官敬濤 袁 瑞

中鐵三局集團(tuán)中心醫(yī)院，山西 太原 030001

自2017年6月-2019年10月，筆者采用傳統(tǒng)“L”切口在治療跟骨骨折46例患者中，除2例糖尿病患者適當(dāng)延遲拆線，其余病人傷口均一期愈合拆線，未出現(xiàn)皮膚軟組織壞死情況，術(shù)后取得良好的療效，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折約占全部骨折的2%，然而卻占跗骨骨折的60%。跟骨骨折(fracture of calcaneus)成年人較多，常由高處墜下或擠壓傷所致。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹部損傷，經(jīng)常因較明顯的頭、腹、胸部病變的癥狀所遮蓋，容易導(dǎo)致誤診或漏診[1]，故在該病診療過程中，應(yīng)仔細(xì)查體，辨別、排除其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致對(duì)該病的誤診或漏診。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組病例中共患者46人，男性43例，女性3例，雙跟骨骨折3例，糖尿病患者2例；年齡23-65歲，平均38歲。其中高處墜落傷40例，車禍6例，均為閉合性骨折，合并胸腰椎骨折10例，脛腓骨骨折6例，骨盆骨折2例，受傷至手術(shù)時(shí)間平均2-5天。術(shù)后全部病例隨訪1-3個(gè)月，除2例糖尿病患者延遲切口拆線，余病例手術(shù)切口均一期愈合拆線，未出現(xiàn)切口皮膚軟組織壞死及切口感染情況。

1.2手術(shù)方法 典型病例，患者劉XX,男性，28歲，麻醉后，左跟骨骨折，為高處墜落傷，排除其他損傷，患者俯臥側(cè)臥(單側(cè)跟骨骨折)于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。跟骨外側(cè)L形切口，切口的垂直部分位于腓骨后緣至跟腱前緣中線，水平部分位于足背外側(cè)皮膚有汗毛和無汗毛區(qū)域交界線上，前方止于第五跖骨基底部(該切口可以充分顯露跟骨外側(cè)面，并避免損傷腓腸神經(jīng))，用15號(hào)刀片切取全層皮瓣直至骨膜下，沿跟骨外側(cè)剝離軟組織皮瓣(注意此皮瓣勿分層、并將腓骨長短肌肌腱同皮瓣一起向前翻轉(zhuǎn))，切開跟腓韌帶、跟距韌帶，使用Mon-touch技術(shù)，沿皮瓣的對(duì)角線，在腓骨、距骨、骰骨打入克氏針并折彎固定皮瓣，切開關(guān)節(jié)囊，顯露距下關(guān)節(jié)面[2]，充分暴露骨折端，將Bohler角、Gissane角，內(nèi)外翻及跟骨長度恢復(fù)后先用2.5mm克氏針臨時(shí)固定，并將關(guān)節(jié)面復(fù)位抬起后根據(jù)骨折缺損情況用同種異體骨或人工骨植骨，植骨外面用原有骨皮質(zhì)覆蓋，盡量不要裸露植骨，并錘擊跟骨外側(cè)變寬的骨皮質(zhì)，使外側(cè)皮質(zhì)變平，C臂透視骨折復(fù)位情況，跟骨外側(cè)上解剖薄型鈦板，將螺釘盡量置于跟骨骨小梁致密區(qū)域(載距突、距跟關(guān)節(jié)軟骨下骨，跟骨前外側(cè)等部位)，徹底沖洗切口，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，放松止血帶，傷口內(nèi)徹底止血，放置引流管(自近端腓骨后方穿出)，接負(fù)壓引流，縫合關(guān)節(jié)囊后分兩層縫合傷口，皮下組織應(yīng)用可吸收線，自切口兩端向中間間斷縫合，使L皮瓣頂角皮下無張力，最后從兩端逐個(gè)打結(jié)，最后間斷縫合皮膚，無菌敷料適當(dāng)加壓包扎。

