潘霞飛，林仲，江俊宏,3，左菁菁,3，周堃,3，馮克謎,3，胡海雙,3，陳潔，梁遠(yuǎn)波,3

(1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院眼科，廣州 510120；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院青光眼科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)青光眼研究所，浙江 溫州 325027；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院低視力科，浙江 溫州 325027)

人們一生中約1/4～1/3的時(shí)間在睡眠中度過[1]，睡眠以其長期慢性的作用影響著人們的健康，特定的睡眠體位甚至可以作為疾病的輔助治療方式。Lee等[2]的研究證明：當(dāng)體位從平臥位變?yōu)閭?cè)臥位時(shí)，睡眠呼吸暫停綜合征患者的呼吸阻塞癥狀可得到明顯改善。青光眼是一個(gè)多因素疾病，體位改變會(huì)引起相應(yīng)的眼壓改變，且臥位時(shí)眼壓明顯高于直立位和坐位，睡眠體位可能與其疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[3-4]。人們的睡眠體位大致分為4 種：仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位以及俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，較低側(cè)眼眼壓明顯高于較高側(cè)眼，睡眠體位改變可能是導(dǎo)致夜間眼壓升高的重要因素[5-8]。但目前相關(guān)研究較少且存在爭議，Kim等[9]的研究表明：側(cè)臥睡姿可能導(dǎo)致青光眼患者不對(duì)稱視野損害，且較低側(cè)眼視野損害更嚴(yán)重。Tang等[10]也認(rèn)為長期選擇側(cè)臥睡姿可能導(dǎo)致臥位低側(cè)眼更嚴(yán)重的視野損害。然而，Kaplowitz等[11]對(duì)29名存在不對(duì)稱視野損害的青光眼患者進(jìn)行連續(xù)2晚的睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，喜歡右側(cè)睡的患者左眼視野損害較重。

本研究基于溫州青光眼進(jìn)展研究(Wenzhou Glaucoma Progression Study，WGPS)，它是我國首個(gè)以社區(qū)人群為基礎(chǔ)，旨在為正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)的臨床特征、自然病程、預(yù)后因素提供最直接證據(jù)的縱向隊(duì)列研究[12]。前期我們已經(jīng)對(duì)青光眼與日常體力活動(dòng)的關(guān)系[13]、NTG患者視神經(jīng)纖維厚度的影響因素[14]、原發(fā)性開角型青光眼患者視野缺損進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[15]等進(jìn)行了分析，本研究對(duì)青光眼患者睡眠偏好進(jìn)行了問卷調(diào)查，擬對(duì)其睡眠體位與雙眼不對(duì)稱損害的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2014年4月至2018年9月在WGPS項(xiàng)目中隨訪的，完成睡眠問卷的NTG患者158例?；颊呔押炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)NTG患者；2)年齡＞18歲；3)視野檢查結(jié)果可靠：固定丟失率＜20%，假陽性率＜15%，假陰性率＜15%；4)完成睡眠體位問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)任何可影響評(píng)估結(jié)果的視網(wǎng)膜(包括玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變)或青光眼以外的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；2)存在眼部手術(shù)史或眼部外傷史除單純白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)外)；3)使用降眼壓藥物。

NTG定義：1)每次隨訪Goldman眼壓均＜21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，未用降眼壓藥)；2)房角鏡下房角開放；3)典型的青光眼性視盤改變(杯盤比＞0.6或存在視盤出血、盤緣狹窄、切跡、神經(jīng)纖維層缺損)；4)出現(xiàn)與視野損傷相對(duì)應(yīng)的視神經(jīng)缺失。

雙眼不對(duì)稱損害：雙眼視野MD差值＞6 dB[10,16]或杯盤比差值＞0.2。

視野進(jìn)展速率定義：通過蔡司Forum軟件(Glaucoma Progression Analysis，GPA)方法判斷。隨訪≥5 次的患者，取2 次隨訪可靠視野作為基線視野，然后通過線性回歸模型分析隨訪期間視野參數(shù)(如MD、VFI)的進(jìn)展速率，VFI(%/年)和MD(dB/年)[17-18]。

1.2 分組方法

根據(jù)側(cè)臥位睡眠偏好，將NTG患者眼部參數(shù)分為臥位高側(cè)眼和臥位低側(cè)眼；根據(jù)雙眼不對(duì)稱損害，將患者分為較好眼和較差眼。

