杜 麗 何 佳

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400016

隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升，重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床危重癥患者的搶救成功率大幅提升，可有效延長(zhǎng)患者的生存期，但是搶救后仍存在肢體功能障礙、精神功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。鑒于此，人們對(duì)重癥患者康復(fù)期護(hù)理干預(yù)的關(guān)注度進(jìn)一步提升。氣管切開(kāi)患者術(shù)后留置氣管套管后，患者留置胃管時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致賁門(mén)、食管下段括約肌無(wú)法關(guān)閉，處于松弛狀態(tài)，一旦患者體位改變、咳嗽，導(dǎo)致腹壓增加，使胃內(nèi)容物反流至胃管內(nèi)，并經(jīng)松弛括約肌反流至口咽部，呼吸過(guò)程中易將胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)，導(dǎo)致患者正常的吞咽功能受到不良影響[1]。為了有效避免氣管插管因吞咽功能障礙影響術(shù)后恢復(fù)，臨床多采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能，但是適用性較差。因此，我院在氣管切開(kāi)患者中應(yīng)用液體稠度定量與果綠染色聯(lián)合篩查患者的吞咽功能，并對(duì)患者康復(fù)期飲食進(jìn)行有效管理，獲得滿意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1資料 選擇我院于2018年6月～2020年6月收入50例腦卒中患者，搶救后患者意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，行氣管切開(kāi)后，出現(xiàn)進(jìn)食緩慢、咳嗽、吞咽費(fèi)力等吞咽功能障礙，留置胃管，所有患者均自愿參與研究，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。以隨機(jī)自愿原則劃分為兩組，一組為對(duì)照組，病例25例，男性14例，女性11例，年齡23～78歲，平均年齡(41.59±3.57)歲，腦梗死10例，腦出血15例；一組為觀察組，病例25例，男性12例，女性13例，年齡24～75歲，平均年齡(42.83±4.96)歲，腦梗死11例，腦出血14例；病例間無(wú)明顯差異，P>0.05。

1.2方法 兩組患者均根據(jù)醫(yī)囑開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)、化痰、改善腦循環(huán)等對(duì)癥支持治療，配合運(yùn)動(dòng)療法、物理治療等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，治療期間加強(qiáng)氣道管理。

對(duì)照組在康復(fù)期采用洼田飲水試驗(yàn)，評(píng)估患者的吞咽功能，評(píng)估為1～2級(jí)者，日常飲食方案為經(jīng)口飲食，食物以低鹽、低脂、清淡、易消化為主，以軟食或流質(zhì)飲食為主，若患者飲水時(shí)易出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)，則可經(jīng)鼻飼管進(jìn)食，或者通過(guò)(臨床上吸管最不容易控制)控制一口進(jìn)食量；評(píng)級(jí)為3級(jí)及以上者，需留置胃管鼻飼管，指導(dǎo)患者開(kāi)展吞咽訓(xùn)練。

觀察組患者的吞咽功能評(píng)估采用液體稠度定量聯(lián)合果綠染色，方法于入院2d，由言語(yǔ)治療師與護(hù)士對(duì)患者的基本資料、咽喉功能、口唇舌體功能進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)用250mL礦泉水、吞樂(lè)美(可以把吞樂(lè)美換成順凝寶嗎?我們單位是用的是順凝寶)增稠劑、適量果綠配置成不同形狀、濃度的試驗(yàn)性吞咽劑，分別配置為2.0%、1.5%、1.0%、2%(這幾個(gè)比例是什么意思，沒(méi)看懂)吞咽劑3ml、5ml、10ml，依次觀察患者各階段反應(yīng)，若均可順利完成，最后再進(jìn)行一次洼田飲水試驗(yàn)。試驗(yàn)期間患者應(yīng)取30°～90°半臥位或坐位，可根據(jù)患者的耐受性調(diào)整角度，其中90°坐位最理想。試驗(yàn)期間觀察患者的呼吸、血氧飽和度等生命體征，并對(duì)吞咽啟動(dòng)時(shí)間、嗆咳等表現(xiàn)進(jìn)行觀察，觀察是否存在食物反流、口腔與咽部殘留等情況。試驗(yàn)結(jié)束后刺激患者咳嗽，經(jīng)氣管切開(kāi)處吸痰，若吸出痰液顏色為綠色，則證實(shí)染色試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，提示存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

