陳君毅，孫興懷

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031)

自1979 年全國(guó)青光眼協(xié)作組成立以來(lái)，我國(guó)青光眼學(xué)術(shù)發(fā)展已經(jīng)整整經(jīng)歷了40余個(gè)年頭。在這幾十年里，我國(guó)在青光眼致病機(jī)制、早期篩查、藥物治療、手術(shù)創(chuàng)新等多方面都獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步，并在國(guó)際上發(fā)出了中國(guó)聲音。當(dāng)前，世界處于百年未有之大變局，中國(guó)處于近代以來(lái)最好的發(fā)展時(shí)期，兩者同步交織、相互激蕩。在今后的5～10年中，我國(guó)青光眼防治領(lǐng)域?qū)a(chǎn)生很多更為令人矚目的成就。那么在哪些方面我們正在或即將取得進(jìn)步呢？

1 人工智能、大數(shù)據(jù)、云平臺(tái)和醫(yī)學(xué)分析

大數(shù)據(jù)將豐富甚或從根本上改變?nèi)祟愄剿魑粗澜绲姆绞?、思維方法與人的行為方式。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用目前主要有兩方面：第一個(gè)是發(fā)現(xiàn)新知識(shí)、認(rèn)識(shí)新規(guī)律；第二個(gè)是促進(jìn)精準(zhǔn)適度醫(yī)療，提升醫(yī)療價(jià)值。人工智能(artificial intelligence，AI)的應(yīng)用需要大數(shù)據(jù)提供完善的數(shù)據(jù)庫(kù)。信息技術(shù)的發(fā)展讓搜集“大數(shù)據(jù)”成為可能，機(jī)器訓(xùn)練有了足夠多的樣本。大數(shù)據(jù)與AI相結(jié)合，可以從龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)中尋找出有用的信息，產(chǎn)生新的知識(shí)和新的應(yīng)用方式。在建立“大數(shù)據(jù)”并進(jìn)行A I 分析時(shí)，應(yīng)注重原始數(shù)據(jù)的收集、采集、分析和整理的客觀性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性和可溯源性。

1.1 篩查早診

青光眼是世界第二大致盲眼病，由于其不可逆性，盡早發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)診斷及合理治療是保障患者視覺(jué)生活質(zhì)量的最重要方法。但青光眼在早期很難診斷，并且由于在普通人群中的患病率較低(我國(guó)的原發(fā)性青光眼患病率為0.4%～1.7%[1])，篩查的性能/價(jià)格比很低，因此目前并不建議進(jìn)行普通人群篩查[2]。AI恰恰是這個(gè)問(wèn)題的良好解決方法。目前AI在眼科的應(yīng)用有美國(guó)愛(ài)荷華州IDx科技公司研制出一種經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(U.S.Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)的機(jī)器學(xué)習(xí)算法，可以基于眼底照片篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)。不過(guò)，目前尚沒(méi)有可以用于青光眼的全自動(dòng)AI系統(tǒng)。在DR的應(yīng)用方面，視網(wǎng)膜上的出血、滲出等病變較容易標(biāo)記并加上標(biāo)簽。但對(duì)于青光眼，沒(méi)有這樣的硬性特征，這意味著存在很多分歧，使得目前不可能僅憑單一生物學(xué)指標(biāo)就對(duì)青光眼進(jìn)行診斷。目前AI在青光眼方面的應(yīng)用包括：眼底照片青光眼性視盤改變[3]、OCT神經(jīng)纖維層改變[4]以及視野缺損[5]等的計(jì)算機(jī)深度學(xué)習(xí)和智能判斷。在此方面我國(guó)科學(xué)家也做出了突出貢獻(xiàn)[6-11]。近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組、中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)眼科專委會(huì)AI學(xué)組牽頭組織，騰訊公司參與撰寫的《基于眼底照相的AI青光眼輔助篩查系統(tǒng)規(guī)范化設(shè)計(jì)及應(yīng)用指南》證實(shí)對(duì)外發(fā)布[12]，并在北京同仁醫(yī)院和全國(guó)各大醫(yī)院眼科進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)階段。相信在未來(lái)幾年，我國(guó)很快會(huì)擁有自己知識(shí)產(chǎn)權(quán)的青光眼AI診斷系統(tǒng)。智能診斷的優(yōu)勢(shì)在于快速，一個(gè)眼科醫(yī)生判讀一張影像需要將近1 min，借助AI則1 s可以處理10張。借助智能診斷系統(tǒng)，將大大提高我國(guó)人群的青光眼早期診斷水平，使更多患者終身保持有用的視力。

