楊小強(qiáng) 劉成森 韋華 何斌

術(shù)后譫妄是臨床上一種常見的綜合征,也叫急性腦綜合征。譫妄的病因較為復(fù)雜,包括年老、認(rèn)知障礙、軀體情況差、抑郁癥等。譫妄多見于老年人群體,主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無(wú)章、注意力難以集中等。當(dāng)前治療譫妄的方法主要包括病因治療、支持治療和對(duì)癥治療。心臟手術(shù)后譫妄患者大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損是多數(shù)研究的焦點(diǎn)。迄今為止,術(shù)后譫妄的病理生理機(jī)制缺乏充足的研究證據(jù)。術(shù)后譫妄被認(rèn)為是由術(shù)后局部腦缺氧所引起。此外,老年、心功能為Ⅳ級(jí)、肺動(dòng)脈高壓(重度)、血型(A 型)和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間(>72 h)是引起術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-3］。局部腦血氧飽和度作為術(shù)中關(guān)注的熱點(diǎn)之一,劉威等［4］發(fā)現(xiàn)患者在體外循環(huán)中局部腦血氧飽和度越低,可能增加術(shù)后譫妄發(fā)生率,體外循環(huán)術(shù)后有必要持續(xù)監(jiān)測(cè)局部腦血氧飽和度。因此,本研究通過(guò)分析相關(guān)臨床資料,探究影響患者術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)因素,為早期識(shí)別、早期預(yù)防、早期處理譫妄提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020 年1～6 月在本院接受體外循環(huán)心臟手術(shù)(瓣膜置換或修復(fù)、聯(lián)合手術(shù)、房間隔缺損或室間隔缺損修復(fù))的120 例患者的臨床資料,根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生譫妄分為發(fā)生譫妄組(31 例)和未發(fā)生譫妄組(89 例)。譫妄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用采用中文版重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)室譫妄篩查清單(ICDS)進(jìn)行評(píng)估,由受過(guò)專門培訓(xùn)的2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行譫妄診斷、評(píng)估,CAM-ICU 在國(guó)際上被認(rèn)為是篩查重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)譫妄的金標(biāo)準(zhǔn),其不僅克服了因患者氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣無(wú)法言語(yǔ)配合時(shí)難以作出評(píng)估的難題,而且能夠讓監(jiān)護(hù)室的非精神?？频淖o(hù)士經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)快速學(xué)會(huì)使用進(jìn)行譫妄篩選；ICDS 涵蓋個(gè)體意識(shí)、注意渙散、定向障礙、幻覺、精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、言語(yǔ)或情緒障礙、睡眠障礙和癥狀波動(dòng)水平等8 個(gè)方面,其中當(dāng)≥4 項(xiàng)不正常時(shí)被認(rèn)為有譫妄；得分在1～3 分被診斷為有亞綜合征譫妄。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡<18 歲；有中風(fēng)史；患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙等心理疾病。

1.3麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚,設(shè)置初始丙泊酚靶控血漿濃度為1.2 μg/ml,每隔1 min 增加0.2 μg/ml,直到患者意識(shí)消失為止(判斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)外界刺激無(wú)應(yīng)答,無(wú)睫毛反射)。接著靜脈推注肌肉松弛藥順式阿曲庫(kù)銨(0.3 mg/kg)、鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼(0.5～1.0 μg/kg)。仍采用丙泊酚階梯血漿靶控輸注方式維持術(shù)中麻醉,將患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)值維持在40～50。術(shù)中持續(xù)泵注肌肉松弛藥順式阿曲庫(kù)銨(0.2 mg/kg)、鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼(0.8～1.0 μg/kg)。患者術(shù)后均接電子自動(dòng)鎮(zhèn)痛泵,聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥與非阿片類鎮(zhèn)痛藥控制術(shù)后疼痛,采用右美托咪定聯(lián)合非典型抗精神病藥治療亢奮性譫妄。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者性別、年齡、BMI、血細(xì)胞比容、左室射血分?jǐn)?shù)、住院時(shí)間以及癲癇、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病等基本資料,比較兩組患者基本資料,頸動(dòng)脈血流速度,局部腦氧飽和度。分別于術(shù)前(麻醉誘導(dǎo)前10 min)、體外循環(huán)前(麻醉誘導(dǎo)后10 min)、主動(dòng)脈阻斷(體外循環(huán)主動(dòng)脈阻斷后10 min)、體外循環(huán)后(體外循環(huán)停機(jī)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí))、術(shù)后第1 天共5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行腦血流的超聲檢測(cè)。用脈沖波多普勒法計(jì)算出血管內(nèi)的峰值血流速度。所有患者均采用仰臥位,利用近紅外光譜法測(cè)定額葉雙側(cè)區(qū)域腦氧飽和度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(第25 百分位數(shù),第75 百分位數(shù))［M(P25,P75)］表示,組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、血細(xì)胞比容、左室射血分?jǐn)?shù)、住院時(shí)間以及癲癇、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病占比比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較［M(P25,P75),n(%)］

