孫楊燕 謝學(xué)新 凌 靜 吳群英 周軍旭

江蘇省江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇江陰 214400

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）一般指曾有剖宮產(chǎn)史婦女再次受孕，受精卵胚胎著床或種植于原手術(shù)切口瘢痕處，是一種臨床常見(jiàn)的高危異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1-2]。CSP易引起子宮大出血、甚至子宮破裂等，嚴(yán)重危害婦女身心健康。為避免后期的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，Ⅰ型CSP患者常采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）聯(lián)合清宮術(shù)。而UAE具有一定的局限性，費(fèi)用較高，可能影響卵巢功能等[3-4]。本研究通過(guò)回顧性分析2018年1月至2019年11月在我院婦科就診的78例Ⅰ型CSP患者的臨床資料，探討垂體后葉素聯(lián)合B超導(dǎo)向下清宮術(shù)對(duì)于終止Ⅰ型CSP的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年11月在我院婦科就診的Ⅰ型CSP患者78例，按治療方法不同分為兩組，觀察組48例，年齡27～37歲，平均年齡（32.21±4.76）歲，孕齡6～8周，平均（6.97±0.96）周，孕次2～6次，平均（3.27±1.28）次，流產(chǎn)次數(shù)0～5次，平均（1.85±1.24）次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均（1.35±0.64）次，予宮頸注射垂體后葉素聯(lián)合B超導(dǎo)向下清宮術(shù)；對(duì)照組30例，年齡26～39歲，平均（32.10±6.42）歲，孕齡5～8周，平均（6.73±0.91）周，孕次2～5次，平均（2.83±1.34）次，流產(chǎn)次數(shù)0～4次，平均（1.50±1.17）次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均（1.20±0.41）次，予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超導(dǎo)向下清宮術(shù)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①前期超聲影像符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》中的分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者分類為Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，部分著床于子宮瘢痕處，且妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度＞3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①術(shù)后病理排除滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；②患者排除嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭、肝腎功能不全等疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有入選患者均收住院治療，告知潛在風(fēng)險(xiǎn)及可供選擇的治療方案，簽署知情同意書(shū)，術(shù)前予完善相關(guān)術(shù)前檢查，常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，備血，聯(lián)系介入科會(huì)診，隨時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，必要時(shí)行子宮切除術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組患者取膀胱截石位，在經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，配備垂體后葉素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：200227）備用，后于宮頸上唇注射稀釋的垂體后葉素（6U經(jīng)10 ml生理鹽水稀釋），在B超導(dǎo)向下采用400 mmHg負(fù)壓吸引清除妊娠組織，并送病理檢查，術(shù)后予抗生素及縮宮素預(yù)防感染促宮縮治療。

對(duì)照組先行雙側(cè)UAE，取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，用改良Seldinger法，將5F導(dǎo)管鞘置入股動(dòng)脈，將導(dǎo)管分別送至雙側(cè)動(dòng)脈，共用規(guī)格為560～710 um的明膠海綿顆粒栓塞劑200 mg及適量自制明膠海綿顆粒作栓塞至血流明顯緩慢，造影復(fù)查顯示：子宮腔內(nèi)濃重染色影消失，子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后24～72 h內(nèi)行B超導(dǎo)向下清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 兩組患者觀察記錄手術(shù)成功率、首次清宮術(shù)相關(guān)指標(biāo)（首次清宮術(shù)手術(shù)時(shí)間、首次清宮術(shù)術(shù)中出血量、首次清宮術(shù)后Hb下降情況）、術(shù)后情況指標(biāo)（術(shù)后血清β-HCG下降至正常時(shí)間、術(shù)后首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間）、住院相關(guān)指標(biāo)（首次清宮術(shù)后住院時(shí)間、平均總住院時(shí)間、平均總住院費(fèi)用）、并發(fā)癥（輸尿管壞死）等。