另外，目前A I 在青光眼診斷中的應(yīng)用多局限于原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)。但我國(guó)青光眼的疾病譜與西方國(guó)家的一個(gè)很大差異在于，我國(guó)是原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)大國(guó)，而且PACG某種程度上是一種可預(yù)防性青光眼。早期識(shí)別可能關(guān)閉房角結(jié)構(gòu)的存在并及時(shí)治療，可以讓患者終身免受青光眼對(duì)視力的影響。因此，基于眼前段圖像，尤其是房角結(jié)構(gòu)的智能分析軟件開發(fā)，對(duì)我國(guó)青光眼患者至關(guān)重要。在這方面我國(guó)臨床工作者已經(jīng)取得了一些可喜的成績(jī)[13-14]。在未來(lái)幾年，基于房角解剖結(jié)構(gòu)的PACG智能診斷系統(tǒng)應(yīng)該可以進(jìn)入臨床試用，使我國(guó)PACG診療走在世界前列。

1.2 疾病管理

AI在青光眼方面的應(yīng)用還不僅限于對(duì)疾病的診斷。作為一種慢性疾病，青光眼患者需要長(zhǎng)期隨訪以確定病情控制程度。AI在評(píng)判青光眼病情進(jìn)展和預(yù)測(cè)方面同樣具有非常大的應(yīng)用前景，國(guó)家也在這方面投入了巨大的財(cái)力物力。建立一套基于互聯(lián)網(wǎng)的評(píng)判青光眼病情進(jìn)展的綜合性云平臺(tái)系統(tǒng)，旨在建立完善的青光眼患者全程跟蹤隨訪及高危提示系統(tǒng)，同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)向基層醫(yī)院推廣，用于不同醫(yī)院間進(jìn)行合作來(lái)管理青光眼患者，真正實(shí)現(xiàn)“同質(zhì)化分級(jí)診療”。我們國(guó)家人口眾多，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，尤其在中西部地區(qū)更為如此?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的青光眼跟蹤隨訪系統(tǒng)將大大緩解中西部地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的局面，使全國(guó)各地的青光眼患者都能得到規(guī)范、有針對(duì)性的治療。

1.3 治療指南

2016年在Lancet雜志刊登的EAGLE(Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma)研究[15]發(fā)現(xiàn)，相較于虹膜周切術(shù)，透明晶體摘除顯示出更好的療效以及經(jīng)濟(jì)效益比。作為循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù)，該研究再次證實(shí)了晶狀體手術(shù)在PACG治療中的有效性，但同時(shí)該研究結(jié)果也引起學(xué)術(shù)界很大的爭(zhēng)論。2019年何明光教授等[16]在Lancet雜志上發(fā)表了激光虹膜周切術(shù)預(yù)防房角關(guān)閉的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果。建議對(duì)于通過(guò)社區(qū)篩查找到的房角關(guān)閉“高危患者”，不應(yīng)廣泛使用預(yù)防性激光治療。該觀點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)PACG治療理念提出了不小的挑戰(zhàn)?？梢?jiàn)對(duì)于PACG的治療存在著諸多爭(zhēng)議。解決這一問(wèn)題的途徑在于個(gè)體化識(shí)別不同患者房角關(guān)閉的解剖學(xué)因素，針對(duì)不同病變特征合理選擇治療方式。

