張杰良,陳 慧,鄧文成,邱智楓

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東 中山 528415)

膽汁淤積是由于膽汁分泌及排泄障礙引起的一種病理生理過(guò)程，表現(xiàn)為肝臟及體循環(huán)內(nèi)膽汁酸(TBA)等成分的過(guò)度堆積，會(huì)對(duì)肝細(xì)胞及機(jī)體造成損傷，長(zhǎng)期持續(xù)的膽汁淤積將進(jìn)展為肝纖維化甚至肝硬化[1]。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)是反映肝損傷的靈敏指標(biāo)，當(dāng)患者出現(xiàn)急性肝損傷，如急性傳染性肝炎及膽汁淤積時(shí)，血清ALT可在臨床癥狀出現(xiàn)之前急劇升高[2]。糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9)與癌胚抗原(CEA)是常見(jiàn)的消化道腫瘤標(biāo)志物，其水平主要在患有消化道腫瘤性疾病時(shí)升高。但有報(bào)道顯示，輕微的膽汁淤積可能導(dǎo)致CA19-9與CEA水平輕度或中度升高，臨床醫(yī)生在診斷與治療膽汁淤積患者時(shí)，需注意患者的CA19-9與CEA的異常升高，從而避免誤診[3]。為此，本研究通過(guò)對(duì)膽汁淤積患者的TBA、ALT、CA19-9及CEA進(jìn)行分析，研究不同程度膽汁淤積患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)變化情況,從而為臨床患者的診療提供建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-12月在本院就診，確診為膽汁淤積并排除肝炎病毒感染及腫瘤疾病的患者188例作為研究對(duì)象。其中男98例，女90例；年齡43.0～81.0歲，中位年齡63.0歲。以TBA檢測(cè)試劑使用說(shuō)明書(shū)建議的參考區(qū)間0～10.0 μmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，按TBA水平將不同程度膽汁淤積患者分為疾病組。其中低水平組68例，男39例，女29例，TBA為10.1～30.0 μmol/L；中水平組38例，男22例，女16例，TBA為大于30.0～50.0 μmol/L；中高水平組34例，男19例，女15例，TBA為大于50.0～100.0 μmol/L；高水平組48例，男27例，女21例，TBA為100.0 μmol/L以上。同時(shí)選取排除上述疾病且身體健康者38例納入對(duì)照組，其中男20例，女18例；年齡31.8～69.3歲，中位年齡53.0歲。

1.2方法 TBA采用循環(huán)酶法及Roche Cobas C702全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑及質(zhì)量控制品來(lái)源于上海德賽公司；ALT采用國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)推薦的方法及Roche Cobas C702全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，CA19-9及CEA采用電化學(xué)發(fā)光法及Roche Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)，試劑及質(zhì)量控制品均來(lái)源于德國(guó)羅氏公司。收集患者的年齡、性別、臨床疾病診斷資料，以及血清TBA、ALT、CA19-9及CEA檢測(cè)結(jié)果等資料。分析比較不同程度膽汁淤積患者的TBA水平及其對(duì)ALT、CA19-9與CEA水平的影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Kolmogorov-Smirnov Test顯示各組數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用K Independent Sample Test多組秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

不同性別間TBA(Z=-0.164,P=0.870)、ALT(Z=-0.382,P=0.702)、CA19-9(Z=-0.597,P=0.550)及CEA(Z=-1.758,P=0.079)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低水平組、中水平組、中高水平組、高水平組膽汁淤積患者與對(duì)照組患者各組之間TBA、ALT、CA19-9及CEA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。膽汁淤積患者TBA水平越高，ALT與CA19-9水平越高，但CEA水平升高幅度不大。不同程度膽汁淤積患者的TBA、ALT、CA19-9及CEA的變化情況，見(jiàn)表1。

表1 不同程度膽汁淤積患者TBA、ALT、CA19-9及CEA水平的變化情況比較

3 討 論

多種原因可導(dǎo)致患者膽汁淤積[4]，包括病理性因素及生理性因素。病理性因素有病毒性肝炎，肝內(nèi)、肝外膽管阻塞，膽管阻塞或腫瘤等；生理性因素如進(jìn)食、新生兒膽汁淤積、妊娠性膽汁淤積等。病理性因素導(dǎo)致的膽汁淤積通常會(huì)出現(xiàn)肝損傷，而ALT作為反映肝損傷的靈敏指標(biāo)，在臨床癥狀出現(xiàn)之前會(huì)急劇升高[5]。本研究結(jié)果顯示，不同組別間膽汁淤積患者ALT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，隨著TBA水平的升高，ALT也隨之升高，表明肝細(xì)胞損傷越嚴(yán)重。臨床醫(yī)生在治療膽汁淤積患者時(shí)，需及時(shí)關(guān)注ALT的變化，根據(jù)患者可能出現(xiàn)的病理性或生理性因素，早期干預(yù)以防肝細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷。

