申凱歌 ，袁紅霞 ，苗嘉萌 ，張志國(guó) ，王云甫

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；3.天津市板橋強(qiáng)制隔離戒毒所，天津 300450）

目前，毒品濫用和成癮已成世界性的社會(huì)問題，吸毒人員成持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)的戒毒工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。一般來說，每個(gè)戒毒者都要經(jīng)歷生理脫毒、康復(fù)、社會(huì)鞏固防止復(fù)吸階段[2]。生理性脫毒結(jié)束后，戒毒人員進(jìn)入康復(fù)階段，外源性阿片類物質(zhì)逐漸耗盡，同時(shí)內(nèi)源性阿片肽的合成及阿片受體數(shù)量難以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常水平，體內(nèi)神經(jīng)、體液免疫系統(tǒng)的功能處于紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)各種軀體、精神不適癥狀。研究表明[3]：戒毒人員出現(xiàn)焦慮抑郁傾向率達(dá)90%以上，這不僅是戒治期間的突出問題，也是導(dǎo)致復(fù)吸的主要原因之一。

戒毒人員在戒治期間抑郁情緒普遍存在，臨床表現(xiàn)為抑郁寡歡，興趣淡漠，反應(yīng)遲鈍，緊張害怕，自閉退縮等[4-5]，戒毒人員心理上的恢復(fù)成功與否與戒毒人員能否防止復(fù)吸、成功重返社會(huì)息息相關(guān)[6-8]。而以美沙酮為代表的管制性藥物，通過過渡和替代性作用，降低藥物依賴性，但久服亦可成癮，造成戒毒人員的決策能力下降，易沖動(dòng)等不利影響[9]，并且國(guó)內(nèi)當(dāng)前美沙酮的被接受程度較低，大眾對(duì)此也持有相對(duì)排斥的態(tài)度[10]。因此，如何采取更有效的干預(yù)措施來改善戒毒人員的抑郁情緒、減少?gòu)?fù)吸率是戒治工作亟待解決的難題，也需要深入研究。

中醫(yī)學(xué)理論提出“兩精相搏謂之神”“并精出入謂之魄”，認(rèn)為情志疾病是五臟生理外露的表現(xiàn)，因此調(diào)神定先安臟。五行音樂療法作為中醫(yī)特色療法，以其簡(jiǎn)單快捷、易于操作、無毒副作用的優(yōu)勢(shì)在情志疾病的治療當(dāng)中應(yīng)用廣泛，療效顯著[11-12]。本研究通過觀察五行音樂療法對(duì)康復(fù)期戒毒人員抑郁障礙的影響，擬探索一種新的戒治模式，提高戒治質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 一般資料 經(jīng)樣本量計(jì)算公式：N=[Zα/2+Zβ]σ/δ]2（Q1-1+Q2-1），α=0.05，β=0.10，σ=21.5，考慮到研究病例納入、研究周期、經(jīng)費(fèi)等實(shí)際問題，結(jié)合“優(yōu)效性臨床試驗(yàn)”要求，本研究最終共納入60例來自天津市板橋強(qiáng)制隔離戒毒所的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組患者為30例，所有患者均為成年男性。對(duì)照組平均年齡為38.32歲，日吸毒量為0.48 g，吸毒時(shí)間為3.49年，治療組平均年齡為38.53 歲，日吸毒量為 0.52 g，吸毒時(shí)間為 4.03 年。兩組年齡、吸毒量、吸毒時(shí)間等基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information between two groups（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information between two groups（±s）

組別 例數(shù)性別（男，例）年齡（歲） 吸毒量（g/d） 吸毒時(shí)間（年）對(duì)照組 30 30 38.32±6.74 0.48±0.054 3.49±1.52治療組 30 30 38.53±8.16 0.52±0.041 4.03±1.74