傳統(tǒng)上對(duì)POAG的手術(shù)治療主要是濾過(guò)性手術(shù)，但該術(shù)式的原理也決定了瘢痕化、濾過(guò)泡相關(guān)并發(fā)癥等問(wèn)題無(wú)法徹底解決。近年來(lái)多種微小切口青光眼手術(shù)(micro incision/minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)逐漸進(jìn)入臨床。但引起POAG患者病理性眼壓升高的部位不同患者各不相同(小梁網(wǎng)、Schlemm管內(nèi)壁、集液管、上鞏膜靜脈等)；同時(shí)隨著病變程度的進(jìn)展，病變部位也有向流出道下游延伸的趨勢(shì)。因此如何根據(jù)不同患者的阻力部位，合理選擇手術(shù)方式是擺在臨床醫(yī)生面前的一個(gè)難題。

在今后的5～10年中，構(gòu)建大數(shù)據(jù)平臺(tái)，歸納青光眼患者臨床治療的療效數(shù)據(jù)，整合國(guó)內(nèi)外研究成果，并在前期智能診斷成果的基礎(chǔ)上，利用影像組學(xué)分析技術(shù)篩選與不同手術(shù)方式療效高度相關(guān)的各類關(guān)鍵因素，匹配患者不同特征與臨床療效的差異，并構(gòu)建手術(shù)方式選擇的推薦系統(tǒng)。特別地，PACG患者將根據(jù)各自不同房角關(guān)閉因素，及POAG患者將根據(jù)其房水外流的阻力部位不同，合理選擇手術(shù)治療方式。

2 精準(zhǔn)醫(yī)療

精準(zhǔn)醫(yī)療(precision medicine)是一種將個(gè)人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新興方法。其本質(zhì)是通過(guò)基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用，對(duì)于大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過(guò)程進(jìn)行精確分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益。原發(fā)性青光眼作為一類家族聚集性/遺傳性特征較為顯著的疾病，精準(zhǔn)醫(yī)療在其中有很大的應(yīng)用空間。

2.1 精準(zhǔn)診斷

在采用綜合遺傳分析對(duì)全基因組、全外顯子和線粒體關(guān)聯(lián)分析來(lái)查看一些可能與青光眼相關(guān)的基因方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都相繼取得了豐碩的研究成果。以筆者所在研究團(tuán)隊(duì)為例，課題組對(duì)我國(guó)各類青光眼的基因突變進(jìn)行了系列研究，并將其應(yīng)用于高危人群篩查和作為分子生物學(xué)的臨床前診斷指標(biāo)。國(guó)際上首先報(bào)道了與阿拉伯、羅馬人相比，漢族人群發(fā)育性青光眼患者CYP1B1、MYOC基因位點(diǎn)的不同突變頻率，同時(shí)對(duì)家系中檢出突變基因Pro370Leu但沒(méi)有任何臨床征象的少年兒童們，追蹤隨訪8年后出現(xiàn)了青光眼的特征[17]。利用全基因組技術(shù)對(duì)亞洲華人POAG進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，于國(guó)際上首先發(fā)現(xiàn)與ABCA1基因顯著關(guān)聯(lián)[18]。在中國(guó)漢族人群中驗(yàn)證了多個(gè)易感基因與PACG的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)易感基因PLEKHA7和COL11A1的單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms，SNP)存在獨(dú)立于視神經(jīng)損害的關(guān)聯(lián)度，而這些關(guān)聯(lián)信號(hào)幾乎全部來(lái)自于急性閉角型青光眼，且非眼球生物學(xué)參數(shù)的變化所致[19]。隨著遺傳研究的進(jìn)一步深入，越來(lái)越多的青光眼致病基因?qū)⒈话l(fā)現(xiàn)和確認(rèn)。同時(shí)各種致病基因之間的相互作用關(guān)系也將逐漸清晰。在未來(lái)10年左右，通過(guò)基因診斷部分原發(fā)性青光眼將成為青光眼臨床診療中的一個(gè)重大突破。