CA19-9是常見(jiàn)的消化道腫瘤標(biāo)志物，但輕微的膽汁淤積也可導(dǎo)致CA19-9水平輕度或中度升高[6]。本研究結(jié)果顯示，不同組別間膽汁淤積患者CA19-9水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，隨著TBA水平的升高，CA19-9水平也隨之升高。其可能的原因是，CA19-9是細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì)，在血清中以唾液黏蛋白形式存在，主要分布于胎兒膜腺、膽囊、肝臟、腸等部位和正常成年人膜腺、膽管上皮等處。膽汁淤積導(dǎo)致膽管細(xì)胞的炎癥，膽管壁的通透性增加，膽汁排泄受阻，膽汁及炎癥細(xì)胞因子對(duì)膽管黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生刺激，引起CA19-9分泌增加。膽管壁的通透性增加，膽汁排泄受阻，使膽汁CA19-9逆流入血。此外，炎癥、黃疸等因素引起機(jī)體對(duì)CA19-9的清除能力下降，導(dǎo)致血清CA19-9水平進(jìn)一步升高[7]。臨床醫(yī)生在治療膽汁淤積患者，需及時(shí)關(guān)注CA19-9的變化，其水平的升高可能是由于肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致分泌異?；蚰懼判故茏枰?，并不是由于患者出現(xiàn)消化道腫瘤等疾病，因此，在診療膽汁淤積患者時(shí)需注意，以防誤診。

CEA屬于非器官特異性腫瘤相關(guān)抗原，其異常升高主要見(jiàn)于消化系統(tǒng)的惡性腫瘤病變。部分患有良性肝臟疾病(如膽汁淤積、慢性肝炎等)的患者，其CEA水平也有一定程度上升，但通常不超過(guò)10 ng/mL[8]。本研究結(jié)果顯示，不同組別間膽汁淤積患者CEA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但從各組差異性看，與CA19-9隨著TBA水平升高的程度不同，CEA僅僅是疾病組與對(duì)照組的差異較明顯，疾病組之間的差異并不明顯，膽汁淤積患者CEA水平高于對(duì)照組，但升高幅度不大，且膽汁淤積的嚴(yán)重程度對(duì)CEA影響不大。正常情況下，CEA經(jīng)由胃腸道代謝消除，膽汁淤積等良性疾病可能導(dǎo)致代謝消除受阻，從而可能引起血清CEA水平升高[9]。本研究疾病組患者均排除了惡性疾病，各疾病組的CEA水平差異不大，且其平均水平也在參考區(qū)間范圍內(nèi)。在診斷與治療膽汁淤積患者時(shí)，CEA與CA19-9聯(lián)合檢測(cè)，可排除因膽汁淤積導(dǎo)致的CA19-9異常升高，避免臨床醫(yī)生對(duì)患者誤診。例如，CEA與CA19-9同時(shí)異常升高，膽汁淤積可能有消化系統(tǒng)惡性疾病原因；若CA19-9異常升高，但CEA水平不高，甚至正常，則膽汁淤積可能為消化系統(tǒng)良性疾病。

肝臟及體循環(huán)內(nèi)膽汁酸的過(guò)度堆積，會(huì)對(duì)肝細(xì)胞及機(jī)體造成損傷，長(zhǎng)期持續(xù)的膽汁淤積可進(jìn)展為肝纖維化甚至肝硬化，因此，膽汁淤積患者的早期診斷與治療十分重要[10]。臨床醫(yī)生可根據(jù)超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像等設(shè)備判定是肝內(nèi)還是肝外原因引起的膽汁淤積。但要判斷是否存在肝細(xì)胞功能損傷，究竟是良性疾病還是惡性腫瘤疾病引起的膽汁淤積，則需根據(jù)肝功能檢查及消化道腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)原因不明的單純性膽汁淤積患者，可使用熊去氧膽酸、多烯磷酯酰膽堿膠囊等藥物進(jìn)行支持治療；如有肝功能損傷，則需應(yīng)用肝太樂(lè)等護(hù)肝藥物[11]。對(duì)病因明確的膽汁淤積，如有可能均應(yīng)力爭(zhēng)根治或控制基礎(chǔ)疾病，如腫瘤、結(jié)石所致的梗阻；修復(fù)膽管狹窄則可使膽管引流恢復(fù)正常；對(duì)膽小管的免疫性損傷，免疫抑制劑可能有效；對(duì)于藥物性膽汁淤積，應(yīng)及時(shí)停用有關(guān)藥物[12]?？筛鶕?jù)ALT判斷肝細(xì)胞損傷程度，同時(shí)根據(jù)CA19-9與CEA判斷機(jī)體是否有消化系統(tǒng)良性疾病或惡性腫瘤疾病，以明確病因，早期診斷與治療，從而防止肝細(xì)胞損傷及惡化。