申素峰，郭佩磊，胡強(qiáng)夫

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)是目前臨床常用的麻醉方法，由于交感神經(jīng)被阻滯常引發(fā)低血壓。腰麻后低血壓(SAIH)的定義及預(yù)測方法尚存在爭議，若得不到積極預(yù)防會對患者帶來一系列不良反應(yīng)[1]。為穩(wěn)定血流動力學(xué)及優(yōu)化組織氧供，在腰麻前進(jìn)行液體容量預(yù)補(bǔ)充對SAIH具有一定的預(yù)防作用[2]。如沒有對液體容量治療進(jìn)行有效監(jiān)測會導(dǎo)致液體容量發(fā)生負(fù)荷，增加肺水腫發(fā)生的風(fēng)險[3]。中心靜脈壓、脈搏波形心排量監(jiān)測等是臨床常用的血容量反應(yīng)性評估指標(biāo)，但由于具有有創(chuàng)性、并發(fā)癥多等不足限制了其應(yīng)用[4]。超聲檢查下腔靜脈是一種簡便、無創(chuàng)的方法，在容量反應(yīng)及狀態(tài)評估方面得到了成熟的應(yīng)用。下腔靜脈塌陷指數(shù)(IVC-CI)用于指導(dǎo)容量反應(yīng)輸液管理的閾值文獻(xiàn)報道不一致，而國外相關(guān)研究表明，IVC-CI>36%用于指導(dǎo)腰麻前的輸液對SAIH可起到有效的預(yù)防作用[5]。基于此，本研究以40%、50%作為IVC-CI的閾值，探討了其指導(dǎo)的輸液管理對SAIH的預(yù)防作用，旨在為國人腰麻前液體容量狀態(tài)的優(yōu)化方法提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1-12月本院收治的實施腰麻的手術(shù)患者90例爭取研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察1組、觀察2組和對照組，每組30例。3組患者性別、年齡，以及術(shù)前體重指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 3組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)僅實施腰麻進(jìn)行骨科手術(shù)；(2)男女不限；(3)年齡18～65歲；(4)BMI為18～25 kg/m2；(5)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(6)對本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴嚴(yán)重心、腦、肺、血管病及嚴(yán)重肝、腎功能不全；(2)腰麻前收縮壓小于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)具有腰麻禁忌證、預(yù)計手術(shù)時間大于2 h；(4)使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑者；(5)更改麻醉方式，達(dá)不到理想麻醉平面者；(6)超聲圖像質(zhì)量不高者。

1.2方法

1.2.1超聲檢查及液體容量預(yù)補(bǔ)充 3組患者術(shù)前均禁飲、禁食8 h，開放靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)等。對照組不進(jìn)行超聲檢查及液體容量預(yù)補(bǔ)充。觀察1組、觀察2組患者取仰臥位，保持正常呼吸，使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(海鷹，HY-M30)對下腔靜脈長軸切面進(jìn)行觀察。見圖1。固定圖像，測量下腔靜脈直徑最大值(IVCmax)與最小值(IVCmin)。見圖2。計算IVC-CI[(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%]。觀察1組、觀察1組分別以IVC-CI大于50%、40%作為閾值進(jìn)行腰麻醉前液體容量預(yù)補(bǔ)充。然后在L3～4進(jìn)行穿刺，實施腰麻。將麻醉水平保持在T6～8水平。

LHV：左肝靜脈；IVC：下腔靜脈；RA：右心房。

圖2 IVC-CI超聲檢查圖像

1.2.2輸液管理方法 腰麻前按5 mL/kg單次劑量進(jìn)行補(bǔ)液，每次需在15 min內(nèi)輸完，直至不再出現(xiàn)容量反正應(yīng)陽性。SAIH發(fā)生時在15 min內(nèi)輸完5 mL/kg液體；晶體液與膠體液比例為2∶1。若SAIH持續(xù)大于3 min，給予甲氧明注射液1 mg、麻黃堿注射液10 mg；腰麻后30 min實施手術(shù)。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量等)、腰麻前輸液量、總輸液量、血管活性藥物(包括甲氧明注射液、麻黃堿注射液等)使用情況、SAIH發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.13組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.23組患者輸液量、血管活性藥物使用率、SAIH發(fā)生率比較 觀察1組、觀察2組患者總輸液量均明顯多于對照組，血管活性藥物使用率、SAIH發(fā)生率均明顯低于對照組，觀察2組患者腰麻前輸液量、總輸液量均明顯多于觀察1組，血管活性藥物使用率、SAIH發(fā)生率均明顯低于觀察1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者輸液量、血管活性藥物使用率、SAIH發(fā)生率比較