1.3.2 術(shù)后隨訪 采用門(mén)診隨訪，隨訪間隔為1周，隨訪項(xiàng)目為不良反應(yīng)（下腹部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、下肢麻木無(wú)力）、月經(jīng)情況（月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)量減少發(fā)生率）等，隨訪至月經(jīng)復(fù)潮即可終止，并告知所有入選患者均需至少嚴(yán)格避孕1年。統(tǒng)計(jì)后觀察組患者中位隨訪時(shí)間為38 d，對(duì)照組中位隨訪時(shí)間為35 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床結(jié)局比較

兩組患者的手術(shù)均獲得成功，兩組患者首次清宮術(shù)手術(shù)時(shí)間、首次清宮術(shù)術(shù)中出血量、首次清宮術(shù)后Hb下降情況、術(shù)后血清β-HCG下降至正常時(shí)間、術(shù)后首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者首次清宮術(shù)后住院時(shí)間、平均總住院時(shí)間、平均總住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)如下腹部疼痛、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后惡心嘔吐、下肢麻木無(wú)力、術(shù)后月經(jīng)量減少均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生雙側(cè)輸尿管壞死1例，后經(jīng)尿道雙側(cè)輸尿管DJ管置入術(shù)后痊愈。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種少見(jiàn)的異位妊娠，近年來(lái)，受剖宮產(chǎn)率的居高不下、二孩政策的全面放開(kāi)等因素的影響，CSP的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)[7-8]，CSP危險(xiǎn)性極高，即使妊娠早期也有子宮大出血、子宮破裂甚至子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》，國(guó)內(nèi)專家將CSP分為3型，其中，Ⅰ型CSP指妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，部分著床于子宮瘢痕處，且與膀胱間子宮肌層的厚度＞3 mm的瘢痕妊娠[5]。目前，對(duì)于Ⅰ型CSP，常用的治療方案為UAE聯(lián)合清宮術(shù)，但是，有報(bào)道UAE常引起下肢或外陰部疼痛，可能影響卵巢功能、影響子宮內(nèi)膜血供導(dǎo)致宮腔粘連等不良反應(yīng)[9-10]。所以，對(duì)于生命體征平穩(wěn)，大出血風(fēng)險(xiǎn)較小的Ⅰ型CSP，在臨床上如何采取安全、有效、損傷小的治療措施已備受婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。

垂體后葉素是臨床常用的止血藥物之一，是從哺乳動(dòng)物腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)[11]。垂體后葉素具有血管加壓和縮宮兩方面作用。血管加壓作用能收縮毛細(xì)血管及小動(dòng)脈的功能，縮宮作用則對(duì)子宮平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用。因此，垂體后葉素在婦科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[12-14]，在CSP行清宮術(shù)過(guò)程中，予宮頸注射垂體后葉素可加強(qiáng)子宮血管及平滑肌的收縮，從而有效減少清宮手術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究顯示，兩組手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間均較短，而清宮術(shù)術(shù)中出血量、清宮術(shù)后Hb下降均較少。且垂體后葉素宮頸注射不需要額外的設(shè)備，價(jià)格低廉，容易獲取。本研究中觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間均較對(duì)照組短，住院費(fèi)用較對(duì)照組明顯降低。此外，患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后常出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐及雙下肢麻木等不良反應(yīng)，而本研究中，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)如下腹部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、下肢麻木無(wú)力、月經(jīng)量減少均明顯低于對(duì)照組。其中對(duì)照組還發(fā)生一例雙側(cè)輸尿管壞死，給患者帶來(lái)極大痛苦。但是，垂體后葉素在臨床中也有其不良反應(yīng)，其收縮血管平滑肌作用可使患者血壓升高、尿量減少、心絞痛發(fā)作等[16-17]，所以，在術(shù)中使用垂體后葉素需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，本研究中觀察組部分患者出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高，未出現(xiàn)尿量減少及心絞痛等不良反應(yīng)，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，在治療Ⅰ型CSP時(shí)，在宮頸注射垂體后葉素聯(lián)合B超導(dǎo)向下清宮術(shù)，與UAE聯(lián)合B超導(dǎo)向下清宮術(shù)相比，患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯減少，并且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者明顯受益，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。