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》抑郁障礙及物質(zhì)相關(guān)障礙與成癮障礙標(biāo)準(zhǔn)[13]。2）符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）急性生理脫毒2周后，進(jìn)入到康復(fù)鞏固期患者。2）年齡≥18歲，成年男性。3）尿液?jiǎn)岱榷ㄐ詸z測(cè)陽(yáng)性，生理脫毒后轉(zhuǎn)陰者。4）自愿參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）過度激惹，患嚴(yán)重神經(jīng)、精神疾病，依從性較差者。2）心肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害或伴有其他嚴(yán)重軀體疾病者。3）過敏體質(zhì)者。

2 干預(yù)措施

2.1 隨機(jī)與分組 將60例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)期戒毒人員隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，每組30例，對(duì)照組給與常規(guī)戒治手段，治療組在此基礎(chǔ)上采用中醫(yī)五行音樂療法治療。

2.2 辨證依據(jù) 康復(fù)期戒毒人員抑郁狀態(tài)歸屬中醫(yī)“郁證”范疇，依據(jù)《抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》及《中醫(yī)診斷學(xué)》對(duì)治療組患者進(jìn)行辨證分型，心血不足兼肝郁氣結(jié)（癥見：情緒低落，心悸健忘，善太息，胸脅滿悶，舌淡紅苔薄膩，脈弦細(xì)），心血不足兼脾虛痰濕證（癥見：多思善慮，面色少華，頭暈神疲，納差，腹脹便溏，舌胖大邊齒痕，苔薄白，脈細(xì)滑），心血不足兼腎陽(yáng)虧虛證（癥見：精神恍惚，心煩不寐，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，舌淡，邊齒痕，脈沉細(xì)）并選擇相對(duì)應(yīng)的五行音樂曲目[14]。見表2。

表2 辨證施樂Tab.2 Five elements music therapy according to syndrome differentiation

2.3 操作方式 根據(jù)所聽曲目，安排受試者進(jìn)入對(duì)應(yīng)的房間，室內(nèi)要求安靜空曠，并在地板上鋪置軟墊，受試者自行選擇較為舒適的姿勢(shì)閉目聆聽，采用音響播放的方式，分別于每日上午9～11點(diǎn)、15～17點(diǎn)播放，音量調(diào)至約40～50 dB，每次30 min，每日2次，共計(jì)4周。

3 觀測(cè)指標(biāo)

3.1 自評(píng)量表

3.1.1 抑郁自評(píng)量表（SDS） 由W.K.Zung編制，包括20個(gè)項(xiàng)目，分為4個(gè)等級(jí)，粗總分正常上限為41分，分值越低表示情緒狀態(tài)越好，標(biāo)準(zhǔn)分為粗總分乘以1.25后所得的整數(shù)部分，根據(jù)中國(guó)常模結(jié)果，SDS的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

3.1.2 稽延性戒斷癥狀量表（PWS）[15]由時(shí)杰、王君等多名專家聯(lián)合編制，本量表主要評(píng)定癥狀（條目）發(fā)生的嚴(yán)重程度，包括軀體癥狀、情緒癥狀、渴求癥狀、睡眠障礙4類共19個(gè)條目，采用0～4分5級(jí)評(píng)分。0分：沒有（沒有該項(xiàng)癥狀）；1分：輕度（有輕微的該項(xiàng)癥狀）；2分：中度（能明顯地感覺到該項(xiàng)癥狀）；3分：重度（該癥狀很嚴(yán)重，但尚能忍受）；4分：極重（該癥狀很嚴(yán)重，無法忍受）。

3.2 神經(jīng)遞質(zhì) 血清5羥色胺（5-HT）及多巴胺（DA）測(cè)定。清晨抽取空腹患者靜脈血，采集后室溫靜置1 h，離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定患者血清當(dāng)中5-HT、DA的濃度，分別于治療前后取血檢測(cè)1次。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者SDS評(píng)分及PWS評(píng)分比較 治療前，兩組患者SDS、PWS量評(píng)分均比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組SDS評(píng)分較治療前顯著降低（P＜0.01），PWS 評(píng)分較治療前降低（P＜0.05）；對(duì)照組SDS、PWS 評(píng)分較治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

