劉夢(mèng)洋 田 園 安 寧 張麗媛 魏 麗 劉美娜

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室，150081 黑龍江 哈爾濱

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)乳腺癌患者病案信息制定調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的基本情況、病情、治療情況等。制定指導(dǎo)數(shù)據(jù)收集的操作手冊(cè)，對(duì)收集數(shù)據(jù)的具體內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確定義，由專業(yè)人員收集研究對(duì)象的相關(guān)信息，以確保數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性和一致性。共收集9家三級(jí)甲等醫(yī)院2010年11月至2014年12月期間患者資料3 669份。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次入院并確診的病例；②女性患者；③單側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌復(fù)發(fā)入院；②變量信息不完整。篩選后獲得滿足條件患者3 224例。

1.2 影響因素

乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素包括患者的基本情況、病情、治療過程以及醫(yī)院類型。結(jié)合文獻(xiàn)資料[4]確定基本情況包括年齡、居住地、職業(yè)和住院時(shí)間；病情包括腫瘤多病灶、腫瘤組織學(xué)分級(jí)、臨床檢查腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)和術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查；治療情況包括腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃。醫(yī)院水平的影響因素為醫(yī)院類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

考慮到數(shù)據(jù)具有“醫(yī)院—患者”的層次結(jié)構(gòu)特征，同一家醫(yī)院的患者治療結(jié)局不獨(dú)立，存在一定的相關(guān)性，本研究建立兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)模型同時(shí)利用患者信息和醫(yī)院信息，以醫(yī)院作為水平2單位，患者作為水平1單位。首先建立只包含截距項(xiàng)的零模型，然后引入單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為解釋變量，模型基本結(jié)構(gòu)如下：

水平1模型：yij～logit(πij)=β0j+β1xij；

水平2模型：β0j=β0+β01w1j+u0j；

每當(dāng)看到其他夫婦牽著孩子散步玩耍時(shí)，方達(dá)生都羨慕得不得了，看到丈夫望著那些可愛的孩子出神時(shí)，陳清的心就揪緊了，她覺得是自己對(duì)不起丈夫，她甚至還想到了離婚，但都被深愛她的丈夫阻止了。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

本研究共納入9所醫(yī)院3 224例乳腺癌患者，全部為女性；患者年齡最大71歲，最小4歲，平均年齡(49.97±8.81)歲，50歲以上患者占46.40%(1 496/3 224)。沒有接受過腋窩淋巴結(jié)清掃的患者占比最高94.98%(3 062/3 224)，職業(yè)為個(gè)體/服務(wù)業(yè)的患者占比最少3.13%(101/3 224)。見表1。

2.2 乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

2.2.1 患者水平影響因素

患者水平的影響因素中，接受過術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查的患者乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率最高(66.59%)，接受過腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率最低(12.96%)。見表1。

表1 研究對(duì)象一般特征及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n=3 224)

2.2.2 醫(yī)院水平影響因素

醫(yī)院水平的影響因素為醫(yī)院類型，9家醫(yī)院乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.52%(726/3 224)。綜合類醫(yī)院的并發(fā)癥發(fā)生率為29.27%，其中編號(hào)為6的醫(yī)院發(fā)生率最高(77.99%)，編號(hào)為4的醫(yī)院發(fā)生率最低(10.55%)；?？祁愥t(yī)院的發(fā)生率為6.08%，其中編號(hào)為1的醫(yī)院發(fā)生率最高(8.27%)，編號(hào)為2的醫(yī)院發(fā)生率最低(3.23%)。見表1、表2。

表2 醫(yī)院水平術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 影響因素分析

2.3.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示年齡、居住地、職業(yè)、住院時(shí)間、術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腋窩淋巴結(jié)清掃以及醫(yī)院類型的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3.2 兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)模型分析

(1)乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)零模型

本研究以患者是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥為應(yīng)變量，醫(yī)院為水平2，患者為水平1，擬合兩水平logistic零模型。水平2隨機(jī)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ICC=0.410 3，說明數(shù)據(jù)存在一定程度的組間異質(zhì)性，醫(yī)院水平存在隨機(jī)效應(yīng)；且結(jié)局中41.03%的總變異因?yàn)獒t(yī)院的不同所引起，說明各醫(yī)院患者的術(shù)后并發(fā)癥確實(shí)存在差異，同一醫(yī)院患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性，見表3。水平2殘差的95%置信區(qū)間可見，編號(hào)為5、6的醫(yī)院術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，編號(hào)為2的醫(yī)院術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最小，其余醫(yī)院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