2.2 精準(zhǔn)治療

鑒定與不同類型青光眼相關(guān)的基因元素其最終目的是幫助臨床醫(yī)生開發(fā)更精確和有效的治療方法。目前在眼科領(lǐng)域，已經(jīng)有一些較為成熟的產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)。2017年，美國(guó)FDA第一次批準(zhǔn)了Luxturna(voretigene neparvovec)可用于在兒童和成年患者中治療因?yàn)镽PE65基因出現(xiàn)變異而導(dǎo)致的視網(wǎng)膜色素變性。由于原發(fā)性青光眼大多是一類多基因遺傳相關(guān)，同時(shí)受到表觀遺傳學(xué)、環(huán)境因素、心理因素等多因素共同影響的疾病，其針對(duì)性基因治療的開發(fā)較為困難，目前也還沒(méi)有產(chǎn)品進(jìn)入臨床應(yīng)用。隨著基因診斷技術(shù)的不斷完善，篩選出幾個(gè)單基因遺傳致病的青光眼類型，最終通過(guò)基因治療達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的，在未來(lái)5～10年中完全是可以期待的。

2.3 精準(zhǔn)預(yù)防

今后5～10年，青光眼精準(zhǔn)預(yù)防的發(fā)展趨勢(shì)可能是，通過(guò)對(duì)家系的分析、疾病基因的克隆和遺傳流行病學(xué)的研究，進(jìn)一步結(jié)合青光眼患者的人格特質(zhì)分析，探索對(duì)青光眼高危人群進(jìn)行癥狀前診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪頻率方案制定、心理康復(fù)及干預(yù)等。并在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)對(duì)核基因組以外的遺傳特征(線粒體基因組、表觀遺傳學(xué)等)進(jìn)行分析探索新的遺傳學(xué)易感特征和易感位點(diǎn)。同時(shí)，嘗試將影像組學(xué)與分子遺傳學(xué)研究成果相結(jié)合，探討不同分子致病機(jī)制與疾病表型及預(yù)后間的相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步加深對(duì)原發(fā)性青光眼這一發(fā)病機(jī)制尚不清楚的疾病的認(rèn)知。最終做到利用患者分子生物學(xué)遺傳特征以及醫(yī)學(xué)影像結(jié)果對(duì)個(gè)體將來(lái)罹患青光眼的風(fēng)險(xiǎn)或疾病的預(yù)后做出定量化預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3 治療新模式

3.1 微小切口青光眼手術(shù)的應(yīng)用及開發(fā)

手術(shù)治療依然是青光眼最為重要的臨床治療手段之一。既往青光眼手術(shù)治療的方法較為單一，主要是小梁切除手術(shù)或者對(duì)于難治性青光眼，選擇房水引流物植入術(shù)，這些手術(shù)統(tǒng)稱為濾過(guò)性手術(shù)。濾過(guò)性手術(shù)雖然可以確切降低眼壓，但由于其所利用的房水引流方式并不符合生理特征，濾過(guò)道瘢痕化始終是一個(gè)尚未很好解決的問(wèn)題。此外，還容易引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)上述問(wèn)題，臨床工作者開發(fā)了一系列MIGS手術(shù)。這一系列手術(shù)的共同特點(diǎn)是切口小，對(duì)患者生活質(zhì)量影響小、恢復(fù)快，絕大多數(shù)非濾過(guò)泡依賴。