組間比較：治療組SDS、PWS評(píng)分均低于對(duì)照組，治療組 SDS 評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（P＜0.001），治療組PWS評(píng)分較對(duì)照組降低顯著（P＜0.05）。表明五音療法可有效改善康復(fù)期戒毒人員的抑郁狀態(tài)。見表3。

表3 兩組患者SDS、PWS量表評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of SDS and PWS scale scores of patients between two groups（±s） 分

表3 兩組患者SDS、PWS量表評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of SDS and PWS scale scores of patients between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) SDS PWS對(duì)照組 30 治療前 56.58±11.68 13.33±6.64治療后 54.85± 7.69 12.52±6.76治療組 30 治療前 58.37±11.66 16.23±8.06治療后 42.83± 9.61**## 7.63±4.09*#

4.2 兩組患者血清神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)情況比較 治療前，患者血清5-HT、DA含量組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清 5-HT、DA 含量較治療前均有升高，治療組5-HT較治療前顯著升高（P＜0.01），治療組 DA 較治療前升高（P＜0.05）；對(duì)照組血清5-HT、DA含量較治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。組間比較治療組血清 5-HT、DA 含量均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明五音療法可提高康復(fù)期戒毒人員血清5-HT、DA含量，改善其抑郁狀態(tài)。見表4。

表4 兩組患者血清5-HT、DA含量比較（±s）Tab.4 Comparison of serum 5-HT and DA levels of pationts between two groups（±s） pg/mL

表4 兩組患者血清5-HT、DA含量比較（±s）Tab.4 Comparison of serum 5-HT and DA levels of pationts between two groups（±s） pg/mL

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 5-HT DA對(duì)照組 30 治療前 13.94±5.11 45.76±4.53治療后 16.36±3.94 50.39±6.42治療組 30 治療前 14.22±4.82 47.66±7.13治療后 23.56±6.16**## 59.86±9.09*##

5 討論

五音療疾理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。五音根于五行，應(yīng)于五臟，系于五志，對(duì)情志疾病的治療和養(yǎng)生保健發(fā)揮積極作用。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“肝……在音為角”“心……在音為徵”“脾……在音為宮”“肺……在音為商”“腎……在音為羽”。角調(diào)屬木，沖和條達(dá)，生機(jī)勃勃，伸展舒暢，可使肝氣平和。徵調(diào)屬火，熱情歡快，節(jié)律均勻，通暢心脈，可使神志清明。宮調(diào)屬土，渾厚悠揚(yáng)，脾氣健則中焦升降有序。商調(diào)屬金，鏗鏘有力，清輕肅靜，可嬌臟清虛，不受纖芥，羽調(diào)屬水，潛藏不漏，溫煦柔和，行云流水，腎氣充足則生命活動(dòng)有序。中醫(yī)音樂療法以五行相生相克為原則，中醫(yī)臟腑理論及經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)。通過辨證論治來選擇相對(duì)應(yīng)的音調(diào)，使其靜心凝神，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，渲染抒發(fā)情緒，使之與情志產(chǎn)生共鳴，調(diào)和氣血、暢達(dá)心神，改善機(jī)體狀態(tài)[16]。培養(yǎng)戒毒人員積極樂觀的心態(tài)，幫助其從毒品的陰影中走出來，以健康向上的態(tài)度面對(duì)未來生活[17]。