膳食管理方案：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的實(shí)際情況，共同制定進(jìn)食策略，根據(jù)膳食指南要求，結(jié)合患者的體質(zhì)量與身高計(jì)算每日的總熱量，多攝取高蛋白食物，按照低鹽、低脂、低糖飲食原則[2]，并保證患者每日飲水量達(dá)到1500mL。吞咽篩查結(jié)果顯示為3b級(jí)者，置入胃管的同時(shí)，可讓患者經(jīng)口少量進(jìn)食，以糊狀食物為佳，控制經(jīng)口進(jìn)食量占比達(dá)到50%。實(shí)行1周后，患者若三餐均可經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)嗆咳反應(yīng)，則可拔除胃管，1周以后過(guò)渡為細(xì)餐到軟餐。針對(duì)飲水后出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)者，置入胃管后，可讓患者經(jīng)口少量進(jìn)食調(diào)配增稠劑的水，當(dāng)患者可飲用含有增稠劑的調(diào)配水達(dá)到1500mL時(shí)，可將胃管拔出，經(jīng)口飲水?；颊哌M(jìn)食期間應(yīng)密切觀察監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)師給予有效處理。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者進(jìn)食后出現(xiàn)的嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難、發(fā)音異常等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；記錄兩組患者胃管留置時(shí)間、氣管切開(kāi)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將本研究資料根據(jù)計(jì)數(shù)、計(jì)量進(jìn)行劃分，應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，分別采用χ2值檢驗(yàn)與t值檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)比較值P<0.05時(shí)，提示差異含有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1進(jìn)食后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者進(jìn)食后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組間統(tǒng)計(jì)差異明顯(P<0.05)。

表1 進(jìn)食后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n，%)

2.2留置胃管與氣管切開(kāi)時(shí)間對(duì)比 觀察組患者所用時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組間統(tǒng)計(jì)差異明顯(P<0.05)。

表2 留置胃管與氣管切開(kāi)時(shí)間

3 討 論

腦卒中患者氣管切開(kāi)后需留置氣管套管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣管狹窄、氣管食管瘺等并發(fā)癥，加重吞咽功能障礙，影響患者預(yù)后恢復(fù)[3]。氣管切開(kāi)術(shù)的實(shí)施，可改善呼吸困難癥狀，但是也會(huì)使患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，增加誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，病情嚴(yán)重者也會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎，危及患者的生命安全。吞咽功能障礙是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，尚未特效治療方法，臨床多采用吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、對(duì)癥治療等方式治療，日常飲食中通過(guò)調(diào)整合適的吞咽姿勢(shì)，改變進(jìn)食體位，幫助患者改善患者的吞咽困難情況，同時(shí)開(kāi)展吞咽器官感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，安全吞咽姿勢(shì)練習(xí)，以加強(qiáng)患者對(duì)吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉的控制力。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4～5]，危重癥患者由于咽喉肌麻痹，喪失保護(hù)性咳嗽、吞咽反射遲鈍等反射性刺激，導(dǎo)致鼻咽分泌物在咽喉部處積聚，隨著呼吸極易吸入到肺部，不僅會(huì)引起吸入性肺炎，部分患者也會(huì)出現(xiàn)顯性誤吸，即出現(xiàn)嗆咳癥狀，但是多數(shù)患者為隱性誤吸，無(wú)法早期發(fā)現(xiàn)，極易加重病情。因此，臨床采用有效檢測(cè)試驗(yàn)，對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的嗆咳風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者早日康復(fù)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)[6]，正常人吞咽在600次/d左右，而吞咽障礙患者，待患者意識(shí)清醒、生理狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，此時(shí)患者可產(chǎn)生吞咽反射，且若出現(xiàn)少量誤吸、誤咽情況，此時(shí)可開(kāi)展經(jīng)口攝食訓(xùn)練。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，液態(tài)水對(duì)于吞咽障礙患者而言存在加大威脅，主要是由于水流速度較快，機(jī)體無(wú)法快速反應(yīng)下，導(dǎo)致氣道無(wú)法快速關(guān)閉，極易導(dǎo)致水進(jìn)入到氣道內(nèi)，出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)。固體食物攝入時(shí)，需要舌頭推動(dòng)將食物送入咽喉部，對(duì)進(jìn)食力量要求較高[7～8]。因此，臨床應(yīng)用液體稠度定量對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，主要是利用增稠液體，緩解液體流動(dòng)速度，使患者飲用后有足夠的時(shí)間反應(yīng)關(guān)閉氣道，試驗(yàn)時(shí)調(diào)整不同的稠度，觀察患者服用后的不同反應(yīng)，可判斷患者對(duì)食物不同性質(zhì)的耐受性，根據(jù)患者的吞咽功能，及時(shí)改變食物質(zhì)地、液體濃稠度，對(duì)患者日常飲食進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，可有效避免患者進(jìn)食后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[9]。試驗(yàn)時(shí)結(jié)合果綠染色可進(jìn)一步觀察到，患者進(jìn)食后是否發(fā)生食物反流、嗆咳情況，以便醫(yī)護(hù)人員可對(duì)患者的吞咽情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，進(jìn)行安全指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)食后出現(xiàn)的變化，逐漸增加患者進(jìn)食量與改變食物性質(zhì)，縮短患者帶管時(shí)間，進(jìn)一步促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)。

綜上所述，氣管切開(kāi)患者應(yīng)用液體稠度定量與果綠染色試驗(yàn)后，可對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)食，以保證患者攝入安全性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。