2.2兩組患者頸動(dòng)脈血流速度比較 術(shù)前,發(fā)生譫妄組和未發(fā)生譫妄組患者頸動(dòng)脈血流速度分別為55、58 cm/s,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。體外循環(huán)前,發(fā)生譫妄組患者頸動(dòng)脈血流速度為51 cm/s,低于未發(fā)生譫妄組的62 cm/s,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組主動(dòng)脈阻斷和體外循環(huán)后頸動(dòng)脈血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1 天,兩組患者頸動(dòng)脈血流速度達(dá)到峰值,發(fā)生譫妄組為71 cm/s,低于未發(fā)生譫妄組的92 cm/s,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。體外循環(huán)后,發(fā)生譫妄組患者頸動(dòng)脈血流速度與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。體外循環(huán)后,未發(fā)生譫妄組患者頸動(dòng)脈血流速度較術(shù)前增加了21 cm/s(26～44 cm/s),較體外循環(huán)前增加了17 cm/s(23～35 cm/s)。見表3。

表2 兩組患者頸動(dòng)脈血流速度比較［M(P25,P75),cm/s］

表3 兩組患者頸動(dòng)脈血流變化［M(P75-P25),cm/s］

2.3兩組患者局部腦氧飽和度比較 發(fā)生譫妄組患者的局部腦氧飽和度為50%(50%,57%),低于未發(fā)生譫妄組的66%(48%,72%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者局部腦氧飽和度比較［M(P25,P75),%］

3 討論

術(shù)后譫妄相關(guān)影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜,其發(fā)生發(fā)展可能是相關(guān)因素聯(lián)合作用的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn),體外循環(huán)前,發(fā)生譫妄組患者頸動(dòng)脈血流速度低于未發(fā)生譫妄組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組主動(dòng)脈阻斷和體外循環(huán)后頸動(dòng)脈血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1 天,發(fā)生譫妄組患者頸動(dòng)脈血流速度達(dá)到峰值,低于未發(fā)生譫妄組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生譫妄組患者的局部腦氧飽和度低于未發(fā)生譫妄組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該發(fā)現(xiàn)與前期較多研究結(jié)果一致,提示術(shù)后譫妄可能與局部腦血流供應(yīng)不足引起缺氧存在密切聯(lián)系［5］。譫妄是一種可逆性的精神紊亂疾病,伴有感知覺或認(rèn)知功能障礙。部分專家認(rèn)為,能夠通過(guò)早期預(yù)防的手段有效降低譫妄發(fā)生率,從而縮短疾病的持續(xù)時(shí)間。正因如此,預(yù)防術(shù)后譫妄、降低病死率受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

譫妄是急性重病的信號(hào),早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防控制相關(guān)影響因素是逆轉(zhuǎn)病程的關(guān)鍵,治療促進(jìn)患者恢復(fù)是當(dāng)前需關(guān)注的問題,掌握相關(guān)影響因素,采取措施預(yù)防和處理術(shù)后譫妄,實(shí)現(xiàn)早診早治。重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士在患者的術(shù)后管理中扮演著關(guān)鍵角色［6］,對(duì)ICU 的護(hù)士定期開展譫妄相關(guān)病例和知識(shí)培訓(xùn)和考核,加強(qiáng)護(hù)士對(duì)上述這些診斷標(biāo)準(zhǔn)和工具的認(rèn)識(shí)［7,8］。同時(shí)關(guān)注ICU 危重病患者［9］及評(píng)估工具,做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。另外,對(duì)于未發(fā)生譫妄的患者,護(hù)理人員可予以相應(yīng)的夜間睡眠護(hù)理［6］。過(guò)度使用鎮(zhèn)靜藥物可導(dǎo)致患者譫妄發(fā)生率增加,因此需要嚴(yán)格控制鎮(zhèn)靜藥物使用［10］。

綜上所述,局部腦氧飽和度、頸動(dòng)脈血流速度與術(shù)后譫妄發(fā)生存在相關(guān)關(guān)系,其發(fā)生機(jī)制可能與局部腦氧供不足有關(guān),該發(fā)現(xiàn)為預(yù)防和處理術(shù)后譫妄提供一定參考。