1.3 檢查方法

1.3.1 眼部參數(shù)檢查

眼部各參數(shù)由專業(yè)檢查人員進(jìn)行檢查。基本參數(shù)包括電腦驗(yàn)光曲率儀(日本，Grand SeikoWAM-5500)檢查屈光狀態(tài)，Lenstar光學(xué)生物測量儀(瑞士，HAAG-STREIT LS900)測量眼軸、中央角膜厚度等，裂隙燈(瑞士，HAAG-STREIT BQ900)檢測患者眼前節(jié)基本情況及房角開放情況。主要參數(shù)包括Humphrey視野檢查，采用Humphrey 750i/740i型視野計(jì)(德國Carl Zeiss)，模式為SITA-Standard，檢查視野。選擇中心24-2 閾值程序,背景光和光標(biāo)均為白色，III號(hào)視標(biāo)，對(duì)有屈光不正者進(jìn)行矯正后檢查，基線需滿足2次視野檢查可靠；眼壓測量：采用Goldman壓平式眼壓計(jì)(瑞士，HAAG-STREIT 900 CM)測量，進(jìn)行2次眼壓測量取平均值，若2次眼壓結(jié)果相差大于2 mmHg，則需進(jìn)行第3次測量；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer，RNFL)：采用光學(xué)相干斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT；德國，Carl Zeiss Cirrus HD-OCT 4000型)進(jìn)行檢測。

1.3.2 基線睡眠體位問卷

問卷中問題：最近1周您夜晚睡覺時(shí)的姿勢是(用時(shí)間的%回答，加起來總和應(yīng)為100%)：1)左側(cè)臥位比例(%)；2)右側(cè)臥位比例(%)；3)仰臥位比例(%)；4)俯臥位比例(%)。

患者回憶近1周夜晚睡姿情況并填寫4種體位占比，分析時(shí)選取占比最多項(xiàng)為其偏好項(xiàng)；若2項(xiàng)或多項(xiàng)占比相同，則示為無睡眠偏好；當(dāng)左右側(cè)臥位占比差值大于10%時(shí)，示為存在側(cè)臥位偏好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)錄入由課題組雙人在WGPS網(wǎng)頁平臺(tái)錄入，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布及方差不齊時(shí)，采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NTG 患者睡眠體位偏好及雙眼不對(duì)稱損害分布情況

158例符合入組條件的患者中，122例(77.22%)存在睡眠體位偏好；存在睡眠體位偏好的患者中，83例(68.03%)存在側(cè)臥位偏好；存在側(cè)臥位偏好的患者中，59例(71.1%)偏好右側(cè)臥位，24例(28.9%)偏好左側(cè)臥位(P＜0.001)；40(48.2%)例患者雙眼有不對(duì)稱損害，43例(51.8%)無不對(duì)稱損害(P=0.378，表1)。

表1 NTG患者睡眠偏好及雙眼不對(duì)稱損害分布情況Table 1 Distribution of sleep preference and binocular asymmetry damage in NTG patients

2.2 存在側(cè)臥位偏好的患者中，臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的眼部參數(shù)比較

在83例存在側(cè)臥位偏好的患者中，男35例(42.17%)，女48例(57.83%)例，年齡(63.54±10.83)歲。

將存在側(cè)臥位偏好的N TG 患者分為臥位高側(cè)眼組和臥位低側(cè)眼組，比較其眼部參數(shù)，結(jié)果示等效球鏡、眼軸長度、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、LogMAR視力兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。臥位低側(cè)眼的眼壓(intraocular pressure，IOP)高于臥位高側(cè)眼的眼壓(14.52±2.51 mmHg vs 14.46±2.54 mmHg)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.0 5)。臥位低側(cè)眼的神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT)、視野平均偏差(mean deviation，MD)、視野指數(shù)(v isual f ield index，VFI)均高于臥位高側(cè)眼(77.65±13.47 μm vs 76.67±13.25 μm；-5.84±5.61 dB vs -6.09±5.35 dB；85.98%±16.9% vs 85.27%±15.47%)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的眼部參數(shù)比較(n=83)Table 2 Comparison of ocular parameters between the dependent eyes and the non-dependent eyes in recumbent position (n=83)

2.3 規(guī)律隨訪患者的臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的視野進(jìn)展速率比較

在存在側(cè)臥位偏好的患者中，剔除晚期青光眼患者(MD＜-12 dB)，44例(87眼)隨訪次數(shù)≥5，分析臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的視野進(jìn)展速率發(fā)現(xiàn)，臥位低側(cè)眼的視野進(jìn)展速率(VFI、MD)均慢于臥位高側(cè)眼[(0.48±1.66)%/年 vs (-0.45±3.07)%/年；0.54±0.96 dB/年 vs 0.2±1.15 dB/年]，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 規(guī)律隨訪患者的臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的視野進(jìn)展速率比較Table 3 Comparison of the rate of visual field progression between the dependent eyes and the non-dependent eyes in patients who have regularly followed-up

2.4 同時(shí)存在側(cè)臥位偏好及雙眼不對(duì)稱損害的患者，臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的眼部參數(shù)比較

