趙文欣，程艷娜，劉繼軍，丁小勇

(1.河南中醫(yī)藥大學 護理學院，河南 鄭州450042； 2.聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450042；3.聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院 心胸外科)

冠狀動脈造影術(shù)是目前診斷冠心病的金標準[1]。臨床上，首選入路途徑為經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù)(transradial coronary intervention,TRI)，占76%，且近10年來比例逐年增長[2]。但若TRI術(shù)后止血不當，可造成穿刺點嚴重出血[3-4]。因此，穿刺部位的止血至關(guān)重要。目前，臨床上常用的止血裝置有螺旋式和氣囊式橈動脈止血器，其中螺旋式橈動脈止血器因止血效果良好被廣泛使用[5]，但在臨床使用中我們發(fā)現(xiàn)過久、過緊的加壓包扎，常引起患者穿刺側(cè)手部疼痛、腫脹、麻木、壓力性損傷，甚至患者因難以耐受上述癥狀而拒絕繼續(xù)使用螺旋式橈動脈止血器，從而影響止血及治療效果。為提高患者舒適度和依從性，本研究改良了螺旋式橈動脈止血器，現(xiàn)報告如下。

1 改良螺旋式止血器的設(shè)計

在原有螺旋式止血器內(nèi)側(cè)增加自制墊板，自制墊板采用可塑形高分子夾板(深圳市愛佳醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，夾板由高分子材料-鋁板夾層-高分子材料三層構(gòu)成，該材料具有良好的附體性、可塑性、通透性和防水性，且重量輕，可裁剪成所需形狀。常規(guī)將夾板裁剪為長11.0 cm，寬11.0～13.5 cm的自制墊板(圖1)。改良螺旋式橈動脈止血器見圖2。

圖1 可塑形高分子夾板

1.硅膠墊片;2.調(diào)節(jié)螺旋;3.無彈性復(fù)合布;4.高分子材料夾板

2 改良螺旋式止血器的使用效果

2.1 研究對象 便利抽樣選取2020年6-12月在某院心內(nèi)科接受TRI 的術(shù)后患者262例為研究對象，年齡27～93歲，平均(60.2±15.3)歲；男158例、女104例；合并高血壓163例、糖尿病109例。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)經(jīng)橈動脈介入治療；(3)語言表達清楚；(4)患者自愿參與該項研究。排除標準：(1)凝血功能異常的患者；(2)術(shù)前手臂存在水腫、皮膚感染；(3)腕圍過粗不能使用止血器者。按時間先后將研究對象分為對照組和觀察組，每組131例。兩組患者在年齡、性別、診斷(高血壓、冠心病、心絞痛、心肌梗死)、既往史(糖尿病)等一般資料上的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究過程中對照組1例患者因腕部及手掌疼痛難以耐受退出研究，其余研究對象均無中途退出。

2.2 研究方法 兩組均在導(dǎo)管室局部麻醉下行TRI，均采用泰爾茂RS*A60G16SQZ Fr6橈動脈鞘管。

2.2.1 對照組 使用螺旋式橈動脈止血器(杭州山友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號WORK沃克ZXD-3)壓迫止血。術(shù)后先將橈動脈鞘管退出穿刺口2～3 cm，確認加壓旋鈕中心對準穿刺點內(nèi)口，將止血器腕帶收緊固定在患者手腕上，并保持手腕垂直向下，旋緊加壓旋鈕，同時將鞘管拔出，進一步旋緊旋鈕至穿刺口無出血。根據(jù)患者舒適度和止血情況適當調(diào)節(jié)螺旋壓力，并記錄開始止血時間。告知患者肢體制動，避免負重、受壓、扭曲等。觀察患肢壓迫情況，每2 h減壓1次，6 h后撤除。囑患者術(shù)后飲水2000 ml；耐心講解壓迫的必要性，鼓勵患者壓迫6 h。

