楊妮娜 李家龍 鄭曉瑛

諸城市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科,山東 諸城 262200

我國(guó)的出生缺陷發(fā)病率較高，隨著我國(guó)全面二孩政策的實(shí)施，大齡孕婦增加必然伴隨著出生缺陷的進(jìn)一步上升。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)每年有幾十萬(wàn)至一百萬(wàn)先天缺陷兒出生，小部分于出生后1周歲以內(nèi)死亡，大部分存活者患有各種疾病或殘疾，生活質(zhì)量受到不同程度的影響，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。孕期超聲檢查是我國(guó)出生缺陷干預(yù)二級(jí)預(yù)防措施中的重要手段，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速等優(yōu)點(diǎn)。

產(chǎn)前超聲檢查是篩查胎兒畸形的主要方法之一，在孕11-13+6周我們主要通過(guò)8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的常規(guī)超聲檢查切面進(jìn)行篩查。包括胎兒縱切面、頸項(xiàng)矢狀切面、顱腦橫切面(側(cè)腦室平面、丘腦平面)、胸部橫切面(四腔心平面)、腹部橫切面(臍帶腹壁入口平面)、膀胱橫切面(雙臍靜脈平面)、雙上肢切面、雙下肢切面(圖1-8)[1]。

圖1-8 11-13+6W胎兒產(chǎn)前超聲8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)篩查切面聲像圖：包括胎兒縱切面、頸部矢狀切面、顱腦橫切面、胸部橫切面、腹部橫切面、膀胱橫切面、上肢切面、下肢切面

通過(guò)上述切面，孕11-13+6周胎兒我們主要的測(cè)量數(shù)據(jù)是胎兒雙頂徑(BPD)、頂臀徑(CRL)、頸項(xiàng)透明層(NT)的厚度及宮內(nèi)羊水的量、心率等。

BPD及測(cè)量方法在胎兒頭部橫切的丘腦平面上，左右緣間最寬部位的距離，是頭部最大橫徑。測(cè)量時(shí)可以從強(qiáng)回聲的顱骨板的近側(cè)中點(diǎn)至對(duì)側(cè)中點(diǎn)，也可以從外側(cè)緣至內(nèi)側(cè)緣或從內(nèi)側(cè)緣至外側(cè)緣測(cè)量(圖9)[2]。

CRL及測(cè)量方法在正中矢狀切面上，胎兒軀體縱軸頭頂部至骶尾部間的距離(圖10)，均從皮膚外緣起測(cè)量。測(cè)量時(shí)清晰顯示胎兒全貌，胎體自然屈曲，胎兒下頜與前胸部間需見(jiàn)羊水，軀干部需顯示脊柱矢狀面全長(zhǎng)。CRL是孕11-13+6周評(píng)估孕齡最準(zhǔn)確的指標(biāo)，觀察范圍是45-84mm。

NT是指胎兒在11-13+6周頸背部皮下軟組織內(nèi)液體聚集的最大前后徑(圖11)。在應(yīng)用較高分辨力超聲探頭，將胎兒正中矢狀面放大至頭胸部占據(jù)屏幕的大部分進(jìn)行觀察；要分清胎兒頸背部的皮膚和其周邊的羊膜[3]。NT作為超聲篩查非整倍體胎兒的重要軟指標(biāo)之一，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。

羊水及測(cè)量方法即羊膜腔內(nèi)的液體，羊水中所含的成分很多。在妊娠的不同時(shí)期，羊水的來(lái)源不同，量也有較大差異。在11-13+6周羊水量通常小于200ml。我們?cè)谠?1-13+6周通常測(cè)量羊水池的最大深度來(lái)估測(cè)羊水量。探頭垂直于孕婦腹壁，除外臍帶和肢體，測(cè)量羊膜腔內(nèi)無(wú)回聲區(qū)最大前后徑線即羊水的最大深度(圖12)。

心率的測(cè)量見(jiàn)圖13。

圖9-13：CRL為胎兒頭臀長(zhǎng)；NT為胎兒頸后透明層圖；羊水含量；胎兒心率

近幾年，圍繞著11-13+6W胎兒的靜脈導(dǎo)管(DV)、鼻骨(NB)、腦干(BS)、顱內(nèi)透明層(IT)、小腦延髓池(CM)、額上頜角(FMF角)的研究取得了很大的進(jìn)展。