郁證多因郁怒、憂思、恐懼等七情內(nèi)傷，致使氣機(jī)不暢，臟腑功能失調(diào)?！端貑枴づe痛論》記載：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！北狙芯恐委熃M30例戒毒人員以心血不足證為主，兼有肝郁氣結(jié)、脾虛痰濕、腎陽(yáng)虧虛。心主藏神在志為喜，是為五臟六腑之大主，情志所傷，首傷心神。由于毒品刺激，使得吸毒人員處于高度興奮的狀態(tài)，這與中醫(yī)理論中的“喜太過”吻合，喜樂過度，則使心神受傷，心氣渙散。正如《靈樞·本神》所說：“喜樂者，神憚散而不藏。”心藏神的功能與心主血脈密切相關(guān)，神志活動(dòng)離不開血?dú)獾某漯B(yǎng)?！毒癜a芻言》曰：“阿片提神劫病，非能養(yǎng)生卻病，久吸臟腑隱受銷爍而氣血日虧。”心血虧虛，礙之心藏神之職，因此導(dǎo)致戒毒人員精神活動(dòng)異常。故選用徵調(diào)通暢心脈，助養(yǎng)心血。依據(jù)五行生克原理，木生火，火為木之子，若心血不足，子病犯母，肝失所藏，失于條達(dá)，疏泄不及，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。故加用角調(diào)條達(dá)氣機(jī)，疏肝解郁?；鹕?，火為土之母，心血不足，心脈空虛，脾失血養(yǎng)，脾虛運(yùn)化失司，而致水濕痰飲。故加用宮調(diào)健脾益氣，使中焦升降有序，心位于上，上者主降，故心火下降，溫煦腎水，心血不足，心臟虧虛，不能下煦腎水，腎水克制“太過”，導(dǎo)致腎陽(yáng)虧虛。故加用羽調(diào)充養(yǎng)腎氣，溫煦腎陽(yáng)。

海洛因是一種阿片受體強(qiáng)激動(dòng)劑，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和阿片受體相結(jié)合，并替代自然獎(jiǎng)賞物（如母性行為、性行為、食物等），產(chǎn)生獎(jiǎng)賞效應(yīng)的“獎(jiǎng)賞系統(tǒng)”，從而產(chǎn)生欣快、愉悅等反應(yīng)，而此時(shí)普通刺激已經(jīng)難以引起戒治人員的興趣，一旦停用，則會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的藥物渴求，痛苦不安，從而造成吸毒者反復(fù)吸食等現(xiàn)象[18]。DA是獎(jiǎng)賞通路中一種關(guān)鍵性的小分子神經(jīng)遞質(zhì)，主要參與情緒、行為、記憶等多種生理功能的調(diào)節(jié)，5-HT存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，其作用機(jī)制與神經(jīng)中樞“獎(jiǎng)賞系統(tǒng)”DA的釋放密切相關(guān)，是產(chǎn)生欣快感和興奮感，促進(jìn)藥物成癮形成過程中一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)[19]。相關(guān)研究表明[20]，慢性應(yīng)激使大鼠下丘腦DA含量下降，其原因可能與抑郁狀態(tài)下中樞神經(jīng)的獎(jiǎng)賞系統(tǒng)受損相關(guān)，而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT、DA等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)突觸間隙的濃度水平可治療抑郁癥。機(jī)體的音樂活動(dòng)中樞存在于大腦皮質(zhì)右側(cè)顳葉[21]，特定的音樂通過聲波形式傳入大腦，在體液與神經(jīng)的調(diào)控之下，促使相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT、DA等發(fā)生改變，緩解戒毒人員軀體與精神癥狀。

6 小結(jié)

本研究表明中醫(yī)五行音樂療法可有效改善康復(fù)期戒毒人員的抑郁狀態(tài)，治療組治療后與治療前及對(duì)照組相比，自評(píng)量評(píng)分均有明顯下降，血清神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、DA含量均有上升，其作用機(jī)制可能是五行音樂在一定程度上促進(jìn)了機(jī)體內(nèi)源性阿片肽的分泌，替代毒品從而產(chǎn)生了類似的“獎(jiǎng)賞系統(tǒng)”，使患者產(chǎn)生愉快，舒適的反應(yīng)，從而改善患者抑郁低落的狀態(tài)。

五音改善抑郁狀態(tài)療效顯著，但是目前五音療法在強(qiáng)制隔離戒治人員當(dāng)中的普及率低，應(yīng)用較為狹窄，相關(guān)臨床試驗(yàn)以及機(jī)制的研究尚待完善和規(guī)范，未來有待大家共同努力，合理運(yùn)用五音療法為改善戒治人員情志障礙問題作出貢獻(xiàn)。