2.2.2 觀察組 使用改良螺旋式止血器壓迫止血。拔出鞘管前，將自制墊板放置于患者手背側(cè)腕部并塑形，使墊板與患者腕部貼合，再將止血器腕帶纏繞于墊板外，旋轉(zhuǎn)加壓旋鈕，同時將鞘管拔出，進一步旋緊旋鈕至穿刺口無出血，其余同對照組。

2.2.3 觀察指標

2.2.3.1 止血效果及壓力性損傷 止血效果采用自制量表評估患者出血和血腫情況。0分為無出血和血腫；1分為出血或血腫面積≤2 cm2；2分為出血或血腫面積>2 cm2，需重新調(diào)整止血器壓迫止血。壓力性損傷參考2019版《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[6]中的分級標準進行評估。

2.2.3.2 疼痛和麻木感受程度 以視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估兩組患者術(shù)后4個時段手掌及腕部的疼痛和麻木程度。0分為無痛或麻木；1～3分為輕度疼痛或麻木；4～6分為中度疼痛或麻木；7～10分為重度疼痛或麻木[7]。

2.2.3.3 腫脹程度 觀察患者術(shù)后4個時段手掌及腕部的腫脹情況。0分為無腫脹；1分為表皮稍腫脹，但皮紋尚存在；2分為皮紋消失，皮溫升高，但無水皰；3分為皮紋消失，皮溫升高，有明顯疼痛或水皰[8]。

2.2.3.4 術(shù)側(cè)指端脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)監(jiān)測 優(yōu)先選擇食指監(jiān)測，但必須確保所測指端無灰指甲且指腹無繭覆蓋，以確保測量準確；利用心電監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測兩組患者使用止血器前、后術(shù)側(cè)指端SpO2的變化。

2.3 結(jié)果

2.3.1 止血效果及壓力性損傷比較 兩組患者在出血、血腫、重新調(diào)整止血器壓迫止血及腕部壓力性損傷上的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組止血效果及壓力性損傷比較[n(%)]

2.3.2 兩組患者疼痛、麻木及腫脹程度的比較 兩組患者術(shù)后1、2、4 h的疼痛、麻木、腫脹程度評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；但術(shù)后6 h，上述各項評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛、麻木及腫脹程度評分的比較[M(P25,P75) ]

2.3.3 兩組患者使用止血器前、后SpO2的比較 兩組患者使用止血器前、后，SpO2的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者使用止血器前、后SpO2的比較

3 討論

3.1 改良螺旋式橈動脈止血器在TRI術(shù)后起到良好的止血效果 本研究顯示，兩組患者止血效果及壓力性損傷以及使用止血器前、后SpO2的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明改良螺旋式止血器既達到了止血效果，又未造成壓力性損傷的發(fā)生、未對指端的動脈血供產(chǎn)生影響，安全可信。

3.2 改良螺旋式橈動脈止血器改善TRI術(shù)后患者疼痛、麻木及腫脹程度 TRI術(shù)后穿刺處需加壓壓迫止血6 h[9],螺旋式止血器的腕帶及軟墊在加壓止血時限制了手部血液交換，并壓迫到尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)，導(dǎo)致手部出現(xiàn)疼痛、麻木和腫脹感。馮湘萍等[10]研究指出，在患者手腕背面墊加1～3片紗塊，能夠適當降低局部壓力，減少缺血和迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥發(fā)生。本研究在此基礎(chǔ)上進一步改良，采用可塑形高分子夾板自制墊板改良螺旋式止血器改善患者的疼痛、麻木及腫脹程度程。結(jié)果顯示，觀察組患者疼痛、麻木、腫脹感評分均明顯低于對照組，說明使用改良螺旋式止血器能夠有效減輕患者腕部、手掌及手指的不適感。這可能與改良螺旋式止血器的墊板增大了止血器腕帶的受力面積，減小了壓力，減輕了對手部靜脈網(wǎng)回流、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)的壓迫有關(guān)。改良螺旋式橈動脈止血器在原有止血器基礎(chǔ)上增加了1塊可塑形高分子墊板，該墊板成本價為3元，未明顯增加患者的醫(yī)療成本。但本研究的樣本量較小，今后需大樣本、多中心的進一步研究為臨床護理工作提供參考。