林 曉，趙麗芬，曾明珠

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.高壓氧治療室；2.門診部;3.神經(jīng)外科，福建 福州 350005)

近年來，高壓氧治療越來越廣泛用于顱腦損傷患者的治療并取得良好的療效。重型顱腦創(chuàng)傷患者常有氣管切開，容易并發(fā)肺部感染[1]。本研究通過對重型顱腦損傷氣管切開患者高壓氧治療時行人工氣道管理，探討了氣道管理對高壓氧治療重型顱腦損傷患者療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年11月至2019年11月本院收治的中重型顱腦損傷后患者120例，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組患者中男39例，女21例；年齡13～70歲，平均(47.8±8.4)歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血22例，顱內(nèi)血腫19例，腦干損傷3例，彌漫性軸索損傷6例，腦挫裂傷10例。對照組患者中男36例，女24例；年齡14～68歲，平均(49.6±9.8)歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血20例，顱內(nèi)血腫21例，腦干損傷2例，彌漫性軸索損傷5例，腦挫裂傷12例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)CT或磁共振成像檢查確診為中重型顱腦損傷；(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)3.0～8.1分；(3)氣管切開術(shù)后。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)病變史及其他疾病，如糖尿病、冠狀動脈硬化、肺部疾病等；(2)既往有精神病史或吸毒、長期嗜酒史。

1.2方法

1.2.1治療及護理方法 2組患者均給予腦創(chuàng)傷常規(guī)護理及高壓氧治療，觀察組在常規(guī)護理及高壓氧治療基礎(chǔ)上增加人工氣道管理，具體方法如下。

1.2.1.1高壓氧治療方法 采用多人空氣加壓艙，治療壓力為0.2 MPa，加壓20 min，穩(wěn)壓70 min，其中吸氧20 min，3次，中間間隔5 min，2次，減壓20 min。每天治療1次，治療10 d為1個療程，共治療3個療程。

1.2.1.2常規(guī)護理方法 (1)進艙前及減壓前徹底吸痰，保證呼吸道通暢；(2)準(zhǔn)備專用的吸痰管道，每次治療后用500 mg/L含氯消毒劑或5 g/L過氧乙酸溶液浸泡30 min消毒，再用清水沖洗干凈，晾干備用；(3)氧艙消毒，兩艙操艙之間應(yīng)通風(fēng)清潔15～30 min，然后加用紫外線消毒15 min。

1.2.1.3人工氣道管理方法 (1)常規(guī)以無菌生理鹽水紗布覆蓋切口；(2)入艙前使用手持氣囊測壓計(COVIDIEN，德國)測量氣囊內(nèi)壓力，補充氣體讓氣囊內(nèi)壓力達到30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；(3)徹底清除氣囊上滯留呼吸道分泌物；(4)將吸氧回路與人工鼻連接，在吸氧間歇時僅取下吸氧回路吸艙內(nèi)空氣，在需要吸痰時取下人工鼻，吸痰結(jié)束后重新戴上。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前，治療后10、20、30 d艙內(nèi)發(fā)生刺激性咳嗽次數(shù)和吸痰次數(shù)；并進行GCS評分[2]。治療3個療程結(jié)束后統(tǒng)計整個治療過程中2組患者肺部感染發(fā)生率和堅持高壓氧治療方案完成率。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后艙內(nèi)發(fā)生刺激性咳嗽次數(shù)、吸痰次數(shù)比較 觀察組患者治療后10、20、30 d艙內(nèi)發(fā)生刺激性咳嗽次數(shù)及吸痰次數(shù)均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后艙內(nèi)發(fā)生刺激性咳嗽次數(shù)、吸痰次數(shù)比較次)

2.22組患者肺部感染發(fā)生率和堅持高壓氧治療方案完成率比較 觀察組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，堅持高壓氧治療方案完成率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肺部感染發(fā)生率和堅持高壓氧治療方案完成率比較[n(%)]

2.32組患者治療前后GCS比較 觀察組患者治療后10 d GCS與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后20、30 d GCS均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后GCS比較分)