3 討 論

腰麻是將局部麻醉藥經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，脊神經(jīng)被阻滯后麻醉區(qū)域血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排出量降低，導(dǎo)致SAIH的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，SAIH發(fā)生率為66.67%(20/30)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果接近[6]。

麻醉前進(jìn)行液體容量預(yù)補(bǔ)充能降低患者血流動力學(xué)波動。按經(jīng)驗或簡單計算液體劑量進(jìn)行擴(kuò)容可能導(dǎo)致容量過負(fù)荷，會提高孕婦、高齡等高?；颊甙l(fā)生急性心功能不全及肺水腫的風(fēng)險。IVC-CI用于液體容量狀態(tài)及反應(yīng)性的評估，在臨床中得到開展，且有研究表明，IVC-CI在具有自主呼吸患者容量反應(yīng)性監(jiān)測及治療是安全、有效的[7-8]。本研究以IVC-CI指導(dǎo)輸液管理，旨在為麻醉下容量狀態(tài)的優(yōu)化提供依據(jù)。

自主呼吸是個體在自然狀態(tài)下的呼吸過程，吸氣時胸腔內(nèi)壓力為負(fù)壓，下腔靜脈的阻力下降、血液回流增加、下腔靜脈呈變窄塌陷狀態(tài)[9]。如患者液體容量不足則下腔靜脈呈現(xiàn)更加明顯的變窄塌陷狀態(tài)[10]。下腔靜脈直徑結(jié)合呼吸變異指數(shù)是容量反應(yīng)性常用的預(yù)測指標(biāo)[11]。正壓通氣與自主呼吸不同，正壓通氣患者下腔靜脈呈擴(kuò)張狀態(tài)。有研究表明，以IVC-CI評估正壓通氣患者容量反應(yīng)性的閾值不一致，為12%～40%[12-13]。由此可知，IVC-CI評估自主呼吸患者容量反應(yīng)性的閾值存在不確定性。有研究表明，對自主呼吸患者IVC-CI閾值為50%能夠評估容量反應(yīng)性陽性，對自主呼吸的循環(huán)衰竭患者IVC-CI閾值為40%能夠評估容量反應(yīng)性陽性[13]。本研究以40%、50%作為IVC-CI閾值指導(dǎo)腰麻前輸液，并分析了其對SAIH的預(yù)防效果，結(jié)果顯示，IVC-CI>40%、50%總輸液量均明顯多于對照組，SAIH發(fā)生率均明顯低于對照組，說明以IVC-CI指導(dǎo)腰麻前的輸液能有效降低SAIH發(fā)生率，且IVC-CI>40%預(yù)防效果更好。

SAIH的發(fā)生機(jī)制除與基礎(chǔ)液體容量有關(guān)外，也與麻醉藥物、收縮功能降低等因素導(dǎo)致的相對礎(chǔ)液體容量不足有關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，IVC-CI>40%、50%血管活性藥物使用率均明顯低于對照組，IVC-CI>40%血管活性藥物使用率明顯低于IVC-CI>50%，說明以TVC-CI指導(dǎo)腰麻前的輸液能有效降低血管活性藥物使用率，IVC-CI>40%血管活性藥物使用更少，患者循環(huán)系統(tǒng)更穩(wěn)定。

綜上所述，IVC-CI指導(dǎo)的輸液管理對SAIH具有明顯的預(yù)防作用，TVC-CI>40%預(yù)防作用更佳。然而是否TVC-CI<40%以下的數(shù)值作為閾值會更加有效尚需進(jìn)一步研究。