任小強(qiáng)，許 彬，莊智偉△，顧廣宇，阮堅麗，王 斌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院：1.急診科；2.教育培訓(xùn)處，江蘇 蘇州 215002)

高級生命支持(ACLS)是基礎(chǔ)生命支持(BLS)的延續(xù)，是專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對心搏呼吸驟?；颊攥F(xiàn)場進(jìn)行的搶救技能，是醫(yī)務(wù)人員必須掌握的技能。從BLS到ACLS，醫(yī)務(wù)人員必須反復(fù)訓(xùn)練并熟練掌握，避免真實(shí)搶救時混亂和差錯的發(fā)生。目前，我國醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，導(dǎo)致院內(nèi)復(fù)蘇成功率低[1]。有研究表明，參加過規(guī)范化ACLS培訓(xùn)的醫(yī)師急救技能明顯提升，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行ACLS培訓(xùn)至關(guān)重要[2]。然而心肺復(fù)蘇等急救技能無法臨床現(xiàn)場教學(xué)和訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員無法真實(shí)感受到自己水平。近年來，本院教育培訓(xùn)基地引進(jìn)了SimMan3G高級模擬人，在各科室的技能培訓(xùn)中開展教學(xué)培訓(xùn)。為了不斷改進(jìn)并提高醫(yī)務(wù)人員的急救水平，本研究通過高級模擬人基礎(chǔ)上的以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(CBL)模擬教學(xué)開展ACLS培訓(xùn)，對其應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 從南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院2018、2019級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員中選擇40名學(xué)員，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各20名。全體學(xué)員未參加過類似的培訓(xùn)，并對本研究內(nèi)容均知情同意。對照組男9名，女11名；年齡24～28歲，平均(25.50±1.29)歲；本科18名，碩士研究生2名。觀察組男8名，女12名；年齡23～28歲，平均(25.15±1.39)歲；本科17名，碩士研究生3名。2組學(xué)員年齡、性別、學(xué)歷一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法 所有學(xué)員按照2015版《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》進(jìn)行培訓(xùn)[3]，進(jìn)行培訓(xùn)的教師為美國AHA認(rèn)證的培訓(xùn)導(dǎo)師，以保證培訓(xùn)的同質(zhì)化，全部學(xué)員的培訓(xùn)分批次進(jìn)行。2組學(xué)員首先由帶教教師使用多媒體課件集中授課，進(jìn)行視頻演示及相關(guān)理論知識的講解，包括單人及雙人CPR、氣管插管、電除顫等急救技能。并利用普通模擬人進(jìn)行相應(yīng)學(xué)時的單項(xiàng)技能訓(xùn)練操作。在ACLS團(tuán)隊(duì)模擬訓(xùn)練時培訓(xùn)學(xué)員以5人為一組，各組員輪流扮演決策者、按壓者、除顫者、氣道管理者、建立靜脈通路及給藥者，其他操作由決策者指派小組相關(guān)人員完成。觀察組采用SimMan3G模擬人基礎(chǔ)上的CBL模擬教學(xué)行ACLS團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)。病例教案的設(shè)計以2015版AHA心肺復(fù)蘇指南為基礎(chǔ)，結(jié)合SimMan3G模擬人電腦終端系統(tǒng)自帶的病例情景及臨床工作中遇到的真實(shí)病例設(shè)計，內(nèi)容包括心律失常，心跳、呼吸驟停；綜合培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇、ACLS等搶救技能。培訓(xùn)學(xué)員需要根據(jù)提供的簡要病史及病情變化做出正確的病情判斷及高效的團(tuán)隊(duì)急救措施。培訓(xùn)時在教師引導(dǎo)下由學(xué)員提出病例中的重要問題，每名學(xué)員輪流發(fā)言并進(jìn)行組內(nèi)討論；教師針對不同問題逐一引導(dǎo)解答，最后由帶教教師進(jìn)行病例總結(jié)歸納，做出正確的臨床診斷。對照組使用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，進(jìn)行相應(yīng)病例的ACLS團(tuán)隊(duì)急救訓(xùn)練，即帶教教師演示病例，提示患者的病情變化及治療效果，學(xué)員進(jìn)行相應(yīng)的團(tuán)隊(duì)救治。

1.2.2考核指標(biāo)及評價方法 培訓(xùn)結(jié)束后對急救理論知識、相應(yīng)的急救技能進(jìn)行考核，理論考試采用AHA筆試考核試卷，技能考核標(biāo)準(zhǔn)參照《AHA2015心肺復(fù)蘇考核標(biāo)準(zhǔn)》。技能考核通過多次團(tuán)隊(duì)考核，學(xué)員分別擔(dān)任不同角色，記錄學(xué)員各單項(xiàng)技能得分。通過自制的問卷表對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價，內(nèi)容包括教學(xué)內(nèi)容滿意、提高了急診應(yīng)對能力、提高分析和解決問題能力、提高學(xué)習(xí)興趣、鍛煉臨床思維、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高了決策制定能力。問卷共發(fā)放40份，收回40份。