在存在側(cè)臥位偏好的患者中，40例存在雙眼不對(duì)稱損害，比較同時(shí)存在側(cè)臥位偏好及雙眼不對(duì)稱損害患者臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的眼部參數(shù)，結(jié)果示：等效球鏡、眼軸長度、CCT、LogMAR視力兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。臥位低側(cè)眼的IOP高于臥位高側(cè)眼的眼壓(14.36±2.50 mmHg vs 14.32±2.58 mmHg)、RNFLT、MD及VFI低于臥位高側(cè)眼(76.1±15.53 μm vs 76.33±15.57 μm；-7.19±6.19 dB vs -6.93±5.88 dB；82.67%±18.90% vs 82.98%±17.30%)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表4)。

表4 同時(shí)存在側(cè)臥位偏好及雙眼不對(duì)稱損害的患者，臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的眼部參數(shù)比較(n=40)Table 4 Comparison of ocular parameters between the dependent eyes and the non-dependent eyes in patients with both lateral preference and asymmetric damage (n=40)

2.5 同時(shí)存在側(cè)臥位偏好及雙眼不對(duì)稱損害的患者，臥位低側(cè)較好眼與較壞眼占比及臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的視野進(jìn)展速率的比較

同時(shí)存在側(cè)臥位偏好及雙眼不對(duì)稱損害的患者有40例，比較臥位低側(cè)較好眼與臥位低側(cè)較壞眼患者的個(gè)數(shù)及占比，發(fā)現(xiàn)臥位低側(cè)較好眼的個(gè)數(shù)及占比高于臥位低側(cè)較壞眼[23(57.5%)vs17(42.5%)]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.81，P=0.132)；40例患者中，剔除晚期青光眼患者(MD＜-12dB)，隨訪次數(shù)≥5的有22例(42眼)，分析臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的視野進(jìn)展速率發(fā)現(xiàn)：臥位低側(cè)眼的視野進(jìn)展速率(VFI、MD)均慢于臥位高側(cè)眼[(1.19±1.65)%/年vs(-0.86±3.65)%/年，Z=-1.85；0.71±1.13dB/年vs0.13dB/年，Z=-0.81]，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

本研究對(duì)NTG患者睡眠體位與雙眼不對(duì)稱損害的關(guān)系進(jìn)行了橫斷面及縱向分析，發(fā)現(xiàn)存在側(cè)臥位偏好的患者，大多數(shù)偏好右側(cè)臥位。但并未發(fā)現(xiàn)睡眠體位與其雙眼不對(duì)稱損害及其疾病進(jìn)展之間存在相關(guān)性。本研究對(duì)睡眠體位與雙眼不對(duì)稱損害關(guān)系的研究做了進(jìn)一步補(bǔ)充，也表明睡眠體位對(duì)青光眼疾病影響的不確定性。

本研究發(fā)現(xiàn)存在睡眠體位偏好的患者中，68.03%存在側(cè)臥位偏好；存在側(cè)臥位偏好的患者中，71.1%偏好右側(cè)臥位。Kaplowitz等[11]調(diào)查了178名原發(fā)性開角型青光眼患者，發(fā)現(xiàn)73%的NTG患者和58%的高眼壓性青光眼患者存在側(cè)臥位偏好，并且通過睡眠實(shí)驗(yàn)室對(duì)54名受試者的睡姿進(jìn)行視頻監(jiān)測，觀察到大多數(shù)受試者偏好右側(cè)臥位，與本研究結(jié)果相似。人們選擇右側(cè)臥位的原因很多，研究[19-20]發(fā)現(xiàn)：對(duì)于存在心力衰竭的患者，選擇右側(cè)臥位可以降低交感神經(jīng)興奮，增加迷走神經(jīng)興奮，這種機(jī)制可以一定程度上平衡由心力衰竭引起的交感神經(jīng)興奮增加，迷走神經(jīng)興奮降低。對(duì)于存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，選擇側(cè)臥睡姿可明顯改善由舌根、喉等結(jié)構(gòu)引起的梗阻癥狀[2]。

本研究并未發(fā)現(xiàn)睡眠體位與NTG患者雙眼不對(duì)稱損害存在相關(guān)性。對(duì)存在側(cè)臥位偏好的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的眼部參數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臥位低側(cè)眼的視野進(jìn)展速率(VFI、MD)均慢于臥位高側(cè)眼，但差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)同時(shí)存在側(cè)臥位偏好及雙眼不對(duì)稱損害的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)臥位高側(cè)眼與臥位低側(cè)眼的眼部參數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臥位低側(cè)較好眼的個(gè)數(shù)及占比高于臥位低側(cè)較壞眼，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臥位低側(cè)眼的視野進(jìn)展速率(VFI、MD)均也慢于臥位高側(cè)眼，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不論橫斷面分析還是縱向研究均未發(fā)現(xiàn)側(cè)臥睡姿對(duì)青光眼患者雙眼不對(duì)稱損害的影響。