首先，就國(guó)內(nèi)情況而言，已經(jīng)有多種MIGS手術(shù)方式已獲得我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(State Food and Drug Administration，SFDA)的批準(zhǔn)，例如：小梁消融術(shù)、KDB(Kahook Dual Blade)雙刃小梁切除術(shù)、內(nèi)路粘小管成形術(shù)(Ab-interno Canaloplasty，ABiC)及房角鏡輔助下內(nèi)路小梁切開術(shù)(gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy，GATT)等等。可見(jiàn)我國(guó)臨床對(duì)于MIGS手術(shù)的應(yīng)用和普及程度與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾。在不久的將來(lái)，一定會(huì)有更多種類的MIGS手術(shù)進(jìn)入我國(guó)，為青光眼臨床治療提供更多選擇空間。當(dāng)然，作為一類新型治療方法，仍然有待于在今后的臨床工作中逐漸積累病例及操作經(jīng)驗(yàn)，以驗(yàn)證其臨床應(yīng)用價(jià)值。

其次，目前對(duì)于POAG患者的治療一般遵循藥物、激光、手術(shù)，逐級(jí)上升的順序。由于MIGS手術(shù)微創(chuàng)、恢復(fù)快、對(duì)患者生活質(zhì)量影響小等特性，是否有可能將其臨床地位提高到與激光或藥物同等的優(yōu)先地位。這些都需要在今后臨床工作中逐步加以嘗試及驗(yàn)證，從中篩選出幾種療效確切、并發(fā)癥少的手術(shù)。很可能在不久的將來(lái)，新診斷的POAG患者不再需要接受長(zhǎng)期藥物治療，而是接受一次MIGS手術(shù)治療。

再次，現(xiàn)有的MIGS手術(shù)幾乎大部分僅適用于開角型青光眼患者，而我國(guó)閉角型青光眼患者數(shù)量巨大。從某種程度上限制了MIGS手術(shù)的推廣。如何開發(fā)適合閉角型青光眼的MIGS手術(shù)是今后幾年我國(guó)青光眼臨床工作者需要努力解決的問(wèn)題。

最后，現(xiàn)有MIGS手術(shù)所需植入物及手術(shù)耗材價(jià)格普遍昂貴。如何開發(fā)國(guó)產(chǎn)替代裝置或耗材也是今后臨床工作者與工程科技人員密切合作的方向。例如，目前用于Schlemm管成形所用的激光微導(dǎo)管已經(jīng)實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化，正在觀察臨床療效及并發(fā)癥的過(guò)程中。

3.2 激光治療

在POAG治療中，傳統(tǒng)上選擇性激光小梁成形術(shù)(selective laser trabeculoplasty，SLT)所處的臨床治療位置在藥物治療和手術(shù)治療之間。臨床醫(yī)生習(xí)慣于對(duì)于藥物治療不理想或未達(dá)到目標(biāo)眼壓的患者，嘗試SLT治療。但2019年發(fā)表在Lancet雜志的一項(xiàng)研究[20]對(duì)新診斷的POAG或高眼壓癥患者隨機(jī)選擇SLT或局部藥物治療作為初始治療方法。經(jīng)過(guò)3年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康相關(guān)生活質(zhì)量?jī)山M間無(wú)顯著差異；隨訪中，SLT組患者達(dá)到目標(biāo)眼壓的次數(shù)(93.0%)多于滴眼液組(91.3%)，且滴眼液組最終有11只眼接受了抗青光眼手術(shù)，而SLT組卻沒(méi)有。該研究為我國(guó)的臨床工作提供了新的思路。當(dāng)然我們不能完全照搬國(guó)外研究成果，畢竟我國(guó)青光眼患者的疾病譜、經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境都與國(guó)外有較大差異。但激光治療由于其創(chuàng)傷小、治療過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)患者生活影響小等一系列特點(diǎn)，如果能成為POAG的一線治療方案，可以大大減少治療對(duì)患者生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)等各方面的壓力，值得在今后的工作中加以探索及驗(yàn)證。