2 結(jié) 果

2.12組理論成績及臨床技能成績比較 觀察組在理論考試及臨床技能成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組理論成績及臨床技能成績比較分)

2.22組學(xué)員對培訓(xùn)效果的評價 觀察組學(xué)員對教學(xué)效果的各項(xiàng)評價均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)員對培訓(xùn)效果的評價[n(%)]

3 討 論

心臟驟停復(fù)蘇是一種發(fā)生率低、緊張性高的事件，通常會很混亂。不能及時評估、正確規(guī)范的救治會降低患者的生存率，影響患者預(yù)后。ACLS是在BLS的基礎(chǔ)上，應(yīng)用專業(yè)設(shè)備和監(jiān)護(hù)技術(shù)建立并維持更為有效的呼吸和循環(huán)，對心跳、呼吸驟停患者實(shí)施更加標(biāo)準(zhǔn)、高效的急救[4-5]。我國ACLS培訓(xùn)目前處于起步階段，傳統(tǒng)的教學(xué)模式通過觀看視頻、教師演示病例進(jìn)行團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練，無法提供一種緊張而真實(shí)的急救氛圍，不能滿足目前醫(yī)學(xué)教育的需求。當(dāng)前模擬教學(xué)是ACLS培訓(xùn)的重要手段，高端智能模擬人培訓(xùn)在國內(nèi)外普遍推崇[6]。高級模擬人能夠模擬患者各種生理和病理特征，可對治療操作產(chǎn)生相應(yīng)的生理反應(yīng)，逼真地模擬臨床場景。有研究表明，使用高級模擬人行ACLS培訓(xùn)，可以提高臨床技能，擁有更強(qiáng)的臨床急救能力[7-9]。

CBL是由以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)發(fā)展而來的，在臨床教學(xué)中取得較好的效果[10-11]。有研究顯示，CBL與PBL教學(xué)法相比，CBL教學(xué)在實(shí)踐操作教學(xué)方面具有優(yōu)勢，更適應(yīng)于臨床應(yīng)用部分的教學(xué)[12]。CBL教學(xué)法以病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，學(xué)生需提前查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，充分利用所掌握的知識對病例中的問題進(jìn)行分析討論，將理論知識和真實(shí)病例相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維和提高了解決臨床問題的能力。本研究在SimMan3G高端、智能的綜合模擬人上應(yīng)用CBL教學(xué)方法，使培訓(xùn)學(xué)員在團(tuán)隊(duì)急救訓(xùn)練中，對相關(guān)病例中的問題深入討論，熟悉掌握常見的心律失常、心臟驟停的病因、臨床表現(xiàn)、搶救流程，加強(qiáng)單項(xiàng)技能的實(shí)戰(zhàn)水平，加深對相關(guān)病例的認(rèn)識。同時模擬教學(xué)為學(xué)員提供了更多的實(shí)踐動手機(jī)會，通過反復(fù)訓(xùn)練，讓學(xué)員把理論知識和實(shí)踐技能結(jié)合起來，提高了臨床急救能力。本研究結(jié)果顯示，采用該教學(xué)方法，理論成績及單項(xiàng)技能成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，可能與此種情景模擬使學(xué)員身臨其境，加深了學(xué)員的理解記憶，多個感官同時參與學(xué)習(xí)過程，理解記憶會更持久有關(guān)[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)更需要學(xué)員主動參與學(xué)習(xí)，課前對培訓(xùn)的理論知識準(zhǔn)備充分，少數(shù)學(xué)員主動性不強(qiáng)，對培訓(xùn)的收獲欠佳。

模擬人基礎(chǔ)上的CBL教學(xué)逼真地還原了臨床場景，直觀地表現(xiàn)出患者的病情變化，將學(xué)員置身于復(fù)雜而有意義的臨床搶救情境中，調(diào)動了學(xué)員的主觀能動性，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識。團(tuán)隊(duì)學(xué)員對重點(diǎn)難點(diǎn)問題分析討論，教師予以指導(dǎo)總結(jié)，學(xué)員通過解決問題來學(xué)習(xí)問題背后的臨床知識，提高了分析解決問題的能力和臨床思維。本研究顯示，在對培訓(xùn)效果的評價中，觀察組對該教學(xué)方法滿意度較高，提升了綜合急救水平。高級模擬人基礎(chǔ)上的CBL教學(xué)，對教師提出了更高的要求，需要豐富的臨床理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時需要熟練掌握模擬系統(tǒng)的操作和調(diào)控。伴隨著模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，我們應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)人才的培養(yǎng)，最大限度的發(fā)揮高端模擬人的效能。