既往研究[8-9]表明：睡眠體位可能影響青光眼疾病的進(jìn)展，認(rèn)為睡眠體位與不對(duì)稱視野損害有關(guān)，且與高側(cè)臥位眼相比，低側(cè)臥位眼會(huì)有更嚴(yán)重的視野損害。Kim等[9]發(fā)現(xiàn)：在同時(shí)存在不對(duì)稱視野損害和側(cè)臥位偏好的青光眼患者中，71.9%偏好較差眼低側(cè)臥位。Tang等[10]通過問卷調(diào)查了131名POAG患者的睡眠體位偏好，發(fā)現(xiàn)85.7%的左側(cè)臥位患者有較嚴(yán)重的左眼視野損害，71.4%的右側(cè)臥位患者有較嚴(yán)重的右眼視野損害，認(rèn)為青光眼患者的側(cè)臥位睡眠偏好可能與不對(duì)稱性視野損害有關(guān)。其主要理論依據(jù)為：體位改變時(shí)眼壓會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，臥位時(shí)眼壓明顯高于坐位時(shí)眼壓[3-4]；與正常人相比，青光眼患者的眼壓對(duì)體位的改變更為敏感[6,21]。研究者[22-23]認(rèn)為：仰臥位可導(dǎo)致鞏膜靜脈壓和眼動(dòng)脈壓升高，進(jìn)而引起眼壓發(fā)生相應(yīng)升高。此外，臥位時(shí)由于脈絡(luò)膜血容量增加，導(dǎo)致葡萄膜鞏膜途徑的房水流出減少，從而引起眼壓升高[24]。然而，Kaplowitz等[11]通過睡眠監(jiān)測儀對(duì)存在不對(duì)稱視野損害的青光眼患者的睡姿進(jìn)行客觀監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，偏好右側(cè)臥位的患者左眼視野損害較重(VFI較低)，與前面的研究結(jié)果相矛盾。研究[25-26]表明：體位從直立位或坐位變?yōu)榕P位時(shí)，可造成較大幅度的眼壓升高。但側(cè)臥睡姿引起的眼壓升高幅度相對(duì)較小。Malihi等[7]發(fā)現(xiàn)：右側(cè)臥位時(shí)，較低側(cè)眼眼壓與較高側(cè)眼眼壓分別為18.8±2.9 mmHg和17.7±3.1 mmHg(P=0.016)；而左側(cè)臥位時(shí)，臥位低側(cè)眼眼壓與臥位高側(cè)眼眼壓間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等[27]也發(fā)現(xiàn)：身體處于完全側(cè)臥狀態(tài)時(shí)(頭位與脊柱平行)，POAG患者低側(cè)臥位眼眼壓僅高于高側(cè)臥位眼1.3 mmHg。有學(xué)者[27-28]對(duì)不同頭位睡姿(高于30°、與脊柱平行、低于30°)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位時(shí)，較低的頭位會(huì)導(dǎo)致更高的眼壓。Yoo[29]也認(rèn)為：用頭位來判定相關(guān)方向可能跟單純用側(cè)臥睡姿來判斷睡眠體位與眼壓及不對(duì)稱視野損害的關(guān)系更加準(zhǔn)確。當(dāng)體位由坐位變?yōu)榕P位時(shí)，引起眼壓升高的同時(shí)眼部灌注壓也會(huì)相應(yīng)升高[6]。升高的眼壓是青光眼的危險(xiǎn)因素，而較高的眼部灌注壓可能對(duì)青光眼有益[30]。因此，體位改變對(duì)青光眼患者造成的影響，暫不適合做定性結(jié)論。人們晚上睡覺時(shí)難免翻身，可能使眼壓升高的持續(xù)時(shí)間不夠，從而削弱側(cè)臥睡姿對(duì)不對(duì)稱視野損害的影響?？傊唧w位是人們的生理習(xí)慣，人們會(huì)傾向于舒適放松的睡眠姿勢，不可能按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)睡姿進(jìn)行。因此，本研究認(rèn)為睡眠體位與NTG雙眼不對(duì)稱損害及其進(jìn)展的關(guān)系并不確定。本研究的局限性，睡眠體位數(shù)據(jù)來自問卷，雖然Kaplowitz等[11]對(duì)患者睡姿進(jìn)行客觀監(jiān)測，并同時(shí)給予問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，問卷與睡眠監(jiān)測的一致性為77%。但仍具有一定主觀性，缺乏客觀的睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)。

綜上所述，存在睡眠體位偏好的N TG 患者中，大部分存在側(cè)臥位偏好，存在側(cè)臥位偏好的患者中，大部分偏好右側(cè)臥位。但本研究并未發(fā)現(xiàn)睡眠體位與青光眼患者雙眼不對(duì)稱損害及其疾病進(jìn)展存在相關(guān)性。