楊威，朱雪梅，沈曉穎，崔巖，杜欣，逄冬

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 臨床護(hù)理教研室，黑龍江 哈爾濱 150036； 2. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是世界范圍內(nèi)人們死亡和殘疾的主要原因[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，AIS患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是目前最有效的救治措施之一，然而當(dāng)前我國靜脈溶栓率非常低，其重要原因是院前延遲。而就醫(yī)決策延遲是影響院前延遲的決定性因素[3]。通過查閱文獻(xiàn)，本研究將就醫(yī)決策延遲時(shí)間界定在60 min，決策時(shí)間>60 min為就醫(yī)決策延遲，反之則為就醫(yī)決策及時(shí)[4]。疾病行為的自我調(diào)節(jié)理論[5]認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)人意識(shí)到健康受到威脅，并且威脅超過了正常的耐受范圍，個(gè)體就會(huì)采取行為進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，其中社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式發(fā)揮重要作用?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，希望水平的高低可以影響患者的應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持[6]，并且三者與就醫(yī)決策延遲有著密切聯(lián)系[7-8]，但作用路徑尚不清楚。因此，本研究從研究四者間的關(guān)系出發(fā)，構(gòu)建以希望水平為自變量，以應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)支持為中介變量，以就醫(yī)決策延遲時(shí)間為因變量的中介效應(yīng)模型，為改善AIS患者就醫(yī)決策時(shí)間提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年8月至2021年1月,便利抽樣選取在哈爾濱市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房診斷為AIS的初診患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2019》；(2)年齡>18歲；(3)發(fā)病為首次；(4)自愿參加，對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性卒中，短暫性腦缺血發(fā)作患者；(2)醫(yī)院內(nèi)或養(yǎng)老院發(fā)生卒中；(3)患者和親屬均不能正確回憶發(fā)病時(shí)間者；(4)發(fā)生過認(rèn)知障礙者；(5)無法回答問題者；(6)拒絕提供相關(guān)信息者。根據(jù)《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》[9],樣本量至少為條目數(shù)的5～10倍,考慮到20%的樣本丟失。本研究以條目數(shù)最多的簡易應(yīng)對(duì)方式問卷(條目數(shù)為20)進(jìn)行計(jì)算,得出調(diào)查樣本量為120～240份。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 為研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、居住方式、居住地、就醫(yī)決策時(shí)間等。

1.2.1.2 社會(huì)支持評(píng)定量表 該量表由肖水源[10]設(shè)計(jì)編制，包括客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用等3個(gè)維度，共10個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分12～66分，總分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平，得分越高，說明社會(huì)支持水平越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.92。

1.2.1.3 Herth希望量表 該量表包括現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度(temporality and future,T)、采取積極的行動(dòng)(positive readiness and expectancy,P)、與他人保持親密的關(guān)系(interconnectedness,I)等3個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分12～48分，得分越高提示患者希望水平越高。該量表在國內(nèi)重測信度為0.92，Cronbach’s α系數(shù)為0.87[11]。

1.2.1.4 簡易應(yīng)對(duì)方式問卷 該量表是由解亞寧[12]編制，由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)等2個(gè)維度組成,共20個(gè)條目。問卷采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分為0～60分，其中積極應(yīng)對(duì)得分為0～36分；消極應(yīng)對(duì)得分為0～24分。比較兩個(gè)維度條目的得分，得分越高表明該患者越傾向于采取該應(yīng)對(duì)方式。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90，兩個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.89和0.78。

1.2.2 調(diào)查方法 由統(tǒng)一培訓(xùn)過的調(diào)查員到各科室對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AIS患者現(xiàn)場發(fā)放問卷，問卷填寫完畢后當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷260份，回收有效問卷243份，有效回收率為93.5%。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)AIS患者一般資料 共納入243例首發(fā)AIS患者，一般資料詳見表1。

表1 首發(fā)AIS患者一般資料(N=243)

2.2 首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策時(shí)間情況 本組患者就醫(yī)決策時(shí)間為(125.09±6.78)min，其中就醫(yī)決策延遲者165例(67.9%)，就醫(yī)決策及時(shí)者78例(32.1%)。

2.3 首發(fā)AIS患者社會(huì)支持、希望水平及應(yīng)對(duì)方式 本研究以1 h為界，將AIS患者分為就醫(yī)決策及時(shí)組(≤1 h)和就醫(yī)決策延遲組(>1 h)，在此基礎(chǔ)上，比較兩組患者社會(huì)支持、希望水平及應(yīng)對(duì)方式是否存在差異。結(jié)果顯示，社會(huì)支持總分及各維度、希望水平總分及各維度、積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)在首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲時(shí)間上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

表2 首發(fā)AIS患者社會(huì)支持、希望水平及應(yīng)對(duì)方式(N=243，分，

2.4 就醫(yī)決策延遲時(shí)間與社會(huì)支持、希望水平、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 對(duì)就醫(yī)決策延遲時(shí)間與社會(huì)支持、希望水平、應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，社會(huì)支持及各維度和希望水平及各維度以及應(yīng)對(duì)方式中積極應(yīng)對(duì)與就醫(yī)決策延遲時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，消極應(yīng)對(duì)與就醫(yī)決策延遲時(shí)間呈正相關(guān)(P<0.01)，具體情況見表3。

表3 首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲時(shí)間與應(yīng)對(duì)方式、希望水平、社會(huì)支持的相關(guān)性分析(N=243，r)