除此之外，激光設(shè)備的革新也在不斷進(jìn)行中。目前臨床SLT治療，需要借助房角鏡，操作者直視小梁網(wǎng)，并借助旋轉(zhuǎn)鏡頭達(dá)到治療全周或半周小梁網(wǎng)的目的。最近有一項(xiàng)稱為直接SLT(direct selective laser trabeculoplasty，DSLT)的技術(shù)[21]，無(wú)需借助房角鏡，激光直接照射角膜緣而透射到小梁網(wǎng)，起到與SLT相同的治療效果。該技術(shù)不僅無(wú)需接觸鏡，而且借助眼球跟蹤和多點(diǎn)發(fā)射技術(shù)，將全周治療的時(shí)間縮短到約1 s。大大提高了SLT治療的便利性。相信在不久的將來(lái)我國(guó)臨床也會(huì)引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)，為廣大青光眼患者造福。

3.3 新的藥物及其輸送方式

目前我國(guó)局部抗青光眼藥物的種類還都局限于以下5類：擬膽堿類藥物、β受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑、碳酸酐酶抑制劑和前列腺素類藥物。最近幾年，國(guó)外臨床上陸續(xù)推出了幾種類型的新藥，相信在不久的將來(lái)會(huì)進(jìn)入我國(guó)臨床，給臨床醫(yī)生及患者更多治療選擇。

Rho蛋白激酶抑制劑(Rho-associated protein kinase inhibitor，ROCKi)：高眼壓是青光眼最主要的致病機(jī)制，導(dǎo)致眼壓升高的主要原因是房水傳統(tǒng)流出途徑中小梁網(wǎng)的病理學(xué)改變所致房水外流阻力增加。基于Rho蛋白激酶在小梁網(wǎng)細(xì)胞肌動(dòng)蛋白管理中的重要作用，ROCKi作為促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞房水流出的降眼壓藥物而備受關(guān)注。

拉坦前列素一氧化氮復(fù)合制劑(Latanoprostene bunod，LBN)：是一種釋放一氧化氮(NO)的前列腺素類似物，含有兩種有效降眼壓成分：拉坦前列素和NO。NO可以放松小梁網(wǎng)細(xì)胞，促進(jìn)房水從小梁網(wǎng)途徑流出，因此LBN可以同時(shí)增加葡萄膜-鞏膜途徑以及小梁網(wǎng)途徑的房水排出。

EP2激動(dòng)劑：Omidenepag isopropyl (OMDI)是一種選擇性EP2受體激動(dòng)劑，但其化學(xué)結(jié)構(gòu)非前列腺素結(jié)構(gòu)。目前我國(guó)臨床常用的前列腺素衍生物主要通過(guò)激動(dòng)FP受體而起作用。OMDI可以通過(guò)增加小梁網(wǎng)和葡萄膜-鞏膜途徑的房水流出來(lái)降低眼壓。重要的是，因OMDI具有非前列腺素結(jié)構(gòu)，因此不會(huì)產(chǎn)生與傳統(tǒng)前列腺素衍生物相關(guān)的眼部不良反應(yīng)。

雖然降眼壓治療是目前唯一被證實(shí)有效的青光眼治療手段，但是臨床上發(fā)現(xiàn)一些患者即便眼壓得到了良好的控制，視神經(jīng)病變依然不斷進(jìn)展。因此除了降眼壓藥物，青光眼視神經(jīng)保護(hù)也一直是臨床工作者不斷探索的方向。近期在視神經(jīng)保護(hù)方面的研究除了常見(jiàn)的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抑制劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、鈣通道抑制劑、抗氧化劑等等，人們也把目光投向了青光眼視神經(jīng)保護(hù)基因治療、免疫調(diào)節(jié)代謝物和接種疫苗、干細(xì)胞療法等全新領(lǐng)域。相信對(duì)于這些制劑的深入研究，在不久的將來(lái)很可能實(shí)現(xiàn)青光眼治療的模式轉(zhuǎn)變。