圖1 兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)零模型殘差示意圖

表3 乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)零模型

(2)兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)模型多因素分析

在零模型的基礎(chǔ)上，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為解釋變量，納入兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行多因素分析，乳腺癌治療后并發(fā)癥的影響因素賦值見表4。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、居住地、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查以及醫(yī)院類型是乳腺癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的影響因素?；颊吣挲g越小，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高(OR=0.983，95%CI：0.972～0.994)；居住在城市的患者相較于居住在農(nóng)村的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=0.671，95%CI：0.534～0.843)；相較于未轉(zhuǎn)移的患者，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.435，95%CI：1.168～1.762)；進(jìn)行過術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查的患者相較于未檢查的患者，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.973，95%CI：1.397～2.787)；相較于?？漆t(yī)院，綜合類醫(yī)院的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=0.130，95%CI：0.027～0.638)。見表5。

表4 乳腺癌治療后并發(fā)癥的影響因素賦值

表5 兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)模型多因素分析

3 討論

本研究乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察變異不僅來源于患者水平的個(gè)體間變異，還來源于醫(yī)院間的變異，低水平即患者水平的數(shù)據(jù)嵌套在高水平即醫(yī)院水平的數(shù)據(jù)中，這樣具有層次結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)被稱為多水平數(shù)據(jù)[5]。醫(yī)院水平的變量有其自身的背景特征且變量?jī)?nèi)包含的個(gè)體具有一定的相似性，如不同醫(yī)院的治療環(huán)境、醫(yī)生水平差別較大，同一家醫(yī)院的患者可能具有相似的生活環(huán)境或經(jīng)濟(jì)水平，這些都體現(xiàn)多水平數(shù)據(jù)非獨(dú)立性、組內(nèi)聚集性的特點(diǎn)。隨機(jī)效應(yīng)logistic模型在處理多水平數(shù)據(jù)時(shí)考慮到數(shù)據(jù)的組內(nèi)聚集性以及固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)，將總殘差分解到各個(gè)水平進(jìn)行相應(yīng)計(jì)算[6]。本研究利用兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)模型，獲得醫(yī)院水平和患者水平的乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，為醫(yī)院乳腺癌治療質(zhì)量的提高、改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

醫(yī)院效應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)院類型不同，腫瘤?？漆t(yī)院專門從事腫瘤診療，配有?？圃\治經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，擁有更多癌癥治療的衛(wèi)生資源，專業(yè)化程度更高。2000年以來，國(guó)內(nèi)腫瘤?？漆t(yī)院陸續(xù)試行單病種多學(xué)科綜合治療模式，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，要求腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放射治療科等來自不同專業(yè)學(xué)科的專家共同參與，制定符合患者病情的個(gè)性化治療計(jì)劃，為乳腺癌患者提供針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)，患者術(shù)后恢復(fù)期依從性較好，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[7]。本研究結(jié)果顯示，相較于?？漆t(yī)院，綜合類醫(yī)院的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，綜合類醫(yī)院需要加強(qiáng)科室間交流與合作，綜合各學(xué)科的專業(yè)意見，探索適合醫(yī)院自身特點(diǎn)的乳腺癌診療模式，加強(qiáng)乳腺癌患者的術(shù)后管理，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

患者水平中，年齡、居住地、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查是乳腺癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的影響因素?；颊叩哪挲g越小，手術(shù)帶來的乳房缺損等身體改變對(duì)患者造成的負(fù)性情緒，可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]；城市女性工作壓力大、缺乏運(yùn)動(dòng)、脂肪攝入過多及不良的生活習(xí)慣，導(dǎo)致女性激素水平分泌的平衡失調(diào)，免疫功能下降，影響傷口愈合，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]；腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最常見和早期轉(zhuǎn)移的部位，也是乳腺癌患者選擇治療方案及判斷預(yù)后的重要參數(shù)之一，患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，會(huì)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃輔以術(shù)后放化療治療，由于手術(shù)涉及范圍廣，患者恢復(fù)速度較慢且恢復(fù)過程中產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。

綜上，如何利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，減少乳腺癌患者產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的幾率，提高患者預(yù)后的生存質(zhì)量，是乳腺癌治療的重要內(nèi)容。本研究利用兩水平logistic隨機(jī)效應(yīng)模型分析乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，旨在為今后制定乳腺癌的外科治療及術(shù)后綜合治療方案提供線索，為醫(yī)院乳腺癌治療質(zhì)量的提高、改善患者預(yù)后提供依據(jù)。