臍靜脈(UV)進(jìn)入肝臟后，向后上方走形，在匯入下腔靜脈(IVC)之前的一段變得很細(xì)即為DV(圖14)。DV的直徑約2mm左右，流速較高，是運(yùn)輸高含氧量血液的重要通道，起始處有括約肌[4]，是UV在肝內(nèi)的重要分支，有53%的臍靜脈血液通過(guò)DV進(jìn)入IVC，回流到右心房,再經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房，供應(yīng)全身主要臟器的發(fā)育。DV有特殊的三相波形，即兩“峰”一“谷”波形(圖14)。DV的流速越高，即表明它與右心房間存在的壓力差越大，非整倍體胎兒、心臟發(fā)育異常胎兒、肝臟功能異常胎兒或雙胎輸血綜合征胎兒等其DV和右房間的壓差明顯增大，從而使DV的血流受到影響、頻譜發(fā)生改變。DV的頻譜可以作為NT篩查的補(bǔ)充指標(biāo)。

NB在孕11-13+6周側(cè)量NT的切面上即可觀察到，胎兒面部可以顯示鼻部有2條強(qiáng)回聲線，前方的表示鼻骨表面的皮膚，后方的強(qiáng)回聲線即NB的長(zhǎng)軸，測(cè)量此長(zhǎng)軸所得數(shù)值即為鼻骨的全長(zhǎng)(圖15)。在11-13+6周時(shí)NB缺失或長(zhǎng)度<2.5mm被定為發(fā)育異常。

BS：在胎兒顱腦正中矢狀切面上，可見(jiàn)位于蝶骨后方的無(wú)回聲區(qū)，上接中腦，下連延髓，后面為腦干的后部，此無(wú)回聲區(qū)即為BS(圖16)[5]。

IT即第四腦室(4th ventricle)，孕11-13+6周時(shí)在測(cè)量NT的切面上，可見(jiàn)位于腦干后面和第四腦室脈絡(luò)叢前面的無(wú)回聲區(qū)，即IT(圖17)。在胎兒顱腦橫切面上也可探及。

CM：即為第四腦室脈絡(luò)層的頂部和枕骨兩條強(qiáng)回聲線間的區(qū)域，呈無(wú)回聲區(qū)，與IT相同在顱腦正中矢狀切面和橫切面上都可觀察到(圖18)。

FMF角：即為上頜前端到額骨表面的直線與硬腭表面直線的夾角(圖19)。研究認(rèn)為FMF角在開(kāi)放性脊柱裂胎兒中會(huì)減小，這應(yīng)該與胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)向下移位，導(dǎo)致額骨的發(fā)育不良有關(guān)。

圖14-18：圖14 DV；圖15NB；圖16IT；圖17BS；圖18CM； 圖19FMF角

通過(guò)上述的觀察切面及觀察內(nèi)容，我們可在孕11-13+6周檢出包括胎兒顱腦、心臟、胸腹腔、脊柱、肢體等大部分嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)異常。

但是，我們應(yīng)清醒地意識(shí)到，在孕11-13+6周進(jìn)行超聲檢查依然有很多的局限性。客觀方面是在這一時(shí)期胎兒的一些組織結(jié)構(gòu)顯示不如孕中期清晰；而有些畸形是在發(fā)育過(guò)程中逐漸顯現(xiàn)出來(lái)的。主觀方面，孕婦患有高血壓、糖尿病或腹壁脂肪過(guò)度肥厚等，都會(huì)影響胎兒畸形的檢出率。

妊娠11-13+6周是胎兒第一次全面檢查的黃金時(shí)期，能夠發(fā)現(xiàn)大部分嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)畸形，可為孕婦及其家屬對(duì)妊娠結(jié)局做出正確選擇提供更可靠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)，有利于保障家庭幸福，促進(jìn)社會(huì)和諧，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及妊娠中晚期引產(chǎn)對(duì)孕婦產(chǎn)生的生理及心理?yè)p傷，可大大減少缺陷兒出生的數(shù)量。