3 討 論

重型顱腦損傷患者常伴不同程度腦水腫和意識障礙，高壓氧治療能減輕腦水腫，刺激腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，對意識障礙患者具有促醒作用[3]；盡早進行高壓氧干預(yù)對改善患者預(yù)后具有積極意義[4]。但重型顱腦損傷患者常因中樞性或周圍性呼吸障礙而需進行氣管切開，破壞了氣道正常解剖，生理防御能力下降，而高壓氧治療的吸氧方式較特殊，需通過呼吸管道吸氧且氧氣較為干燥，如不進行合理的氣道管理易增加肺部感染機會，延誤治療時機[5]。因此，針對人工氣道在高壓氧治療時的特殊護理尤其重要。

氣管切開套管分為氣囊和卡口兩部分，氣囊具有固定導(dǎo)管、封閉間隙、保證潮氣量等作用[6]。氣囊內(nèi)壓力的調(diào)控是高壓氧治療順利進行的關(guān)鍵因素[7]。有研究表明，氣管切開患者氣囊內(nèi)氣壓不足可能會增加患者肺部感染和氣管黏膜損傷的機會[3]。高壓氧治療是在高于環(huán)境壓力的氧艙內(nèi)進行，氣壓的升高有可能使氣囊內(nèi)氣體的體積縮小，加大了氣管切口與氣管壁的間隙，既往的護理常將氣囊中的氣體換成生理鹽水，但由于氣囊充水并不能使氣囊壓維持在正常值，且出艙后恢復(fù)為氣囊時常因水無法抽凈而影響氣囊容量，使氣囊內(nèi)壓不準(zhǔn)。因此，本院購置了手持氣囊測壓計，進艙前將氣囊內(nèi)壓補到30 cmH2O，當(dāng)壓力升高到0.2 MPa時，氣囊內(nèi)壓力為26 cmH2O，均在氣囊內(nèi)壓的正常范圍。在高壓氧治療全程很好的封閉氣管切口與氣管壁的空隙，同時，配合徹底清除氣囊上滯留的呼吸道分泌物，防止分泌物返流入下呼吸道。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者艙內(nèi)發(fā)生刺激性咳嗽次數(shù)、吸痰次數(shù)明顯下降，說明正確調(diào)節(jié)氣囊壓力有利于患者順利完成高壓氧治療，延長艙內(nèi)吸氧時間，有助于提高療效。

呼吸氣體進入人體的正常通路是經(jīng)由上呼吸道進入下呼吸道，在這個過程中吸入氣體得到充分的加濕、加溫和過濾，氣管切開改變了這一通路。因此，氣管切開患者氣管內(nèi)黏液變稠，纖毛運動能力下降，自我清除呼吸道分泌物能力下降，使大量黏稠分泌物在氣道內(nèi)積滯，增加了細(xì)菌繁殖機會[8]。在高壓氧治療時需將呼吸管道連接在氣管切開插管上，如直接吸入干燥的氧氣有可能使呼吸道更加干燥，形成痰痂，有導(dǎo)致呼吸道阻塞的風(fēng)險[9]。因此，有必要對吸入氣體進行濕化、過濾。本研究在常規(guī)護理的前提下加用人工鼻，將吸氧回路與人工鼻連接，在吸氧間歇時僅取下吸氧回路吸艙內(nèi)空氣；在需要吸痰時取下人工鼻，吸痰結(jié)束后重新戴上。經(jīng)特別氣道管理，觀察組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，堅持高壓氧治療方案完成率明顯高于對照組。有學(xué)者認(rèn)為，人工鼻可部分替代上呼吸道的加溫加濕和過濾作用[10]，對人工氣道具有保護作用，同時，預(yù)防交叉感染，減少了肺部感染這個在重型顱腦損傷患者中最常見的并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后20、30 d GCS均明顯優(yōu)于對照組，說明經(jīng)過特別氣道管理患者高壓氧療效明顯高于對照組。

綜上所述，合理正確的氣道護理可減少重型顱腦損傷患者在高壓氧治療過程中的刺激性咳嗽次數(shù)及吸痰次數(shù)，增加艙內(nèi)吸氧時間，降低肺部感染發(fā)生率，有利于患者堅持完成高壓氧治療方案，提高高壓氧療療，值得臨床推廣應(yīng)用。