1.3術(shù)后處理 術(shù)前、術(shù)后常規(guī)24h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，若腫脹明顯可應(yīng)用20%甘露醇125ml靜滴Bid，并抬高患肢處理，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓7～14天，術(shù)后第2天開始進(jìn)行患肢不負(fù)重功能鍛煉，加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練，切口換藥1-2天/次，術(shù)后48小時(shí)或引流量小于5ml/天，拔除傷口引流管，一般于術(shù)后2周拆線(特殊情況除外：糖尿病患者需視傷口愈合情況，延期拆線)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間40-60min，平均50min；出血量平均約50ml。術(shù)后一般切口2周均可拆線，且傷口愈合良好，無皮緣壞死、傷口感染等情況;經(jīng)筆者隨訪3-6月，傷口均愈合良好，未出現(xiàn)傷口感染、皮緣壞死等情況。(具體看圖1-圖5)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

3 討 論

3.1手術(shù)過程中不使用電刀 用15號(hào)刀片全層沿骨膜銳性剝離皮瓣，手術(shù)爭(zhēng)取一個(gè)止血帶時(shí)間內(nèi)完成，60min左右。

3.2手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少牽拉切口周圍皮膚軟組織 避免鉗夾及使用拉鉤牽拉軟組織，掀起皮瓣后使用Mon-touch技術(shù)，沿皮瓣的對(duì)角線，在腓骨、距骨、骰骨打入克氏針并折彎固定皮瓣。

3.3骨折復(fù)位過程中使用撬撥復(fù)位將Bohler角、Gissane角 內(nèi)外翻及跟骨長度恢復(fù)后先用克氏針臨時(shí)固定，并將關(guān)節(jié)面復(fù)位后根據(jù)骨折缺損情況用同種異體骨或人工骨植骨(人工骨材料不宜過多，避免溶解吸收過程影響傷口愈合)，植骨外面用原有骨皮質(zhì)覆蓋，并錘擊跟骨外側(cè)變寬的骨皮質(zhì)，使外側(cè)皮質(zhì)變平，內(nèi)固定鋼板更加貼服，同時(shí)也減少了腓骨長短肌肌腱與跟骨及鋼板的摩擦，避免術(shù)后疼痛的發(fā)生率，增加切口內(nèi)容積，減少了皮瓣張力，避免傷口縫合后皮膚軟組織張力過高引起的傷口皮緣壞死，感染不愈合。

3.4術(shù)后觀察引流量 于術(shù)后48小時(shí)或引流量小于5ml/天，拔除傷口引流，并密切觀察傷口愈合情況，若有糖尿病或其它影響傷口愈合的疾病，可適當(dāng)延長拆線時(shí)間。

以往手術(shù)中未完全注意跟骨骨折后跟骨變寬、內(nèi)容積的增加的因素，手術(shù)中使用鋼板等內(nèi)置物后容積進(jìn)一步增加，造成放置鋼板螺釘后局部皮緣縫合時(shí)張力明顯變大，術(shù)后出現(xiàn)了局部切口皮緣的壞死，手術(shù)時(shí)機(jī)往往都選擇在腫脹消退，出現(xiàn)皮紋才考慮手術(shù)，一般要等待7-10天左右，我們通過錘擊外側(cè)皮質(zhì)使變寬的跟骨皮質(zhì)變窄，增加了切口內(nèi)容積率，放置鋼板后容積也沒有增加，可以使切口一期愈合，有效減輕皮膚縫合時(shí)的張力，大大降低術(shù)后皮膚軟組織壞死發(fā)生率，手術(shù)時(shí)機(jī)也可以明顯提前，提前至傷后2-5天，減少患者住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，將傳統(tǒng)“L”切口應(yīng)用于跟骨骨折手術(shù)治療中效果顯著，可有效預(yù)防術(shù)后切口壞死，縮短患者住院時(shí)間。