除了新藥，新型的青光眼給藥劑型也是今后青光眼藥物治療的一個(gè)重要發(fā)展方向。在未來(lái)幾年中，有可能在以下方面有所突破。

原位凝膠：傳統(tǒng)滴眼劑眼表滯留時(shí)間短，導(dǎo)致藥物眼部吸收差。采用合適制劑手段延長(zhǎng)藥物眼表滯留時(shí)間，可以有效改善藥物的眼部吸收。原位凝膠系統(tǒng)具備黏附特性，滴入眼表后可由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z形態(tài)，有效滯留于眼表，改善藥物吸收，包括溫敏型、pH敏感型以及離子敏感型原位凝膠。如Merck和Alcon公司推出的長(zhǎng)效馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼劑Timoptol-LA(Long Acting)和Timolol GFS(Gel Forming Solution)，另有雙敏感或多敏感響應(yīng)型原位凝膠見(jiàn)于文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道。

納米粒：包括聚合物納米粒、脂質(zhì)納米粒等，可顯著改善藥物的眼表滯留以及對(duì)眼組織屏障穿透能力。對(duì)于聚合物納米粒，所采用聚合物材料可分為天然來(lái)源或人工合成材料兩類，代表性聚合物有殼聚糖、聚乳酸-羥基乙酸共聚物、明膠等，可通過(guò)特定修飾或引入乳化劑等方式改善聚合物納米粒對(duì)藥物的包封或?qū)崿F(xiàn)特定目的，但需重點(diǎn)考慮此類納米粒眼部應(yīng)用的安全性問(wèn)題；對(duì)于脂質(zhì)納米粒，所采用的天然來(lái)源脂質(zhì)通常眼部生物相容性更好，并可通過(guò)不同脂質(zhì)混合制備固態(tài)脂質(zhì)納米粒以實(shí)現(xiàn)增加眼部滯留或改善載藥性能等。

微針：為中空且針頭尺寸在微米級(jí)別的局部藥物遞送體系，由于創(chuàng)傷性較小，在眼部經(jīng)鞏膜給藥方面已有較多研究。微針內(nèi)容物可以是游離藥或載藥納米粒等，可貼于眼表實(shí)現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間藥物滯留以及緩控釋給藥。

3.4 青光眼低視力康復(fù)

醫(yī)學(xué)科技與現(xiàn)代電子技術(shù)、現(xiàn)代信息技術(shù)、材料科技等的深度融合，給了青光眼視覺(jué)康復(fù)領(lǐng)域巨大的發(fā)展空間。研制出性能更佳、品種更全且成本更低適合中國(guó)國(guó)情的助視器具有重要意義；尤其對(duì)于晚期青光眼管狀視野患者，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的助視器無(wú)法有效改善其視野。嘗試研制新型的視野擴(kuò)大助視器，改善患者自理活動(dòng)能力，從而明顯提高其生活質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，擬建立更完善的低視力康復(fù)訓(xùn)練與視功能重建模式。根據(jù)患者的視功能狀態(tài)與需求，提供以下四種助視器：改善視力的助視器、改善對(duì)比敏感度助視器、擴(kuò)大視野助視器和非光學(xué)助視器。探索每種助視器的最佳適應(yīng)癥，在引進(jìn)國(guó)外助視器的基礎(chǔ)上探索性能更佳、成本更低、適合我國(guó)國(guó)情和不同收入人群的助視器。

時(shí)代變化的速度其實(shí)遠(yuǎn)比我們想象中的快很多，以筆者個(gè)人的力量去預(yù)測(cè)青光眼診療技術(shù)的發(fā)展一定是不及時(shí)也不準(zhǔn)確的。上述僅是筆者依照自身有限的學(xué)識(shí)范圍所做的一些淺見(jiàn)，難免掛一漏萬(wàn)，還請(qǐng)同道們批評(píng)指正。不過(guò)有一點(diǎn)是確定的，在不遠(yuǎn)的未來(lái)，更多、更新的技術(shù)將應(yīng)用在我國(guó)青光眼臨床診療中，這必將為廣大患者帶來(lái)福音。相信中國(guó)青光眼防治事業(yè)必將取得長(zhǎng)足進(jìn)步，所謂：長(zhǎng)風(fēng)破浪會(huì)有時(shí)，直掛云帆濟(jì)滄海！