方法滿意度較高，提升了綜合急救水平。高級模擬人基礎上的CBL教學，對教師提出了更高的要求，需要豐富的臨床理論和實踐經(jīng)驗，同時需要熟練掌握模擬系統(tǒng)的操作和調控。伴隨著模擬醫(yī)學教育的發(fā)展，我們應該加強相關人才的培養(yǎng)，最大限度的發(fā)揮高端模擬人的效能。