2.5 社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式在首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲時(shí)間與希望水平間的中介作用 社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、希望水平與就醫(yī)決策延遲時(shí)間存在相關(guān)性(P<0.01)，符合中介效應(yīng)檢驗(yàn)的前提。根據(jù)既往研究結(jié)果與理論假設(shè)，構(gòu)建以希望水平為自變量、應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)支持為中介變量、就醫(yī)決策延遲時(shí)間為因變量的中介效應(yīng)模型。刪除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的模型，并對(duì)模型進(jìn)行修正。修正模型的擬合結(jié)果顯示，卡方自由度比為1.551<3，漸進(jìn)殘差均方平方根為0.048<0.05，適配度指數(shù)為0.974、調(diào)整后適配度指數(shù)為0.946、規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)為0.957、增值適配指數(shù)為0.984、比較適配指數(shù)為0.984，均>0.900，說明模型擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi)，表明該模型擬合效果良好。模型變量間相互效應(yīng)見表4。

表4 中介模型的作用效應(yīng)

首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲影響因素中介效應(yīng)模型見圖1。圖1中的路徑均達(dá)到顯著水平(P<0.05)，希望水平對(duì)就醫(yī)決策延遲時(shí)間的直接效應(yīng)為0.05，希望水平通過社會(huì)支持和積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)就醫(yī)決策延遲時(shí)間的中介間接效應(yīng)為0.89×0.55+0.67×0.02=0.5，總效應(yīng)為0.55，其中中介效應(yīng)占總效應(yīng)的91%。采用Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示95%置信區(qū)間為-0.651～-0.421，不包含0，說明中介效應(yīng)顯著。

圖1 首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲影響因素中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲現(xiàn)狀不容樂觀 本研究顯示，就醫(yī)決策時(shí)間為(125.09±6.78)min，與陳琳等[13]研究結(jié)果基本一致。說明首發(fā)AIS患者就醫(yī)延遲仍處于較高水平。分析原因可能是患者與家屬缺乏AIS癥狀識(shí)別及急救知識(shí)?；颊吲c家屬對(duì)AIS癥狀不了解,把AIS先兆癥狀(如頭疼、眩暈等)當(dāng)做普通感冒、高血壓、疲乏等進(jìn)行處理,從而導(dǎo)致延遲；對(duì)AIS認(rèn)識(shí)不足,發(fā)病后未能快速啟用急救醫(yī)療系統(tǒng)影響就醫(yī)延遲[14]。這提示，臨床護(hù)士應(yīng)聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生保健人員對(duì)腦卒中高危人群開展高質(zhì)量的就醫(yī)決策管理工作，提供科學(xué)的健康教育，普及相關(guān)知識(shí)。未來，可針對(duì)腦卒中高危人群建立就醫(yī)決策延遲預(yù)警模型，以準(zhǔn)確識(shí)別高危就醫(yī)決策延遲人群，提供個(gè)性化指導(dǎo)，使其能夠早期、精確識(shí)別AIS，盡早決策就醫(yī)。

3.2 社會(huì)支持、希望水平及應(yīng)對(duì)方式與就醫(yī)決策延遲時(shí)間之間的關(guān)系 本研究顯示，社會(huì)支持、希望水平、應(yīng)對(duì)方式與就醫(yī)決策延遲時(shí)間有相關(guān)性，患者的希望水平和社會(huì)支持水平越高，應(yīng)對(duì)方式越積極，就醫(yī)決策時(shí)間越短。圖1顯示，希望水平對(duì)首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲時(shí)間的影響存在3條作用路徑，即希望水平→就醫(yī)決策延遲時(shí)間；希望水平→社會(huì)支持→就醫(yī)決策延遲時(shí)間；希望水平→積極應(yīng)對(duì)→就醫(yī)決策延遲時(shí)間。希望可以看做是一種內(nèi)在信念，是個(gè)體面對(duì)困境時(shí)的一種潛在動(dòng)力，當(dāng)面臨突發(fā)疾病時(shí)，具有高希望水平的個(gè)體能保持樂觀的心態(tài)，尋求積極的健康行為[15]。社會(huì)支持是讓患者在應(yīng)激狀態(tài)下能夠利用身邊的各種資源緩解應(yīng)激事件的重要因素[16]。既往研究[17-18]認(rèn)為，個(gè)體的希望水平越高，越可以激發(fā)個(gè)體面對(duì)疾病、解決問題的勇氣,使處于應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體能夠利用身邊各種資源尋求健康行為。應(yīng)對(duì)方式是患者在面對(duì)困境時(shí)及時(shí)處理事件、保持心理平衡的一種手段，希望水平高的個(gè)體，在遭遇突發(fā)疾病時(shí)，能夠主動(dòng)、自覺地去實(shí)施良好的行為方式、方法來應(yīng)對(duì)疾病。因此，臨床護(hù)士應(yīng)聯(lián)合家庭、社區(qū)創(chuàng)造有利條件，提升腦卒中高危人群的希望水平、拓寬社會(huì)支持來源，鼓勵(lì)其學(xué)會(huì)尋求和接受來自他人的支持和幫助，通過多途徑給予支持、關(guān)懷和幫助；并對(duì)其應(yīng)對(duì)技巧予以引導(dǎo)，促使采取積極態(tài)度面對(duì)困境，最終縮短就醫(yī)決策時(shí)間。

3.3 本研究局限性 本研究存在一定的局限性：(1)本研究的研究工具條目較多，樣本量相對(duì)較小，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)研究結(jié)論加以驗(yàn)證；(2)本研究為橫斷面研究，未來可采用縱向的、追蹤的研究方式，對(duì)就醫(yī)決策延遲進(jìn)行更加深入的研究。